Остеосинтез ключицы вильчатой пластинкой

Расположение ключицы за пределами конечности исключает ее полноценную иммобилизацию. Высокая подвижность ключицы и вертикальная нагрузка весом всей руки и лопаточной области на латеральный отломок приводят к перегрузкам и миграциям фиксаторов. 

Латеральная треть ключицы представлена в основном спонгиозной костью и уплощена. Кортикальный слой плоских верхней и нижней поверхностей довольно тонок, но заметно утолщается на заостренных переднем и заднем краях, где его толщина приближается к таковому в средней трети ключицы. Традиционное расположение прямой накостной пластинки на плоской верхней поверхности приводит к тому, что два-три кортикальных винта, проведенные в латеральном отломке сверху вниз через два миллиметровых кортикальных слоя и 2-4 мм спонгиозной кости вынуждены удерживать массу всей руки с лопаточной областью. В этом заключается причина расшатывания винтов в периферическом отломке и потери фиксации. Если кость прочна, то пластинка, изгибающаяся по плоскости под массой руки, легко изгибается, что приводит к перелому фиксатора. Подкожное расположение пластинки приводит к риску некроза кожи или травматизации одеждой, лямкой сумки или гипсовой повязкой и обнажению конструкции. Весьма опасна направленность винтов сверху вниз, в сторону подлежащих подключичных нервов, сосудов, и купола плевры, которые легко повредить сверлом при обработке кости с угрозой пневмоторакса и смертельного кровотечения. 

В последнее время прямые накостные пластинки системы AO-ASIF укладывают на переднюю поверхность ключицы, отмоделировав их по ее кривизне. При этом достигаются четыре важных эффекта: а) ориентация винтов уводится из опасной зоны в направление спереди-назад (уход от сосудов и купола плевры), б) винты в наружном отломке проведены через более прочные передний и задний края, а вертикальная нагрузка направлена не на вырывание винтов, а на сдвиг, что увеличивает их устойчивость в) пластина, ориентированная плоскостью вертикально, более устойчива к весу конечности, так как деформирующие усилия направлены по ребру фиксатора, г) фиксатор, на передней поверхности ключицы при ушивании раны надежно укрывается верхним краем большой грудной мышцы, а не только кожей, снижая риск и некрозов и обнажения металла. 

Однако при многооскольчатом переломе наружной трети, ложном суставе с остеопорозом латерального отломка и при ожирении даже такой фиксации недостаточно. При оскольчатом переломе требования к прочности повышены, а участок, в который могут быть введены винты - поврежден. Обычно в латеральный отломок удается ввести один винт, причем надежно, только при наличии остеопороза. Внешняя иммобилизация только усиливает перегрузку винтов в наружном отломке дополнительным весом гипсовой повязки. При ожирении и вес конечности, и гипсовая повязка утяжеляются, поэтому прочность даже нормальной кости оказывается недостаточной для такой внутренней фиксации. При ложном суставе остеопороз наиболее выражен именно в наружном отломке, и менее надежное крепление в нем винтов ставит под сомнение эффективность накостного остеосинтеза. 

В Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена разработан новый фиксатор для переломов и ложных суставов ключицы, представляющий собой S-образно изогнутую накостную пластинку с фиксирующим узлом в виде «вилки». Зубцы ее выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы и веерообразно расходящимися в параллельные друг другу горизонтальные плоскости. При остеосинтезе плоскости зубцов ориентируют по направлению предстоящего введения на поверхности акромиального конца ключицы и с определенным усилием надевают на него. Зубцы при этом действуют как распаторы, прокладывая себе дорогу между мягкими тканями и костью, которая в результате этого оказывается зажатой между их плоскостями. В акромиальный конец ключицы через прилежащее отверстие пластины вводят винт в горизонтальной плоскости спереди-назад. Манипулируя фиксатором, как костодержателем, осуществляют репозицию, укладывают S-образную часть пластины на переднюю поверхность медиального отломка и фиксируют винтом. Компрессия - по показаниям. Вводят винты в отверстия над медиальным и латеральным отломками по правилам накостного остеосинтеза. Ложные суставы в ряде случаев требовали костной аутопластики. При ушивании раны фиксатор укрывают дельтовидной и большой грудной мышцами. 

Вильчатая пластинка для остеосинтеза переломов ключицы (Фиг.1) состоит из накостной пластинки 1 с отверстиями 2. В части, соответствующей акромиальному концу ключицы, от нее отходят два зубца 3, образующие вильчатый фиксирующий узел ("вилку") 4. Зубцы 3 дугообразно изогнуты по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы и веерообразно расходятся, плавно переходя в плоскости 5 зубцов, которые параллельны друг другу.

В послеоперационном периоде функцию конечности начинают по прекращении послеоперационных болей. Внешняя иммобилизация не показана. Испытания данного фиксатора в клинике у 25 пациентов с миогооскольчатыми переломами и ложными суставами ключицы свидетельствуют о его высокой эффективности. Ложные суставы после такого остеосинтеза не развивались, а имевшиеся - консолидировались в нормальные сроки. Пациенты отмечают удобство и высокое качество жизни после операции. Клиническая апробация продолжается, окончательные отдаленные результаты будут доложены в следующих публикациях. 

Воронкевич И.А. 

ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», г. Санкт-Петербург