Вывихи костей предплечья относятся к редким травмам с частотой встречаемости 5,2—6,1 случая на 100 000 населения [1,-3]. В клинической практике значительные повреждения мягких тканей области локтевого сустава (ЛС) могут недооцениваться и игнорироваться, что может приводить к инвалидности и функциональным нарушениям [4].

Вывихи ЛС находятся на втором месте по частоте среди вывихов крупных суставов у молодых пациентов после плечевого сустава и на первом месте в педиатрической популяции, при этом вывихи составляют от 11 до 28% всех травм ЛС [5, 6]. Сопутствующие переломы встречаются в 30-50% [5]. Исторически острые вывихи без сопутствующей костной патологии считаются «простыми», а вывихи с вовлечением костной патологии называются «сложными» [2].

Простые вывихи костей предплечья наиболее часто встречаются и составляют примерно 42-74% от всех вывихов костей предплечья [3, 7]. Сообщалось о хороших долгосрочных результатах после консервативного лечения простых вывихов, тем не менее, небольшая часть (2%) пациентов нуждается в хирургическом вмешательстве [7]. По данным других авторов примерно у 8% пациентов при консервативном лечении сохраняются симптомы стойкой нестабильности [8]. Функциональная нестабильность также зависит от степени нагрузки на сустав; так, в исследовании Kesmezacar и Sarikaya хроническая нестабильность отмечалась в 19%, а в серии наблюдений 

Mehlhoff et al. достигала 35% [9, 10]. Хирургический подход к лечению зависит от модели и характера повреждений, включает в себя рефиксацию или реконструкцию латерального связочного комплекса (ЛСК) и (или) передней порции медиальной коллатеральной связки (МКС) [2, 4, 5, 11].

Травмы ЛСК могут приводить к хронической заднелатеральной ротационной нестабильности (ЗЛРН) [3, 10, 11]. Реконструкция латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС) считается «золотым стандартом» хирургического лечения ЗЛРН многими авторами [3, 4, 10-13]. Первые результаты использования такой методики были описаны Nestor et al. в 1992 г. [14]. Через короткое время предложенная техника была модифицирована с хорошими результатами [10-13, 15, 16]. В дальнейшем еще несколько хирургических техник были описаны для хирургического лечения нестабильности локтевого сустава. Техника "Jobe", также называемая «восьмеркой», техника "Endobutton", техника "docking" и модификация "double docking", обеспечивающая более сильную фиксацию и позволяющая натягивать оба конца трансплантата [15, 17-19]. Изначально данные методики были описаны для пластики МКС, далее применялись и для пластики ЛЛКС и также показали хорошие результаты [19-23]. Хотя двусторонние повреждения связок не являются редкостью, техники реконструкции латеральной и медиальной связок развивались отдельно. В тех случаях, когда медиальные и латеральные стабилизирующие связки нуждаются в реконструкции, можно рассмотреть использование периферического трансплантата [10, 25, 26]. При этом используется аутологичный, гомологичный или синтетический сухожильный трансплантат. Оригинальный способ включает использование как одной, так и двух петель трансплантата для дополнительной реконструкции заднего пучка МКС [25]. Его авторская техника также подразумевает использование интерферентных

Пациентка М., 38 лет обратилась в Городскую клиническую больницу им. В.М. Буянова с жалобами на рецидивирующие вывихи правого предплечья. Из анамнеза известно, что в 12 лет пациентка впервые получила травму ЛС и с того времени ее беспокоили боли при физических нагрузках и ощущение нестабильности. С 2018 года перенесла 3 вывиха костей предплечья: в апреле 2018 года, в декабре 2018 года и последний в декабре 2020 года.

Все вывихи вправлялись в условиях амбулаторного травматологического звена с иммобилизацией гипсовой лонгетной повязкой. После окончания иммобилизации проходила реабилитационное лечение. После курса реабилитации отмечала сохранение болевого синдрома в правом ЛС, снижение мышечной силы в кисти. Неоднократно выполнялись рентгенограммы ЛС в двух проекциях, на которых костной патологии выявлено не было. 

Пациентка работала операционной медсестрой, однако в результате персистирующего страха возникновения вывиха с последующей длительной реабилитацией выполнять свои профессиональные обязанности не могла.

Данные клинического осмотра. Пациентка при осмотре предъявляла жалобы на болевой синдром в правом ЛС, слабость в кисти. Движения в суставе были ограничены из-за страха возникновения вывиха. Нейроциркуляторных расстройств в кисти не отмечалось. При осмотре локтевого сустава тесты выдвижного ящика и "Lateral pivot shift" были положительными. Субъективно сила сжатия в кисти по сравнению с контралатеральной стороной была снижена. Визуально отмечали гиперэкстензию и вальгусную деформацию на уровне ЛС. Оценка клинико-функционального состояния выполнялась путем измерения амплитуды движений ЛС ортопедическим угломером и оценкой по трем шкалам-опросникам: QuickDASH (Сокращенный опросник по степени инвалидности руки, плеча и кисти), Oxford Elbow Score (OES), The Mayo elbow performance score (MEPS) [27-29].

 Болевой синдром, который составил 3 см, оценивали по визуальноаналоговой шкале боли (ВАШ), оценка функционального состояния ЛС по шкале MEPS составила 55 баллов, OES — 45 баллов, QuickDASH — 44 балла, QuickDASH (раздел работы) — 75 баллов.

Амплитуда активных движений в ЛС была следующая: сгибание 135°, разгибание 5°, супинация и пронация предплечья — 80°. По результатам рентгенографии ЛС выявлен остеоартрит 1-2-й ст.

Данные магнитно-резонансной томографии плечевого сустава: были выявлены признаки остеоартрита правого локтевого сустава 2-й ст., посттравматическое изменение головки лучевой кости и венечного отростка. Также была выявлена несостоятельность (недостаточность) латерального и медиального коллатеральных комплексов, повреждение сухожилий разгибателей и сгибателей кисти (рис. 1).

По результатам клинического и инструментального обследования выставлен диагноз: «Мультинаправленная хроническая посттравматическая нестабильность правого локтевого сустава, рецидивирующий вывих костей правого предплечья. Посттравматический дефект головки лучевой кости».

Учитывая длительность заболевания и отсутствие эффекта от консервативного лечения, пациентке было предложено хирургическое лечение в объеме: одномоментная кольцевая пластика медиального и латерального коллатеральных комплексов.

Хирургическое лечение выполнили в положении пациентки на боку под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз + проводниковая анестезия) (рис. 2).

Разрезом 2 см в проекции нижней трети малоберцовой кости левой голени выделили и при помощи стриптора выполнили забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы, затем рана была промыта растворами антисептиков и ушита (рис. 3). Выполнена обработка аутатрансплантанта и его прошивание лавсановой нитью с обоих концов.

После релиза и иссечения рубцово-измененных несостоятельных тканей в области ЛСК И МКС выполнили рассверливание двух костных тоннелей диаметром 4,5 мм каждая, первый тоннель cформировали в дистальном метаэпифизе плечевой кости (изометрические точки: медиально на нижнем скате надмыщелка, латерально — центр головчатого возвышения). Второй тоннель диаметром 4,5 мм провели в проксимальном метаэпифизе локтевой кости через возвышенный бугорок на медиальной поверхности венечного отростка с выходом дистальнее гребня супинатора на латеральной поверхности локтевой кости (рис. 3). Один конец трансплантанта провели в тоннеле плечевой кости с медиальной в латеральную сторону. Другой конец трансплантанта провели в локтевом тоннеле, формируя в итоге опоясывающую ЛС петлю (рис. 4). Натяжение аутотрансплантанта выполнили в положении 90 градусов сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья. Затем выполнили фиксацию аутотрансплантата биодеградируемым винтом для предотвращения его проскальзывания в плечевом туннеле (рис. 4).

С латеральной стороны концы аутотрансплантата прошили между собой бок в бок для исключения рисков повреждения локтевого нерва (рис. 4).

После интраоперационного тестирования стабильности ЛС и амплитуды его движений выполнили транспозицию локтевого нерва на переднелатеральную поверхность ЛС и послойное ушивание раны (рис. 5).

После операции локтевой сустав иммобилизовали гипсовой лонгетной повязкой в положении сгибания 90° и нейтральной ротацией предплечья на 4 недели. После окончания иммобилизации пациентка прошла курс реабилитационного лечения.

Контрольные рентгенографии после операции и через 12 месяцев представлены рис. 6, 7. Послеоперационный период у пациентки проходил гладко. Она отмечала снижение болевого синдрома и улучшение субъективной стабильности уже через 6 недель после операции. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не встретили. Контрольный клинический осмотр пациентки с оценкой по шкалам провели через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев с момента операции. На последнем контрольном осмотре по шкале ВАШ болевой синдром был оценен в 1 см по ВАШ (незначительный болевой синдром) при физической нагрузке. Амплитуда активных движений в ЛС составила: сгибание 140°, разгибание 5°, пронация-супинация 150° (рис. 8). По шкале OuickDASH была оценена в 26 баллов, OES — 72 балла, MEPS — 85 баллов. Жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациентка не предъявляла и была довольна клиническим результатом. В связи с восстановлением функции ЛС пациентка смогла вернуться к своей профессиональной деятельности.

Простые вывихи костей предплечья не следует недооценивать, так как они могут сопровождаться тяжелым повреждением капсульно-связочного аппарата ЛС [4, 30-32]. Простые вывихи в основном лечатся консервативно [3, 5, 31, 32]. Стандартная терапия предполагает временную иммобилизацию и (или) мобилизацию в шарнирном фиксаторе после тщательной оценки когерентности и стабильности сустава [3, 30-32].

Тем не менее, небольшая часть (около 2%) пациентов действительно нуждается в хирургическом вмешательстве [30]. Функциональная нестабильность вплоть до рецидивирующих вывихов зависит от повседневной нагрузки на сустав, которая встречается в 8% случаев [34]. В связи с развитием нестабильности кости предплечья могут находиться в подвывихе, ЛСК в таком случае смещается дистально и располагается на суставной поверхности головки, травмируя ее и срастаясь с удлинением. Хроническая нестабильность ЛС хоть и редко, но может приводить к инвалидности, что отмечено в нашем клиническом наблюдении.

В настоящем исследовании описывается метод кольцевой пластики локтевого сустава и сообщается о результате лечения пациентки. Использованный нами метод показал свою эффективность в восстановлении стабильности ЛС при мультинаправленной хронической нестабильности. Преимуществом метода является использование единого расширенного заднего доступа, что уменьшает время операции; использование всего одного аутологичного трансплантанта, что уменьшает дополнительную травматизацию других областей опорно-двигательного аппарата; использование интерферентного винта в качестве дополнительной фиксации аутотрансплантата позволяет исключить его проскальзывание в костном канале.

Впервые похожая техника циркулярной пластики была описана Van Riet et al.; она включает в себя сверление двух туннелей в локтевой кости, использование аутотрансплантанта из сухожилия нежной мышцы из заднего срединного доступа [25, 35]. Авторы описали методики с одной и двумя петлями. Просверливая два туннеля в локтевой кости, используя технику двойной петли, можно анатомически реконструировать как передний, так и задний пучок МКС. В 2008 году авторы опубликовали результат случая 13-летнего пациента с рецидивирующим вывихом ЛС и переломом венечного отростка [35]. В этом наблюдении они использовали вариант своей техники двойной петли, фиксируя один конец трансплантанта к ЛСК. Через 2 года наблюдений у пациента сустав был стабильным без рецидивов вывиха и зарегистрированных осложнений [35]. В единственной опубликованной серии случаев Patrick R Finkbone, Shawn W. O’Driscoll сообщили о хороших клинических результатах с использованием аналогичной техники, подразумевающей выполнение двух доступов к локтевому суставу (медиальный и латеральный) с использованием аутотрансплантанта из сухожилий полусухожильной или нежной мышц в виде двухпучковой петли с фиксацией концов трансплантата с медиальной стороны [26].

Однако при подобной технике сшивание двух петель образует довольно объемную фиксирующую структуру, что может привести к развитию нейропатии локтевого нерва. Также использование двух доступов ограничивает визуализацию изометрических точек и локтевого нерва при формировании костных каналов, что может привести к неправильному расположению костных тоннелей и повреждению нервных структур. Среднее время наблюдения составило 64 месяца. Ни у одного из пациентов не было симптомов или признаков нестабильности при клиническом обследовании и по данным рентгенографии. У одного пациента была небольшая девиация, как в отношении варусной, так и вальгусной нагрузки на контрольном приеме через 3 месяца. ЛС был иммобилизован в гипсовой повязке на 6 недель, в дальнейшем осмотр через 6 месяцев показал отсутствие нестабильности. Диапазон движений у этого пациента в то время был следующий: полное сгибание, разгибание 15°, пронация и супинация. Функциональные исходы были получены у всех 14 пациентов. Средняя оценка OuickDASH составила 13 баллов. 

Средний балл MEPS составил 88. И наконец, совсем недавно отечественный автор А.П. Ратьев предложил свой способ кольцевой пластики ЛС при тяжелых и сложных формах нестабильности, решив проблемы, которые отмечались у зарубежных авторов. Способ обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства в результате использования единого заднего доступа, отсутствия дополнительных фиксирующих имплантатов и снижение рисков повреждения локтевого нерва вследствие стабилизации концов петли с латеральной стороны [36]. В нашем исследовании на отдельном клиническом примере мы получили схожий результат — жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациентка не предъявляла и была довольна клиническим результатом.

Настоящая работа описывает крайне редкое клиническое наблюдение лечения пациентки с мультинаправленной хронической нестабильностью локтевого сустава и показывает возможность выполнения одномоментной пластики медиальной коллатеральной и латеральной локтевой коллатеральной связки локтевого сустава. В данном примере получен хороший клинический результат на сроке наблюдения до 1 года после операции — с устранением нестабильности и болевого синдрома. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Кольцевая пластика капсульно-связочного аппарата локтевого сустава является быстрой, воспроизводимой техникой лечения мультинаправленной хронической нестабильности локтевого сустава без значительных рисков и осложнений.

СПИСОК

Josefsson PO, Nilsson BE. Incidence of elbow dislocation. Acta Orthop Scand. 1986;57(6):537-538. PMID: 3577725

Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(3):240-245. PMID: 22298056

Camp CL, Smith J, O’Driscoll SW. Posterolateral rotatory instability of the elbow: part I. mechanism of injury and the posterolateral rotatory drawer test. Arthrosc Tech. 2017;6(2):e401-405.

Mtihlenfeld N, Frank J, Lustenberger T, Marzi I, Sander AL. Epidemiology and treatment of acute elbow dislocations: current concept based on primary surgical ligament repair of unstable simple elbow dislocations. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(1):629-636. PMID: 33034663 https:// doi.org/10.1007/s00068-020-01512-z

Heo YM, Yi JW, Lee JB, Lee DH, Park WK, Kim SJ. Unstable simple elbow dislocation treated with the repair of lateral collateral ligament complex. Clin Orthop Surg. 2015;7(2):241-247. PMID: 26217472 https:// doi.org/10.4055/cios.2015.7.2.241

Sheps DM, Hildebrand KA, Boorman RS. Simple dislocations of the elbow: evaluation and treatment. Hand Clin. 2004;20(4):389-404. PMID: 15539095 

van Riet RP. Arthroscopic assessment and management of instability: when and how to do surgery in simple dislocations. In: Bain G, Eygendaal D, van Riet R, (eds). Surgical techniques for trauma and sports related injuries of the elbow. Berlin, Heidelberg: Springer, 2020.

Kesmezacar H, Sarikaya IA. The results of conservatively treated simple elbow dislocations. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(3):199-205. 

Marinelli A, Graves BR, Bain GI, Pederzini L. Treatment of elbow instability: state of the art. J ISAKOS. 2021;6(2):102-115.

Gilotra MN, Fridman J, Enobun B, Kuntz AF, Glaser DL, Huffman GR. Risk factors associated with atraumatic posterolateral rotatory instability. JSES Int. 2021;5(4):827-833. PMID: 34223438

Geyer S, Heine C, Winkler PW, Lutz PM, Lenich A, Scheiderer B, et al. LUCL reconstruction of the elbow: clinical midterm results based on the underlying pathogenesis. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(8):1809- 1816. PMID: 33606084

Rodriguez MJ, Kusnezov NA, Dunn JC, Waterman BR, Kilcoyne KG. Functional outcomes following lateral ulnar collateral ligament reconstruction for symptomatic posterolateral rotatory instability of the elbow in an athletic population. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(1):112- 117. PMID: 29100710

Nestor BJ, O’Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(8):1235-1241. PMID: 1400552

Vernet E, Bacle G, Marteau E, Favard L, Laulan J. Lateral elbow ligamentoplasty by autologous tendon graft in posterolateral rotatory instability: results in 18 cases at a mean 5 years’ follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(4 Suppl):S199-S202. PMID: 25890807

Rhyou IH, Park MJ. Dual reconstruction of the radial collateral ligament and lateral ulnar collateral ligament in posterolateral rotator instability of the elbow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(6):1009- 1012. PMID: 21063682

Lin K, Shen P, Lee C, Pan R, Lin L, Shen H. Functional outcomes of surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Injury. 2012;43(10):1657-1661. PMID: 22633695

Jones KJ, Dodson CC, Osbahr DC, Parisien RL, Weiland AJ, Altchek DW, et al. The docking technique for lateral ulnar collateral ligament reconstruction: surgical technique and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(3):389-389. PMID: 21813299

Mehta JA, Bain GI. Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(6):405-415. PMID: 15615506

Jobe FW, Stark H, Lombardo SJ. Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(8):1158-1163. PMID: PMID: 3771597

Thompson WH, Jobe FW, Yocum LA, Pink MM. Ulnar collateral ligament reconstruction in athletes: muscle-splitting approach without transposition of the ulnar nerve. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(2):152- 157. PMID: PMID: 11307079

Rahman RK, Levine WN, Ahmad CS. Elbow medial collateral ligament injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(3-4):197-204.

Daruwalla JH, Daly CA, Seiler JG. Medial elbow injuries in the throwing athlete. Hand Clin. 2017;33(1):47-62. PMID: 27886839

Armstrong AD, Dunning CE, Ferreira LM, Faber KJ, Johnson JA, King GJ. A biomechanical comparison of four reconstruction techniques for the medial collateral ligament-deficient elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(2):207-215. PMID: 15789016

Van Riet RP, Bain GI, Baird R, Lim YW. Simultaneous reconstruction of medial and lateral elbow ligaments for instability using a circumferential graft. Tech Hand Up Extrem Surg. 2006;10(4):239-244. PMID: 17159481

Gummesson C, Ward M, Atroshi I. The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH): validity and reliability based on responses within the full-length DASH. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:44. PMID: 16709254

Morrey B, An K. The Elbow and Its Disorders: Functional Evaluation of the Elbow. 3rd ed. WB Saunders; 2000.

Sendtner E, Bodler P, Kessler M, Hoffmann A. Erkrankungen und Verletzungen von Oberarm und Ellenbogen. In: Grifka J, Kuster M. Orthopadie und Unfallchirurgie fur Praxis, Klinik und Facharztpruufung. Springer Verlag; 2011. p. 555-611.

Hackl M, Beyer F, Wegmann K, Leschinger T, Burkhart KJ, Mutiller LP. Therapie der einfachen Ellenbogenluxationen des Erwachsenen. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(18):311-319. PMID: 26037467 

Schubert I, Strohm PC, Maier D, Zwingmann J. Simple traumatic elbow dislocations; benefit from early functional rehabilitation. Medicine (Baltimore). 2021;100(44):e27168. PMID: 34871203

Anakwe RE, Middleton SD, Jenkins PJ, McQueen MM, Court-Brown CM. Patient-reported outcomes after simple dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(13):1220-1226. PMID: 21776575

van Riet RP, Lim YW, Baird R, Bain GI. Ligamentous reconstruction of the elbow in a 13-year old using a circumferential technique. Injury Extra. 2008;39(7):256-259.

Хаж Хмаиди Мохамед Ахмедович - аспирант кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РУДН; травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ

Призов Алексей Петрович  -  доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РУДН;травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ

Лазко Федор леонидович   - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РУДН; травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ

Беляк Евгений Александрович  -  кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РУДН; травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ 

 

Лазко Максим Федорович -   кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РУДН; травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ

Кузнецов Александр Владимирович травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ;