Вывихи костей предплечья относятся к редким травмам с частотой встречаемости 5,2—6,1 случая на 100 000 населения [1,-3]. В клинической практике значительные повреждения мягких тканей области локтевого сустава (ЛС) могут недооцениваться и игнорироваться, что может приводить к инвалидности и функциональным нарушениям [4].

Вывихи ЛС находятся на втором месте по частоте среди вывихов крупных суставов у молодых пациентов после плечевого сустава и на первом месте в педиатрической популяции, при этом вывихи составляют от 11 до 28% всех травм ЛС [5, 6]. Сопутствующие переломы встречаются в 30-50% [5]. Исторически острые вывихи без сопутствующей костной патологии считаются «простыми», а вывихи с вовлечением костной патологии называются «сложными» [2].

Простые вывихи костей предплечья наиболее часто встречаются и составляют примерно 42-74% от всех вывихов костей предплечья [3, 7]. Сообщалось о хороших долгосрочных результатах после консервативного лечения простых вывихов, тем не менее, небольшая часть (2%) пациентов нуждается в хирургическом вмешательстве [7]. По данным других авторов примерно у 8% пациентов при консервативном лечении сохраняются симптомы стойкой нестабильности [8]. Функциональная нестабильность также зависит от степени нагрузки на сустав; так, в исследовании Kesmezacar и Sarikaya хроническая нестабильность отмечалась в 19%, а в серии наблюдений 

Mehlhoff et al. достигала 35% [9, 10]. Хирургический подход к лечению зависит от модели и характера повреждений, включает в себя рефиксацию или реконструкцию латерального связочного комплекса (ЛСК) и (или) передней порции медиальной коллатеральной связки (МКС) [2, 4, 5, 11].

Травмы ЛСК могут приводить к хронической заднелатеральной ротационной нестабильности (ЗЛРН) [3, 10, 11]. Реконструкция латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС) считается «золотым стандартом» хирургического лечения ЗЛРН многими авторами [3, 4, 10-13]. Первые результаты использования такой методики были описаны Nestor et al. в 1992 г. [14]. Через короткое время предложенная техника была модифицирована с хорошими результатами [10-13, 15, 16]. В дальнейшем еще несколько хирургических техник были описаны для хирургического лечения нестабильности локтевого сустава. Техника "Jobe", также называемая «восьмеркой», техника "Endobutton", техника "docking" и модификация "double docking", обеспечивающая более сильную фиксацию и позволяющая натягивать оба конца трансплантата [15, 17-19]. Изначально данные методики были описаны для пластики МКС, далее применялись и для пластики ЛЛКС и также показали хорошие результаты [19-23]. Хотя двусторонние повреждения связок не являются редкостью, техники реконструкции латеральной и медиальной связок развивались отдельно. В тех случаях, когда медиальные и латеральные стабилизирующие связки нуждаются в реконструкции, можно рассмотреть использование периферического трансплантата [10, 25, 26]. При этом используется аутологичный, гомологичный или синтетический сухожильный трансплантат. Оригинальный способ включает использование как одной, так и двух петель трансплантата для дополнительной реконструкции заднего пучка МКС [25]. Его авторская техника также подразумевает использование интерферентных

Пациентка М., 38 лет обратилась в Городскую клиническую больницу им. В.М. Буянова с жалобами на рецидивирующие вывихи правого предплечья. Из анамнеза известно, что в 12 лет пациентка впервые получила травму ЛС и с того времени ее беспокоили боли при физических нагрузках и ощущение нестабильности. С 2018 года перенесла 3 вывиха костей предплечья: в апреле 2018 года, в декабре 2018 года и последний в декабре 2020 года.

Все вывихи вправлялись в условиях амбулаторного травматологического звена с иммобилизацией гипсовой лонгетной повязкой. После окончания иммобилизации проходила реабилитационное лечение. После курса реабилитации отмечала сохранение болевого синдрома в правом ЛС, снижение мышечной силы в кисти. Неоднократно выполнялись рентгенограммы ЛС в двух проекциях, на которых костной патологии выявлено не было. 

Пациентка работала операционной медсестрой, однако в результате персистирующего страха возникновения вывиха с последующей длительной реабилитацией выполнять свои профессиональные обязанности не могла.

Данные клинического осмотра. Пациентка при осмотре предъявляла жалобы на болевой синдром в правом ЛС, слабость в кисти. Движения в суставе были ограничены из-за страха возникновения вывиха. Нейроциркуляторных расстройств в кисти не отмечалось. При осмотре локтевого сустава тесты выдвижного ящика и "Lateral pivot shift" были положительными. Субъективно сила сжатия в кисти по сравнению с контралатеральной стороной была снижена. Визуально отмечали гиперэкстензию и вальгусную деформацию на уровне ЛС. Оценка клинико-функционального состояния выполнялась путем измерения амплитуды движений ЛС ортопедическим угломером и оценкой по трем шкалам-опросникам: QuickDASH (Сокращенный опросник по степени инвалидности руки, плеча и кисти), Oxford Elbow Score (OES), The Mayo elbow performance score (MEPS) [27-29].

 Болевой синдром, который составил 3 см, оценивали по визуальноаналоговой шкале боли (ВАШ), оценка функционального состояния ЛС по шкале MEPS составила 55 баллов, OES — 45 баллов, QuickDASH — 44 балла, QuickDASH (раздел работы) — 75 баллов.

Амплитуда активных движений в ЛС была следующая: сгибание 135°, разгибание 5°, супинация и пронация предплечья — 80°. По результатам рентгенографии ЛС выявлен остеоартрит 1-2-й ст.

Данные магнитно-резонансной томографии плечевого сустава: были выявлены признаки остеоартрита правого локтевого сустава 2-й ст., посттравматическое изменение головки лучевой кости и венечного отростка. Также была выявлена несостоятельность (недостаточность) латерального и медиального коллатеральных комплексов, повреждение сухожилий разгибателей и сгибателей кисти (рис. 1).

По результатам клинического и инструментального обследования выставлен диагноз: «Мультинаправленная хроническая посттравматическая нестабильность правого локтевого сустава, рецидивирующий вывих костей правого предплечья. Посттравматический дефект головки лучевой кости».

Учитывая длительность заболевания и отсутствие эффекта от консервативного лечения, пациентке было предложено хирургическое лечение в объеме: одномоментная кольцевая пластика медиального и латерального коллатеральных комплексов.

Хирургическое лечение выполнили в положении пациентки на боку под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз + проводниковая анестезия) (рис. 2).

Разрезом 2 см в проекции нижней трети малоберцовой кости левой голени выделили и при помощи стриптора выполнили забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы, затем рана была промыта растворами антисептиков и ушита (рис. 3). Выполнена обработка аутатрансплантанта и его прошивание лавсановой нитью с обоих концов.

После релиза и иссечения рубцово-измененных несостоятельных тканей в области ЛСК И МКС выполнили рассверливание двух костных тоннелей диаметром 4,5 мм каждая, первый тоннель cформировали в дистальном метаэпифизе плечевой кости (изометрические точки: медиально на нижнем скате надмыщелка, латерально — центр головчатого возвышения). Второй тоннель диаметром 4,5 мм провели в проксимальном метаэпифизе локтевой кости через возвышенный бугорок на медиальной поверхности венечного отростка с выходом дистальнее гребня супинатора на латеральной поверхности локтевой кости (рис. 3). Один конец трансплантанта провели в тоннеле плечевой кости с медиальной в латеральную сторону. Другой конец трансплантанта провели в локтевом тоннеле, формируя в итоге опоясывающую ЛС петлю (рис. 4). Натяжение аутотрансплантанта выполнили в положении 90 градусов сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья. Затем выполнили фиксацию аутотрансплантата биодеградируемым винтом для предотвращения его проскальзывания в плечевом туннеле (рис. 4).

С латеральной стороны концы аутотрансплантата прошили между собой бок в бок для исключения рисков повреждения локтевого нерва (рис. 4).