Боевые повреждения конечностей: роль способа и стабильности обездвиживания отломков в процессе сращения огнестрельных переломов

Опыт крупномасштабных войн свидетельствует о том, что традиционным способом обездвиживания костных отломков при огнестрельных переломах, известным со времен Н.И. Пирогова, будет оставаться гипсовая повязка. Вместе с тем, опыт локальных военных конфликтов свидетельствует об отчетливой тенденции к увеличению удельного веса чрескостного остеосинтеза в структуре методов лечения раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации. Так, если в период войны в Афганистане внешняя фиксация была применена только у 9,5% военнослужащих с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, то уже во время контртеррористической операции в Чечне чрескостный остеосинтез был использован у 64,5% раненых. 

При огнестрельных переломах, нанесенных современными ранящими снарядами, внешний остеосинтез аппаратами имеет отчетливые преимущества перед другими способами обездвиживания отломков костей за счет стабильной фиксации отломков на весь срок сращения перелома, малой травматичности, возможности управлять положением отломков и контролировать процесс заживления ран мягких тканей, выполнять ре-конструктивно-восстановительные вмешательства, а также за счет возможности ранней активизации раненых, дозированной нагрузки на область перелома. 

Наиболее ярко преимущества применения аппаратов внешней фиксации проявляются при лечении раненых с множественными переломами и сочетанными ранениями, сопутствующими ранениями магистральных артерий или ожогами конечностей. Реконструктивно-восстановительная хирургия последствий и осложнений огнестрельных ранений с применением аппаратов внешней фиксации позволяет устранять деформации костей, добиться сращения ложных суставов, восстановить длину конечности при дефектах костной ткани и функцию крупных суставов при контрактурах, при огнестрельном остеомиелите одновременно решать задачи ликвидации гнойного очага, восстановления длины и опорной функции конечности. 

Недостатки спицевых компрессионно-дистракционных аппаратов при применении их на бедре, плече, предплечье способствовали внедрению стержневой (в т.ч. раздельной стержневой на предплечье) и спицестержневой фиксации отломков при лечении раненых с огнестрельными переломами костей. Это позволило добиться свободных движений в суставах, в три раза снизить травматичность операции, уменьшить частоту инфекционных осложнений, улучшить качество жизни и результаты лечения.

Обобщение опыта лечения раненых в Афганистане и Чечне позволяет сформулировать положения, определяющие роль и место внешнего остеосинтеза аппаратами в системе этапного лечения раненых. Во-первых, проблема фиксации отломков только тогда становится приоритетной, когда решены задачи борьбы с шоком и кровопотерей, а также приняты все меры для ликвидации посттравматического отека, восстановления регионарного кровотока и микроциркуляции, предупреждения развития общих и местных осложнений. Во-вторых, значительная частота инфекционных осложнений, нестабильности отломков, связанных с отсутствием опыта у хирургов этапа квалифицированной медицинской помощи по применению аппаратов внешней фиксации, настоятельно диктует их применение только на этапах специализированной медицинской помощи. Исключением может быть только фиксация переломов прикорневых сегментов и костей таза аппаратами лечебно-транспортной иммобилизации при тяжелых сочетанных ранениях. В-третьих, технологии внешнего остеосинтеза на этапах специализированной медицинской помощи должны усложняться по мере повышения уровня специализированной помощи. 

Увеличение частоты применения внешнего остеосинтеза в Чечне до 64,5% было достигнуто благодаря кардинальным изменениям в организации оказания специализированной медицинской помощи, усовершенствованию технологии внешнего остеосинтеза, а также повышению уровня квалификации военных травматологов по вопросам внешнего остеосинтеза. 

Опыт лечения раненных в конечности также показал, что первичный внутренний функционально-стабильный остеосинтез должен применяться по строгим показаниям не более чем у 5-10% раненых. Чаще находит применение встреченный внутренний остеосинтез после восстановления параметров гомеостаза и неосложненного заживления ран под прикрытием внутриартериальных инфузий лекарственных комплексов или применяемый в качестве замены внешней фиксации аппаратами после восстановления оси конечности и формирования мягкой костной мозоли. Наблюдения показали, что последовательный остеосинтез позволяет оптимально совмещать периоды консолидации отломков и реабилитации пострадавшего, обеспечивает раннее восстановление функции, сокращает сроки и улучшает результаты лечения раненых. 

Шаповалов В.М., Грицанов А.И. 

Клиника военной травматологии и ортопедии ВМедА, г. Санкт-Петербург