Особенности диагностики и лечения опухолей костей крупных суставов

В ГУ БелНИИТО находилось на лечении 6575 пациентов с опухолями костей и суставов. В данной работе проведен анализ 1715 случаев поражения костей крупных суставов, в том числе 1231 - с доброкачественными, 484 - с первичнозлокачественными. Опухоли плечевого пояса были у 507 пациентов, тазового - 430, коленного сустава - 778. Среди доброкачественных - первое место занимает экзостозная хондродисплазия, второе - остеобластокластома (ОБК), третье - костные кисты; среди злокачественных - первое место хондросаркома в плечевом и тазовом поясе, а в костях коленного сустава - остеосаркома. Саркома Юинга - второе место в плечевом поясе, третье - в тазовом, в коленном суставе - шестое. 

На основании анализа материала и личного опыта с применением современных методов исследования (клинико-лучевого, КТ, МРТ, сцинтиографии, гистохимии, гистологии, биохимии и др.) и сопоставления клинико-рентгено-морфологических данных установлен ряд закономерностей течения различных опухолей и возможностей злокачественной трансформации некоторых доброкачественных новообразований (хондрома, остеохондрома, ОБК, остеобластома и др.). Предложены конкретные рекомендации по ранней диагностике и наиболее рациональным хирургическим технологиям. 

Доброкачественные. Костно-хрящевые экзостозы. Анализ серийных срезов с применением гистохимии позволил в 6,5% случаев выявить начальную стадию злокачественной трансформации в хрящевом покрове. 

Это изменило тактику лечения. Остеобластокластома - нередко дает злокачественную трансформацию в костях таза. Гистологически выявлены две группы: в первой - интерстицианальный кровоток, ДНК и гликоген - в небольшом количестве, во второй - слабо выражен такой кровоток, в значительном количестве гликоген; меньше гигантских клеток, больше стромы. Эта форма может служить гранью, с которой начинается озлокачествление. Хондрома - рентгенологически характерна крапчатость, при исчезновении ее опухоль проявляет агрессивность. Гистологически - атипизм и полиморфизм клеточных элементов, высокое содержание ДНК, РНК, что следует учитывать в тактике лечения. 

Злокачественные. Остеогенная саркома - выделено две группы: остеопластическая и остеобластическая. Для первой характерно: бурное течение, остеолитическая деструкция, слабый остеогенез, высокое содержание нуклеиновых кислот. Для второй - медленное течение, высокая активность щелочной фосфатазы. Лечение - только комплексное. Хондросаркома. Выделено три степени зрелости: первая - невысокое содержание ДНК, РНК, гликогена. Течение медленное. Вторая - гистологически преобладают клеточные элементы, гликоген в умеренном количестве. При третьей - высокое содержание нуклеиновых кислот и гликогена, выражен атипизм. Практическое значение для хирургов: при первой - обширная резекция с замещением дефекта эндопротезом или аллотрансплантатом, при второй - комплексное лечение, при третьей - комбинированное лечение. Саркома Юинга. Гистологически выделено две группы: 1) типичное строение, низкое содержание нуклеиновых кислот, высокая активность кислой фосфатазы; лучистый переостит; 2) клинически быстрое течение, гистологически выражен полиморфизм и атипизм, обильное кровоснабжение тканей, высокое содержание нуклеиновых кислот. Лечение - химио-лучевая терапия на первом плане. 

Сохранные операции при опухолях плечевого и тазового пояса. При доброкачественных опухолях лопатки (остеобластокластома, ячеистая форма, остеобластома, экзостозы на широкой ножке) - удаление новообразования с частью лопатки единым блоком. В случаях литической формы остеобластокластомы, хондромы с атипизмом клеток, высоко-дифференцированной хондро- и фибросаркомы показана скапулэктомия. При средней и низкой степени дифференцировки этих опухолей - межлопаточно-грудная резекция с индивидуальным эндопротезированием плечевого пояса (лопатки, части ключицы и плечевой кости) из полимера по разработанной технологии. В случаях доброкачественной опухоли верхней трети плечевой кости - сегментарная резекция с костной пластикой. При солитарных кистах вблизи ростковой зоны целесообразен дистракционный эпифизеолиз для смешения кисты дистально и воспитания регенерата. При опухолях тазового пояса рекомендуем следующие оперативные вмешательства. Поверхностно расположенные доброкачественные (остеома, остеобластома, фиброзная дисплазия, экзостозы и др.) - удаление с основанием кортикального слоя кости. В случаях центрального расположения - резекция со значительной частью здоровой кости. При распространении опухоли в мягкие ткани (остеобластокластома, хондрома, хондробластома) - расширенная периостальная резекция, как и в случае ее злокачественной трансформации. При высокодифференцированных саркомах в начальных стадиях может быть выполнена межподвздошно-брюшная резекция с костно-пластическим замещением дефекта или эндопротезированием. Высокочувствительные опухоли к химио-лучевой терапии (саркома Юинга, лимфома, остеосаркома и др.) подлежат комбинированному лечению по согласованию с онкологами. Наиболее рациональным способом удаления больших опухолей в области промежности (остеохондрома, исходящая из шейки бедра, лобковой, седалищной кости) является разработанный нами способ - пахово-промежностно-бедренным доступом. 

В случаях расположения новообразований в костях коленного сустава на задней поверхности нами предложены доступы через подколенную ямку с выделением сосудов и нервов, секторальной или сегментарной резекцией единым блоком и замещением аналогичным костным трансплантатом. 

Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. 

ГУ Белорусский НИИ травматологии и ортопедии, г. Минск