23.12.2024
Особенности течения микоплазменной пневмонии у детей и подростков
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) остаются распространенной причиной заболеваемости и смертности, особенно в детской возрастной группе, ежегодно становясь причиной около 1,9 миллиона детских смертей
Введение
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) остаются распространенной причиной заболеваемости и смертности, особенно в детской возрастной группе, ежегодно становясь причиной около 1,9 миллиона детских смертей.
Доля микоплазменной пневмонии (МП) в этой печальной статистике за последние годы значительно увеличилась и составляет 10-40% от всех выявленных случаев детской внебольничной пневмонии (ВП) в мире [1], в ряде источников уровень инфицированности детей старше 5 лет описывается как 50% от всех выявленных случаев [2, 3]. Таким образом, уровень распространения МП в детской популяции достаточно высок.
Имеются данные, свидетельствующие, что ВП микоплазменной этиологии обычно характеризуется легким течением и не требует госпитализации. Напротив, в раннем детском возрасте отмечается большая тяжесть заболевания с развитием выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности, появлением внелегочных симптомов [4].
В ряде исследований отмечен эпидемический характер распространения микоплазмозов, в том числе ВП, вызванной Mycoplasmoides (M.) pneumoniae, ранее относимой к роду Mycoplasma [2, 4, 5]. Имеются указания на межвспышковые интервалы от 3 до 7 лет, пик заболеваемости в осенне-зимний период. Заболеваемость пневмонией микоплазменной этиологии обычно составляет 4-8% от общего числа ВП, во время эпидемических подъемов может увеличиваться до 20-40% [1, 5].
В октябре и ноябре 2023 г. больницы в крупных городах на севере Китая сообщили о всплеске числа случаев детской пневмонии, что привело к переполнению детских отделений неотложной помощи [6, 7]. Аналогичные вспышки наблюдались в США и Европе в конце 2022 г. [8]. Этот рост мог быть связан со снятием ограничений, вызванных пандемией новой коронавирусной инфекции.
Цель исследования: выявить особенности распространенности M. pneumoniae как этиологического фактора в когорте детей и подростков, перенесших инфекцию нижних дыхательных путей.
Материалы и методы исследования
Для ретроспективного анализа выявляемости M. pneumoniae в когорте детей, перенесших ИНДП, использовали статистические данные по заболеваемости ВП c декабря 2023 г. по июль 2024 г., предоставленные государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Мордовия «Детская поликлиника № 4». Выявление заболевших МП проводилось с помощью инструментальных методов диагностики (компьютерной томографии (КТ) и рентгенографии органов грудной клетки) и лабораторных исследований - общеклинического и биохимического анализов крови с оценкой С-реактивного белка (СРБ), полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Из 45 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет с острой ИНДП 26 были мальчики, 19 - девочки. У 10 (22,2%) детей и подростков диагностировалась МП.
Анализ заболеваемости МП проводили с помощью аналитического и статистического методов (результаты обрабатывали в программе Microsoft Excel). Интересующими аспектами служили показатели сезонности заболеваемости, возрастные и гендерные особенности развития пневмоний, изменения лабораторных параметров, вызванные инфекционными агентами. Результаты представили в виде медианы (Ме), 5-го и 95-го перцентиля (%о). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости (р) <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациенты предъявляли сходные жалобы на повышение температуры до 37,8°С, кашель, в большинстве случаев продуктивный, продолжительностью до девяти дней и более. Указания на внелегочные проявления отсутствовали.
Наибольшее количество пневмоний регистрировалось в декабре 2023 г. - феврале 2024 г. При этом максимальное число случаев МП отмечено в декабре 2023 г. - 3 случая (30%).
Расчет соотношения количества пневмоний микоплазменной и иной этиологии у детей и подростков (рис. 1) выявил значимый вклад микоплазм в поражение дыхательных путей.
Интересен факт регистрации 2 случаев (40%) МП в июле 2024 г. на фоне высокой температуры и пониженной влажности атмосферного воздуха, что может свидетельствовать о хороших адаптационных способностях микоплазм.
Процент положительных результатов ПЦР на M. pneumoniae преобладал у мальчиков и составил 26,9%, что в 1,7 раза (р<0,05) превышало результат среди девочек - 15,8% (рис. 2).
Отмеченная тенденция может быть обусловлена иммуно-гормональными ассоциациями, способствующими эвазии патогенов, в частности микоплазм, от иммунного ответа. В ранее опубликованном обзоре представлены стратегии уклонения микоплазм от иммунного ответа, которые включают: 1) молекулярную мимикрию и изменчивость антигенного профиля бактерий; 2) преодоление атак иммунных эффекторных молекул за счет индукции ферментов для нейтрализации активных форм кислорода, экспрессии нуклеаз для деградации нейтрофильных внеклеточных ловушек, расщепления иммуноглобулинов для избегания гуморального иммунного ответа; 3) внедрение в клетку хозяина для предотвращения иммунного повреждения, формирование биопленок для персистенции; 4) модуляцию иммунного реагирования для снижения интенсивности иммунного ответа [9].
Диагноз ВП у пациентов был подтвержден данными инструментальных исследований - применялись КТ и рентгенографическое исследование органов грудной клетки, по результатам которых были установлены варианты поражения ткани легких (рис. 3).
Из-за сложности обнаружения и идентификации инфекционного агента, в частности M. рneumoniae, в ряде случаев установление этиологического диагноза становится затруднительным. ПЦР представляется наиболее практичным методом для экспрессдиагностики M. pneumoniae в мазках из ротоглотки, особенно у детей младшего возраста. Чувствительность и специфичность ПЦР составляют примерно 70 и 80-100% соответственно [5].
Для определения роли M. pneumoniae в острых ИНДП в исследуемой когорте детей использовали ПЦР (рис. 4).
По результатам молекулярно-генетического исследования наибольшее количество ВП имело бактериальную этиологию - 23 случая (51,1%), в 12 случаях (26,7%) идентифицировать возбудителя не удалось. Среди бактерий чаще определялись Streptococcus (S.) viridans (15 случаев ВП), M. pneumoniae (10 случаев), Staphylococcus (St.) aureus (7 случаев), реже - Neisseria (N.) flava / N. mucosa - в 4 случаях; диморфные грибы Candida (C.) albicans были обнаружены в 6 случаях (13,3%). МП в 7 случаях (70%) протекала в виде моноинфекции, в 2 случаях (20%) регистрировалась диинфекция (M. pneumoniae + Klebsiella pneumoniae; M. pneumoniae + S. viridans), у 1 больного отмечалась квадриинфекция (M. pneumoniae + S. viridans + St. aureus + C. albicans).
Также интерес представляло сравнение параметров общеклинического и биохимического анализов крови у обследованных пациентов. При легкой степени тяжести ВП значимых лабораторных изменений не выявлялось, в отличие от пациентов со средней степенью тяжести и осложненным фиброателектазом течением заболевания, у которых наблюдались лейкоцитоз и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Различия гематологических параметров в зависимости от этиологии возбудителя ВП отражены в таблице.
Гематологические изменения у больных внебольничными пневмониями в зависимости от этиологии возбудителя, Ме [5; 95 %]
Полученные результаты демонстрируют наибольшее увеличение количества лейкоцитов за счет фракции нейтрофильных гранулоцитов, СОЭ, СРБ у больных ВП, вызванной иными бактериями (S. viridans, St. aureus, St. epidermidis, N. flava, Escherichia coli), что отражает адекватную реакцию клеточных и гуморальных механизмов врожденного иммунитета на бактериальную инфекцию. Напротив, у пациентов с ВП вирусной этиологии среди лабораторных параметров превалировало увеличение лимфоцитов при относительной нейтропении, что свидетельствовало об активации клеточного адаптивного иммунитета. В целом, наблюдаемые гематологические изменения указывают на отсутствие в исследуемой когорте детей и подростков признаков первичного иммунодефицитного состояния.
Анализ лабораторных данных пациентов, инфицированных М. pneumonia, выявил стремление большинства параметров к верхней границе дискриминационного уровня. При дополнительной контаминации иными бактериями развивалась тенденция к увеличению количества лейкоцитов (+20,9%, р<0,05), нейтрофилов (+10,7%, р>0,05), снижалась численность лимфоцитов (-22,8%, р<0,05), повышались СОЭ (+76,2%, р<0,001) и уровень СРБ (+61,8%, р<0,01). Данные изменения усугублялись при коинфицировании дрожжеподобными грибами рода Candida. По сравнению с моноинфекцией М. pneumonia у больных ВП, вызванной М. pneumoniae и иными бактериями, кандидами, повышались относительное количество нейтрофилов (+37,5%, р<0,05), СОЭ (+138,1%, р<0,001), СРБ (+929,4%, р<0,001), уменьшалась численность лимфоцитов (-73,9%, р<0,01) и тромбоцитов (-28,5%, р<0,05).
Определенные у пациентов вариации значений лабораторных параметров поднимают вопрос об одномоментности коинфицирования бактериями и кандидами. Наблюдаемый прогрессирующий дисбаланс гематологических изменений в ряду: моноинфекция М. pneumoniae - диинфекция - квадриинфекция - можно оценить как косвенное указание на вторичный характер инфекции грибами рода Candida.
Определение коэффициента корреляции Пирсона (r) позволило оценить силу сопряженности изменений лабораторных параметров крови со степенью контаминации микоплазмами. Так, у больных МП были установлены положительные средней силы корреляционные связи инфицирования М. pneumoniae с количеством лейкоцитов (r=0,6834, р<0,01), нейтрофилов (r=0,5522, р<0,01), СРБ (r=0,5737, р<0,01), сильная связь с СОЭ (r=0,7737, р<0,01), обратная сильная взаимосвязь с численностью лимфоцитов (r= -0,7448, р<0,01), умеренная - с содержанием тромбоцитов (r= -0,3719, р<0,01).
Персонализированный подход к выбору тактики этиотропной терапии ВП основывался на детекции возбудителя, что способствовало санации организма и полному выздоровлению.
Заключение
Проведенный ретроспективный анализ по выявляемости M. pneumoniae в когорте детей и подростков с острой ИНДП подтвердил развитие МП в 22,2% случаев. Основными жалобами являлись субфебрилитет и длительный продуктивный кашель. Большее количество пневмоний регистрировалось в зимние месяцы. Отмечены гендерно-возрастные особенности МП в виде превалирования мальчиков среди больных. При инструментальном обследовании чаще наблюдалось сегментарное (50%) и полисегментарное поражение легочной ткани (30%). При молекулярно-генетическом исследовании M. pneumoniae определялись в 70% случаев в виде моноинфекции, в 20% случаев регистрировалась диинфекция, у 1 больного - квадриинфекция. Изменения гематологических данных были сопряжены с этиологическим фактором.
Смешанное инфицирование может изменить исход заболевания, привести к осложнениям. Для обеспечения идентификации инфекционного агента желательно применение комбинации молекулярно-генетических и иммунологических методов. Установление природы возбудителя с назначением или коррекцией этиотропной терапии будет способствовать санации организма от патобионта и полному выздоровлению.
Список литературы
Wang Y.S., Zhou Y.L., Bai G.N., Li S.X., Xu D., Chen L.N., Chen X., Dong X.Y., Fu H.M., Fu Z., Hao C.L., Hong J.G., Liu E.M., Liu H.M., Lu X.X., Luo Z.X., Tang L.F., Tian M., Yin Y., Zhang X.B., Zhang J.H., Zhang H.L., Zhao D.Y., Zhao S.Y., Zhu G.H., Zou Y.X., Lu Q., Zhang Y.Y., Chen Z.M. Expert consensus on the diagnosis and treatment of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children // World J. Pediatr. 2024. Vol. 20 (9). P. 901-914.
Bajantri B., Venkatram S., Diaz-Fuentes G. Mycoplasma pneumoniae: A potentially severe infection // J. Clin. Med. Res. 2018. Vol. 10. P. 535-544.
Choo S., Lee Y.Y., Lee E. Clinical significance of respiratory virus coinfection in children with Mycoplasma pneumonia pneumonia // BMC Pulm. Med. 2022. Vol. 22. P. 212.
Рачина С.А., Бобылев А.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П., Яцышина С.Б., Шелякина О.Г. Особенности внебольничной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae: обзор литературы и результаты собственных исследований // КМАХ. 2013. Т. 15. № 1. С. 4-13.
Эйдельштейн И. А. Mycoplasma pneumoniae - современные данные о строении, молекулярной биологии и эпидемиологии возбудителя // КМАХ. 2023. Т. 25. № 4. С. 332-349.
Han Z, Zhang Y, Liao S, Zhou N. The clinical characteristics of Mycoplasma pneumonia pneumonia and its relationship between hypokalemia in west China // Transl Pediatr. 2021. Vol. 10 (2). P. 406-414. DOI: 10.21037/tp-20-471.
Looi M.K. China: Rising cases of respiratory disease and pneumonia spark WHO concern // BMJ. 2023. Vol. 383. P. 2770. DOI: 10.1136/bmj.p2770.
Nordholm A.C., S0borg B., Jokelainen P., Lauenborg M0ller K., Flink S0rensen L., Grove Krause T., Anker Uldum S., Emborg H.D. Mycoplasma pneumonia epidemic in Denmark, October to December, 2023 // Euro Surveill. 2024. Vol. 29 (2). P. 2300707.
Qin L., Chen Y., You X. Subversion of the Immune Response by Human Pathogenic Mycoplasmas // Front Microbiol. 2019. Vol. 10. P. 1934. DOI: 10.3389/fmicb.2019.01934.
Miyashita N., Akaike H., Teranishi H., Nakano T., Ouchi K., Okimoto N. Chest computed tomography for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection // Respirology. 2014. Vol. 19 (1). P. 144-145. DOI: 10.1111/resp.12218.
Теги: микоплазмоз
234567 Начало активности (дата): 23.12.2024
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: микоплазмоз, Mycoplasmoides pneumoniae, респираторная инфекция, дети
12354567899
Похожие статьи
Часто болеющие детиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Киста бартолиновой железы
Врач Черных рассказала, можно ли при помощи рентгена выявить пневмонию
Симптом хаотичного мощения
