Лечение диафизарных переломов бедра и голени

Вопрос выбора метода лечения переломов, способа фиксации всегда актуален и часто определяется знанием и убеждением хирурга в преимуществе того или иного метода лечения. 

На сегодняшний день ведущими методами являются внутрикостный, накостный остеосинтез и остеосинтез аппаратами наружной фиксации. При выборе способа мы оцениваем состояние пациента, характер перелома, прогностические сроки для его сращения и связанные с этим ограничения жизнедеятельности человека. 

В течение 2004-2005 гг. в травматологическом отделении ГКБ №31 г. Москвы находились 380 больных с переломами диафиза бедра и голени, у 357 из них произведены 383 операции остеосинтеза. У 15 пациентов были множественные, у 7 сочетанные повреждения. Возраст больных составил от 16 до 92 лет, 90% пострадавших были в возрасте от 20 до 65 лет. 

Величина смещения отломков при переломе, повреждение остеогенных тканей (костного мозга и надкостницы) и кровоснабжающих кость сосудов определяют сроки заживления перелома (Дубров Я.Г., 1974, Илизаров Г.А., 1988, и др.). Так, для заживления перелома со смещением на целый поперечник кости требуется времени значительно больше, чем на сращение такого же перелома с меньшим смешением на 1/4 диаметра. Исходя из этого мы считаем, что при переломах, со смещением отломков на 3/4 диаметра и более, где имеется значительное повреждение остеогенных тканей, показан внутренний стабильный остеосинтез. В таких случаях прогностически для сращения перелома необходимо осуществление длительной стабильной фиксации в течение 4 месяцев и более. Лечение в современных условиях не должно излишне обременяться врачебным контролем и ограничением жизнедеятельности. По нашему мнению, блокирующий внутрикостный и накостный остеосинтезы позволяют достичь идеальной репозиции, стабильной фиксации и условий для ранней активизации пациента и заживления перелома. 

Накостный остеосинтез проведен в 157 случаях 155 больным с переломами диафиза бедра и голени в случаях, когда переломы были со смещением на 3/4 диаметра и более. Произведены открытая репозиция, фиксация пластиной. В последующем разрешалась дозированная нагрузка через 4-6 недель после операции, полная нагрузка через 10-12 недель после операции. Во всех случаях достигнуты сращение и физическая и социальная реабилитация пациента. В 3-х случаях на голени и в 2-х на бедре произошло отторжение фиксатора и для создания условий сращения произведена повторная операция - удаление пластины, перфузионное дренирование, остеосинтез аппаратом Илизарова. Перфузионное дренирование проводили в течение трех недель, фиксация аппаратом осуществлялась в течение трех месяцев. Во всех случаях достигнуто сращение и выздоровление пациентов. 

У 119 больных для лечения перелома мы применили остеосинтез аппаратом наружной фиксации; остеосинтез голени - 117, бедра - 6, (у 1 - остеосинтез бедра и голени, у 2 - обеих голеней). Переломы с небольшим смещением и сохранением остеогенных тканей, когда открытая репозиция снижает репаративную регенерацию больше чем сам перелом - 30 случаев. Переломы с длинной линией излома, иногда с переходом на суставную поверхность, где погружение внутрикостного стержня может привести к раскалыванию кости или нарушению суставной поверхности - 30. Закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет достичь репозиции и фиксации при минимальной травматизации тканей и через 3-4 месяца полностью срастить перелом, вылечить пациента и вернуть его к активной социальной жизни. Показанием к применению аппарата Илизарова были закрытые и открытые переломы, сочетающиеся со значительными осаднениями, трофическими нарушениями кожных покровов, ушибами и размозжением кожных покровов и мягких тканей, большой опасностью инфекционных осложнений, соответственно, 23 и 27 наблюдений. Фиксацию аппаратом осуществляли в течение 3-4 месяцев. В 5 случаях у больных с открытыми переломами фиксацию продолжали 6 месяцев. Длительные сроки фиксации аппаратом Илизарова, необходимые для консолидации перелома, определили поиск новых решений для оптимизации процесса лечения, в частности, переход с чрескостного остеосинтеза на внутрикостный. У 13 больных с открытыми переломами первая помощь была в объеме ПХО ран, перфузионного дренирования и остеосинтеза аппаратом Илизарова. Через 2-4 недели при благоприрятном течении лечебного процесса и отсутствии признаков воспаления аппарат снимали и проводили остеосинтез блокирующим стержнем. 

Внутрикостный остеосинтез блокированным стержнем совместил в себе преимущества стабильного накостного остеосинтеза и малотравматичного закрытого остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. Внутрикостный остеосинтез блокированным стержнем с целью лечения диафизарных переломов бедра и голени применен нами в 105 случаях у 101 больного, в 84 случаях при закрытых и в 21 случае при открытых переломах. Остеосинтез бедра проведен 31 раз (у 2 больных одновременно оба бедра), остеосинтез голени - 74 раза (у 3 больных одновременно обеих голеней), у 8 больных с открытыми переломами (у 1 - бедро, у 7 - голень) блокирующий остеосинтез проведен как основной метод лечения сразу, а у 13 (у 1 -бедро, у 12 - голень) после предварительного чрескостного остеосинтеза. Послеоперационный период протекал благоприятно, дозированную нагрузку разрешали через месяц, полную - через 2-3 месяца. У одного больного с переломом бедра возникло осложнение: из-за нарушения рекомендаций и ранней полной нагрузки на ногу произошла деформация стержня и бедра, потребовавшая реостеосинтеза стержнем большего диаметра. Других осложнений, повлиявших на результаты лечения, мы пока не обнаружили, вероятно, из-за небольшого числа наблюдений. 

Таким образом, анализируя результаты лечения 357 больных с диафизарными переломами бедра и голени, мы пришли к выводу о том, что лучшим методом и методом выбора на сегодняшний день является блокирующий остеосинтез. Остеосинтез аппаратами наружной фиксации применим при переломах с небольшим смещением и при переломах, где применение погружного остеосинтеза невозможно из-за опасности инфекционных осложнений. Накостный остеосинтез, несмотря на хорошие результаты, применим, в основном при локализации переломов вблизи суставных концов. Остеосинтез блокирующими стержнями, являясь истинно чрескостным, внеочаговым и малоинвазивным методом, своими результатами убеждает травматологов к его широкому применению и отходу от других способов остеосинтеза. 

Редько И.А., Дирин В.А. 

Городская клиническая больница № 31, кафедра травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва