Опыт применения функциональной костыльной гипсовой повязки И.П. Очкура в лечении повреждений ключицы

Переломы ключицы в структуре переломов всех костей составляют от 10,6 до 16 %. В то же время медицинской промышленностью не выпускаются аппараты и приспособления для закрытой репозиции, фиксации и консервативного лечения повреждений ключицы. Это заставляет травматологов искать и изобретать различные повязки и шины для иммобилизации при переломах ключицы. При этом число неудовлетворительных функциональных результатов составляет от 6 до 8 %, а неудовлетворенность пациентов косметическими результатами лечения составляет еще больший процент. Осложнения при оперативном лечении достигают 19,5 %. 

По мнению большинства травматологов, удержать отломки ключицы и стабильно фиксировать их во вправленном положении до полной консолидации труднее, чем репонировать. Это может быть достигнуто созданием распорки между крылом подвздошной кости и подмышечной впадиной на стороне повреждения. С 1990 года для лечения пострадавших с неосложненными закрытыми односторонними переломами ключицы нами применяется костыльная гипсовая повязка И. П. Очкура, которая в нашей модификации накладывается следующим образом. Из верхнего отдела старых костылей изготавливаются шины различной длины (30—45 см), которые ограничиваются с обеих сторон подмышечными упорами, обмотанными ватой и бинтами. Производится анестезия зоны перелома ключицы введением 20-25 мл 1—2 % раствора новокаина в зону перелома. 

Если с момента травмы прошло более трех суток, анестезии не требуется. Измеряется расстояние от крыла подвздошной кости до подмышечной впадины, подбирается костыльная шина с учетом необходимой коррекции. Больной (стоя) с помощью хирурга медленно отводит руку с поврежденной стороны и сгибает ее в локтевом суставе до тех пор, пока не коснется ладонной поверхностью кисти своего затылка. Затем в этом положении плечи разводятся кзади до сближения лопаток. Достигается смещение периферического отломка вверх и кзади. 

Шина устанавливается между крылом подвздошной кости и подмышечной впадиной с больной стороны и фиксируется к туловищу больного на уровне 10 см ниже подмышечной впадины на здоровой стороне двумя гипсовыми бинтами. Рука медленно опускается, свешиваясь через упор шины, которую помощник удерживает в нужном положении. Под действием силы тяжести самой конечности устраняется смещение перелома ключицы по длине. Пальпаторно производится контроль репозиции в зоне перелома и при необходимости — ее коррекция. 

Затем нижняя часть костыльной шины фиксируется к здоровому надплечью тремя гипсовыми бинтами. Бинтование производится с натяжением от нижнего упора шины к надплечью, с него по спине вниз, прикрывая угол лопатки, потом снова на переднюю поверхность грудной клетки к здоровому надплечью. В заключение повязка одним гипсовым бинтом вновь фиксируется к туловищу. Верхний упор отклоняет надплечье кзади, приподнимает вверх и препятствует его смещению кпереди и вниз в процессе лечения. Фиксирующие туры гипсового бинта создают устойчивый каркас, который обеспечивает стабильность. Производится рентгенография ключицы в двух проекциях: прямой и сакрокраниальной. Если после наложения повязки остается угловая деформация, то плечо за нижнюю треть прижимается к грудной клетке больного, а расходящиеся при этом отломки репонируются руками. Смещение по длине и под углом может быть устранено подкладыванием в подмышечную впадину ватно-марлевого валика.

При необходимости надплечье можно опустить, для чего второй тур бинтов (так называемая портупея) рассекается поперек, шина опускается книзу, а рассеченный участок восстанавливается гипсовой лонгетой и бинтами. В первые 2—3 дня у 5,2 % больных отмечались парестезии и незначительная отечность пальцев и кисти за счет сдавления сосудисто-нервного пучка подмышечной области, что ликвидировалось периодическим подниманием надплечья кверху и подкладыванием ватно-марлевых или поролоновых валиков. Назначались физиотерапевтические процедуры, ранние движения в суставах. Военнослужащие срочной службы находились в стационаре 7—10 дней, затем переводились в медицинскую роту или в медпункты частей до снятия гипсовой повязки. Остальные выписывались на 2—3-й день для амбулаторного лечения. 

Средний срок иммобилизации составил 29 дней. В период с 1990 по 2009 год под нашим наблюдением находилось 238 больных с изолированными закрытыми переломами ключицы в возрасте от 15 до 72 лет (из них 198 были военнослужащими). Мужчин было 87 %, женщин — 13 % . У 27 % пациентов смещение отломков было незначительным, у 5 % — под углом с сохранением контакта между отломками, у 65 % имело место типичное смещение отломков, у 3 % были двойные и оскольчатые переломы. Результаты лечения прослежены от 3 месяцев до 3 лет. Хорошие результаты достигнуты в 79,1 %, удовлетворительные — в 20,9 %, неудовлетворительных исходов не было. Все военнослужащие после снятия повязки и проведения курса реабилитационного лечения (15—30 дней) признаны годными к военной службе. 

Таким образом, костыльная гипсовая повязка является репонирующей конструкцией, устраняет смещение отломков ключицы в момент наложения, обеспечивает хорошую их фиксацию и восстановление функции конечности в процессе лечения. 

Конструкция проста, подбирается перед наложением с учетом индивидуальных особенностей, легка, удобна, не стесняет движения в ближайших суставах и позвоночнике. 

А. И. Залмовер, Г. Н. Вараницкий, Л. Ф. Савицкий, Д. С. Савицкий 

ГУ «432 Главный военный клинический медицинский центр ВС РБ», г. Минск, Республика Беларусь