Лечение тяжелых открытых переломов голени с обширными дефектами мягких тканей и костис применением аппарата Пичхадзе третьей модели

Обширные оскольчатые повреждения большеберцовой кости в сочетании с размозжением мягких тканей подразумевает многократные хирургические вмешательства на пораженном сегменте, а сформировавшийся в результате некрэктомий или травмы дефект кости и мягких тканей нередко требует операций по замещению с применением микрохирургической техники. 

Порой внешние опоры аппарата Илизарова могут служить препятствием для осуществления подобного лечения. Выходом из положения могли бы послужить стержневые аппараты внешней фиксации, но обеспечиваемая ими монополярная или биполярная фиксация не является стабильной и такие аппараты могут применяться лишь как временная мера. После замещения дефекта мягких тканей и кости в таких случаях требуется стабильный реостеосинтез. 

Применяемый нами в лечении открытых переломов костей голени с обширным повреждением мягких тканей аппарат Пичхадзе третьей модели может собираться как в стержневой, так и в спицевой компоновке, а также он позволяет производить репозицию и стабильную фиксацию переломов. Что немаловажно, в аппарате есть возможность переходить с монополярной (стержневой) фиксации на полиполярную (спицевую) фиксацию без демонтажа предыдущих уровней фиксации. Можно заменить или создать дополнительный уровень фиксации, в том числе промежуточный. Наличие несущей балки, на которой крепятся различные узлы (репозиционные шпильки, скобы, кольца), которые обеспечивают уровни фиксации, позволяет производить необходимую фиксацию и обеспечить доступ к ране для выполнения различных вмешательств, в том числе и микрохирургических. Аппарат позволяет производить замещение дефекта кости путем выращивания регенерата по Илизарову. 

С 2000 по 2005 год было пролечено 4 пациента с тяжелыми повреждениями голени с применением аппарата Пичхадзе третьей модели. В двух случаях травмы получены в результате автоаварии, в одном случае было минно-взрывное ранение и еще водном - вследствие падения на голень железобетонной балки. Во всех клинических наблюдениях были полифокальные оскольчатые двухрычаговые переломы большеберцовой кости с обширным размозжением мягких тканей, повреждением нервов и магистральных сосудов, осложненные гнойной инфекцией (у двух больных была влажная гангрена голени). Все больные поступили в ЦИТО после лечения в других лечебных заведениях, где им предлагалась ампутация пораженных конечностей. Сразу после поступления, после предоперационной подготовки им производили остеосинтез голени аппаратом Пичхадзе третьей модели, вскрытие и дренирование гнойных затеков, секвестрнекрэктомии. Аппарат компоновался с учетом биомеханической концепции, т. е. отломки, не обладающие свойствами, характерными для рычага, фиксировались на одном уровне, а отломки, обладающие рычаговыми свойствами, - на двух уровнях. Компоновка обеспечивала также беспрепятственный доступ к операционной ране, благодаря тому, что уровни фиксации крепились только к несущей балке, располагаемой снаружи сегмента (монополярная фиксация). 

Всем больным проводились антимикробная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, иммунокоррекция, интенсивная симптоматическая терапия. Дефекты большеберцовой кости составляли от 4 до 18 см, в сочетании с обширными дефектами кожи, подкожной клетчатки и мышц. После очищения ран и стабилизации общего состояния дефект мягких тканей замещался торакодорсальным лоскутом с фасцией передней зубчатой мышцы с применением микрохирургической техники в двух случаях. Дефект большеберцовой кости в одном случае был замещен временно цементным спейсером. После приживления лоскута производилась кожная пластика расщепленным лоскутом или полнослойным лоскутом на сосудистой ножке. В последующем проводилась компактотомия и замещение дефекта большеберцовой кости по Илизарову. В аппарате проводились дополнительно спицы и стержни, добавлялись внешние опоры, таким образом создавалась полиполярная фиксация, позволявшая в дальнейшем разрешать полную нагрузку на конечность. У пациента с дефектом 15 см удлинение большеберцовой кости было разделено на 2 этапа: первым этапом произведено замещение 9 см, сформировано укорочение 6 см; вторым этапом, после восстановления целостности большеберцовой кости и полного формирования регенерата, - повторная компактотомия и восстановление исходной длины голени. У одного пациента пластика мягких тканей осложнилась частичным некрозом торакодорсального лоскута, что после очищения раны потребовало дополнительной пластики местными тканями. Закрытие ран голени и восстановление целостности большеберцовой кости достигнуто во всех случаях. Общий срок фиксации в аппарате составил в среднем 18 месяцев. У всех больных получен хороший функциональный результат, восстановление опороспособности пострадавшей конечности. 

Таким образом, применение аппарата Пичхадзе третьей модели при лечении тяжелых открытых переломов голени, осложненных гнойной инфекцией и с обширными дефектами мягких тканей и кости, обеспечивает хороший доступ к ране, не препятствует дальнейшим вмешательствам, в том числе и с применением микрохирургической техники, а также позволяет произвести замещение дефекта кости по Илизарову и стабильную фиксацию до полного сращения отломков. 

Пичхадзе И.М., Голубев В.Г., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В., Доржиев Ч.С., Алексеев К.А. 

ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва