20.01.2025
Роль магнитно-резонансной томографии при оценке повреждения голеностопного сустава
Среди исследуемых пациентов преобладали последствия переломов костей голеностопного сустава, хроническая нестабильность, связанная с повреждением связочного аппарата, и посттравматический деформирующий остеоартроз
Введение
Повреждения голеностопного сустава представляют собой серьезную проблему в области травматологии и ортопедии, занимая высокую долю в общей структуре переломов и повреждений опорно-двигательного аппарата.
Согласно статистике, они составляют до 20% всех переломов скелета [2,4].
Свежие травмы голеностопного сустава, такие как абдукционно-эверсионные и аддукционно-ин- версионные повреждения, могут привести к разнообразным повреждениям костных и связочных структур сустава. Эти повреждения включают в себя переломы наружной и малоберцовой кости на различном уровне, а также разрывы внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, и повреждения связок голеностопного сустава [1,6].
Переломы лодыжек составляют значительную часть этих повреждений, варьируя в пределах от 35 до 60% всех переломов голени. Касательно костных элементов голеностопного сустава, на них приходится от 81 до 92% всех повреждений, в то время как на повреждения связочного аппарата - от 9 до 11%, а вывихи и подвывихи стопы составляют около 2-4% случаев [5,8]. Изолированные повреждения медиальной связки встречаются гораздо реже, всего в 17% всех повреждений связочного аппарата.
Необходимо отметить, что функциональная и механическая нестабильность, а также болевой синдром после повреждений голеностопного сустава могут сохраняться на протяжении длительного времени. По данным исследований, у 75% пациентов они сохраняются в течение 6-12 месяцев после травмы, и у 25% - до 7 лет [8,9].
Стандартное рентгеновское исследование, как правило, оказывается недостаточным для полноценной диагностики повреждений голеностопного сустава, особенно в случаях хронической нестабильности. В этих ситуациях требуется более точное обследование, так как необходима оценка состояния связочного аппарата медиального и латерального нестабильности голеностопного сустава.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является весьма информативным методом диагностики, позволяющим более точно определить характер и степень повреждений различных структур голеностопного сустава. Согласно данным исследований, МРТ обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью при диагностике повреждений связок [3,7].
В данном исследовании мы рассматриваем важность применения МРТ для точной диагностики повреждений голеностопного сустава и связочного аппарата, а также обсуждаем показания и преимущества данного метода..
Материал и методы
Исследование проводилось в группе из 75 пациентов, страдающих застарелыми повреждениями голеностопного сустава, включая 44 мужчин и 31 женщину. Возраст пациентов варьировался от 18 до 60 лет. Пациенты были разделены на следующие диагностические группы:
Последствия переломов костей голеностопного сустава с сопутствующими застарелыми повреждениями связочного аппарата - 36 пациентов.
Хроническая нестабильность голеностопного сустава вследствие повреждения связочного аппарата голеностопного сустава - 45 пациентов.
Посттравматический деформирующий остеоартроз, сопровождающийся болевым синдромом - 5 пациентов.
Исследование проводилось с 2020 по 2022 гг. с использованием 1.5 T МР-томографа Magnetom Symphony фирмы Siemens в диагностическом центре MedExpert в г. Самарканде, Узбекистан. Для исследования использовалась поверхностная катушка Flex small.
Протокол исследования связок включал в себя следующие этапы:
Т1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости (TR 450, ТЕ 12, FOV 75, матрица 256л208, толщина среза - 3 мм).
Примечание: в данном разделе приведены основные характеристики исследования, описаны диагностические группы пациентов и использованное оборудование. (рис. 1).
Кроме того, использовали Т2-взвешенные 4270, ТЕ 82, FOV 100, matrix 512x256, толщина, изображения с подавлением сигнала жировой тка- среза - 3 мм) (рис. 2). ни в аксиальной и корональной плоскостях (TR
Параметры оценки состояния голеностопного сустава включали в себя следующие критерии:
Конгруэнтность и ширина дистального межберцового синдесмоза оценивались на Т1-взве- шенных МР-изображениях в аксиальной плоскости.
Высота гиалинового хряща анализировалась на Т1-взвешенных МР-изображениях в корональ- ной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани.
Примечание: данные методики и параметры были использованы для более подробной оценки состояния голеностопного сустава и обеспечения точности диагностики.
Результаты и обсуждение
Для оценки состояния связок методом МРТ использовалась классификация по Vogl и соавт. [2], которая включает следующие категории:
Повреждение: характеризуется усилением сигнала на Т2W-взвешенных изображениях (признак отека) без нарушения целостности связок.
Неполный разрыв: проявляется в виде волнистого и неровного контура связки, а также неполной визуализации связки.
Полный разрыв: характеризуется замещением связки жиром или жидкостью.
Однако этот перечень симптомов, характеризующих повреждение связок, может быть недостаточным, особенно при застарелых повреждениях.
Травмы связок латеральной группы подразделяются на три степени тяжести в зависимости от количества поврежденных связок, но подробная МРТ-семиотика в данном исследовании не приводится [1,8].
Наиболее распространенным повреждением у пациентов с застарелыми травмами голеностопного сустава был разрыв передней тибиофибуляр- ной связки (ПТФС) в сочетании с повреждением других связок. Это повреждение выявлено у 35 из 75 пациентов. У 18 из них наблюдался частичный разрыв ПТФС и задней тибиофибулярной связки (ЗТФС). Частичное повреждение ПТФС было у 10 больных, а частичный разрыв ЗТФС обнаружен у пятерых пациентов (табл. 1).
В работе Н.К. Витько с соавт. (2016), указано, что повреждение ПТФС отмечается в 5-10 % случаев от всех повреждений связок голеностопного сустава [3]. В нашем исследовании повреждение ПТФС в сочетании с разрывом lig. talofibu-lare anterior или других связок встретилось в 49%. При этом перелом малоберцовой кости отмечен у 5 больных из 35 с повреждением ПТФС. В остром периоде полный разрыв связок визуализировался в виде перерыва волокон, их волнообразности, уменьшения толщины связки, нечеткости контуров, неоднородной структуры. Отмечается также локальный перифокальный отек мягких тканей и кровоизлияния. По данным Н.К. Витько (2016), в 60 % случаев разрывы связок сопровождаются наличием локального отека костного мозга в месте прикрепления связки [2]. Поскольку в нашем исследовании больные направлялись на МРТ в подостром и отдаленном периоде после травмы, при застарелых повреждениях голеностопного сустава диагностика повреждения связок базировалась на других признаках. У большинства больных имело место утолщение связок, подчеркнутость их контуров, фрагментирование, жировые включения (рис. 5).
Формирование рубца приводило к гипертрофии связки, значительному неравномерному ее утолщению, дислокации в дистальном направлении, если отрыв произошел на проксимальном уровне. Контуры связок были четкими, волнистыми. В ряде случаев интенсивность сигнала на протяжении связки была неравномерной. Как правило, имел место умеренно выраженный перифокальный отек. В отдаленном периоде идентифицировать разрыв связок у некоторых больных было достаточно сложно из-за рубцовых изменений в зоне повреждения, особенно когда кроме повреждения связок были переломы костей, образующих голеностопный сустав. При разрыве или отрыве других связок, например, дельтовидной (deltoideum) на Т1-взвешенном изображении полученная картина может быть охарактеризована как «симптом пиявки» (рис. 6).
В ряде случаев выявлено несовпадение размеров дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) с шириной тибиофибулярного пространства, измеренного по данным прямой рентгенографии (табл. 2).
Ширина дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) на Т1-взвешенных МР-изображениях в аксиальной плоскости (n=31).
Выводы
Семиотика повреждения связок определяется наличием рубцовых процессов в области отрыва или разрыва связки и включает в себя следующие характеристики: неравномерное утолщение связки, дислокацию при отрыве, фрагментирование связки, волнистые контуры и умеренный перифокальный отек.
При частичном повреждении связок связки имеют неоднородную структуру, неравномерное утолщение и признаки локального отека. При наличии переломов лодыжек, сопровождающихся повреждением связок, наблюдаются более выраженные признаки деформирующего артроза, которые сочетаются с характерными визуализа- ционными признаками повреждения связочного аппарата.
Эти результаты подчеркивают важность ранней диагностики и лечения повреждений связок голеностопного сустава, особенно при застарелых травмах, чтобы предотвратить развитие дегенеративных изменений и сохранить функциональность сустава.
ЛИТЕРАТУРА
Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в остеологии. М.: Медицина, 2006; 200.
Витько Н.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы. Мед. визуализация. 2016; 4: 74-81.
Каримов М.Ю., Маматкулов К.М. Лучевые методы диагностики поражений пателло-феморального сустава. Травматология жене ортопедия. Астана, 2009; 2: 321-323.
Маматкулов К.М., Кобылов А.У. и др. Современный взгляд на лечение патологии голеностопного сустава. Травматология, ортопедия и реабилитация. 2021; 2: 27-30.
Kuwada G.T. Surgical correlation of preoperative MRI findings of trauma to tendons and ligaments of the foot and ankle. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2008; 98 (5): 370-373.
Linklater J. Ligamentous, chondral, and osteochondral ankle injuries in athletes. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2004; 8 (1): 81-98.
Richards C.F. Ankle Injury, Soft TCssue. Acad. Emerg. Med. 2007; 14 (7): 641-645.
Tokuda O. et al. Kinematic MRI of the normal ankle ligaments using a specially designed passive positioning device. Foot Ankle Int. 2006; 27 (11): 935-942.
Vogl T.J. et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute injured distal tibiofibular syndesmosis. Invest. Radiol. 2004; 32: 401-409.
Авторы :
М.Э.Ирисметов, А.У.Кобилов, К.М.Маматкулов
1 Республиканский научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии
2 Самаркандский филиал республиканского научного практического медицинского центра травматологии и ортопедии,
3 Самаркандский государственный медицинский университет
Теги: голеностопный сустав
234567 Начало активности (дата): 20.01.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: голеностопный сустав, магнитно-резонансная томография, связки
12354567899
Похожие статьи
Артроскопия голеностопного сустава: современная малоинвазивная диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических заболеванийРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Опыт устранения деформаций костей дистального отдела голени
Виртуальный протокол в предоперционном планировании тотального эндопротезирования коленного сустава
Использование нового хирургического способа лечения у пациентов с массивными разрывами сухожилий вращательной манжеты плеча
