27.08.2024
Использование диффузионнотензорной магнитнорезонансной эндоскопическом удалении грыжи шейного отдела позвоночника. Клинические наблюдения
Применение технологии перкутанной эндоскопической поясничной дискэктомии
Введение.
Чрескожная поясничная дискэктомия впервые была описана P. Kambin и S. Hijikata в 1975 году [1—3]. С тех пор перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия (PELD, percutaneous endoscopic lumbar discectomy) и её различные модификации рассматриваются как эффективная альтернатива открытым микрохирургическим вмешательствам при диско-радикулярных конфликтах на поясничном уровне [4-16]. Однако применение чрескожных эндоскопических доступов на шейном уровне ограничено ввиду анатомических особенностей и низкой распространённости специализированного инструментария. Совокупность данных факторов приводит к малому количеству клинических случаев и, соответственно, научных наблюдений. На текущий момент «золотым стандартом» лечения цервикальной радикулопатии и миелопатии, обусловленных грыжей межпозвонкового диска, является передняя цервикальная дискэктомия с последующей фиксацией (ACDF, anterior cervical discectomy and fusion), в качестве опции также выполняется цервикальная фораминотомия. В свою очередь перкутанная эндоскопическая цервикальная дискэктомия (PEСD) — скорее экзотический метод лечения, чем возможная альтернатива ACDF.
Существуют единичные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), оценивающие целесообразность или эффективность PECD, самое масштабное было проведено в 2008 году S. Ruetten и соавт. [11]. Для оценки того, насколько шейная эндоскопическая хирургия эффективнее ACDF у тщательно отобранных пациентов, необходимы высококачественные РКИ с достаточным объёмом выборки.
Нерешённым вопросом остаётся то, что применение ACDF происходит независимо от наличия у пациента компрессии корешка или шейного отдела спинного мозга, и в обоих случаях пациенту чаще всего будет выполнено тотальное удаление межпозвонкового диска с последующей стабилизацией межтеловым кейджем. Данный подход считается оправданным, поскольку стеноз позвоночного канала будет усугубляться и рано или поздно приведёт к развитию миелопатии [23, 24]. Однако такой современный метод диагностики как диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография (ДТ МРТ) позволяет определить формирование миелопатического очага до появления выраженных клинических проявлений миелопатии [17, 18].
Концепция перкутанной эндоскопической шейной дискэктомии (PECD, percutaneous endoscopic cervical discectomy) заключается в эндоскопической декомпрессии грыжи межпозвонкового диска через перкутанный доступ. Целевым заболеванием для PECD является «мягкая» грыжа диска с корешковыми симптомами или иррадиирующей болью. Существует два метода подхода к целевому заболеванию: передняя PECD и задняя PECD. Направление подхода определяется в зависимости от зоны грыжи диска. Передний подход чаще всего используется при «мягких» грыжах дисков шейного отдела, когда основная часть расположена медиально. Задний подход используется при грыжах дисков, основная часть которых располагается латерально или фораминаль- но. При использовании переднего подхода в такой конфигурации нет гарантии успешного купирования патологии из-за узкого рабочего пространства.
В своей практике мы выполняем PECD исключительно из заднего доступа.
Цель исследования. Продемонстрировать возможный подход к выбору тактики лечения, основанному на современных технологиях диагностики, с целью минимизировать оперативное вмешательство с сохранением его эффективности.
Материал и методы.
Критерии включения в исследование задней PECD:
• фораминальная или латеральная грыжа диска шейного отдела позвоночника, при которой основная часть диска расположена латеральнее дурального мешка;
односторонняя шейная радикулопатия с болью в руке; кранио-каудальная миграция диска при условии сохранения латеральной локализации;
сопутствующий фораминальный стеноз;
безуспешная консервативная терапия в течение не менее 6 недель.
Критерии исключения:
окончательная сегментарная нестабильность;
деформации шейного отдела;
стеноз позвоночного канала;
медиальная локализация грыжи диска.
Всем пациентам была выполнена ДТ МРТ в целях исключения вовлечения спинного мозга в патологический процесс. Проводилась оценка такого показателя как фракционная анизотропия (ФА), которая имеет прямую связь с анатомическим и функциональным строением проводящих кортикоспинальных путей в спинном мозге. Оценка целостности проводящих путей спинного мозга осуществлялась с помощью измерения ФА на уровне максимального стеноза и интактного участка позвоночного канала [17-22]. Пациентам также была выполнена компьютерная томография (КТ) шейного отдела для определения плотности грыжевого выпячивания и были проведены рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника с выполнением функциональных проб для исключения нестабильности. Согласно описанным выше критериям было отобрано 3 пациента с латеральным расположением грыжи и признаками диско-радикулярного конфликта по данным МРТ. У всех пациентов были признаки ра- дикулопатии, соответствующие уровню поражения по данным МРТ. Всем 3 пациентам была выполнена задняя PECD.
Оперативное лечение проводилось с помощью набора инструментов для PELD и стойки Joymax. В качестве демонстрации приводим клинический случай.
Клинический случай
Пациентка 43 лет поступила в ГВГК им. Н.Н. Бурденко с жалобами на боль в левой руке на протяжении 4 месяцев. При осмотре выявлены признаки радикулопатии С5 корешка слева, слабость дельтовидной мышцы, снижение силы до 4 баллов, боль в плечевом суставе, распространяющаяся по наружной поверхности плеча и предплечья. По результатам МРТ выявлена секвестрированная левосторонняя грыжа на уровне 5 и 6 шейных позвонков с признаками компрессии дурального мешка и спинномозгового корешка слева (рис. 1).
Учитывая наличие стеноза, для определения тактики дальнейшего лечения пациентке также была выполнена КТ шейного отдела позвоночника, по результатам которой не выявлено признаков оссификации секвестра (рис. 2).
На рис. 3 представлена рентгенография с выполнением функциональных проб.
Кроме того, учитывая наличие признаков стеноза позвоночного канала с признаками компрессии дурального мешка и в целях исключения формирования миелопатического очага, было выполнено ДТ МРТ (рис. 4), после чего было принято решение о проведении эндоскопической дискэктомии.
Ход оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство проводилось в три этапа: чрескожная установка проводника до ламинофасеточного соединения, расширение фораминального канала с помощью эндоскопических боров и перфораторов, сложная декомпрессия диска, нервного корешка и фораминотомия под эндоскопической визуализацией, полноценная эндоскопическая декомпрессия.
На первом этапе осуществлялся чрескожный доступ к ламинофасциальному соединению. Пациентка находилась в положении лёжа на животе, под общей анестезией. Под рентгеноскопическим контролем вводится игла-проводник в целевую точку, которой обычно является ламинофасеточный сустав, после чего с помощью тубулярных ранорасширителей вводится эндоскоп с рабочим каналом, благодаря которому визуализируются поверхности костно-суставных структур.
Вторым этапом операции выполняется эндоскопическая фенестрация пластинки и частично — суставного отростка. Костные структуры подготавливаются с помощью радиочастотного коагулятора и режущих щипцов, удаляющих мягкие ткани с пластинки и медиального фасеточного сустава для обнажения костных ориентиров. Бором с алмазным шаровидным наконечником или боковой фрезой резецируют нижний край пластинок и обнажают жёлтую связку.
В случае с данной пациенткой наблюдалась выраженная гипертрофия связочного аппарата, которая является основным компонентом компрессии.
Третий этап операции — это эндоскопическая дискэктомия. После удаления жёлтой связки обзору становится доступно содержимое позвоночного канала, и при правильно выбранной траектории секвестр находится в прямой видимости. С помощью эндоскопического инструментария выполняется удаление секвестра, благодаря подвижности порта эндоскопа возможно визуализировать каудальную и краниальную области позвоночного канала и убедиться в отсутствии миграции фрагментов диска. Затем можно визуализировать выходящий нервный корешок и проследить его латеральную траекторию с дополнительной резекцией кости с помощью бора.
Биомеханические исследования показали, что стабильность шейных суставов сохраняется до тех пор, пока фасетэктомия не превышает 50% [6].
Все 3 пациента в последующем отмечали снижение болевой и корешковой симптоматики.
Обсуждение. Дифференциальный подход к лечению вертеброгенной радикулопатии на шейном уровне до сих пор остаётся дискутабельным вопросом. ACDF является «золотым стандартом», несмотря на то, что эндоскопическая дискэктомия может быть эффективной альтернативой, однако требует дополнительного исследования и имеет определённые ограничения. В некоторых случаях тотальная дискэктомия из переднего доступа с последующей межтеловой стабилизацией излишня, а также сопряжена с возможными осложнениями, которые хорошо описаны в литературе [23-26]. В случаях, когда произведён правильный отбор, проведение эндоскопической дискэктомии позволяет выполнить менее инвазивное оперативное вмешательство без снижения эффективности в клиническом исходе.
Применение ACDF достаточно распространено, и для этого метода выработаны алгоритмы отбора пациентов, проведено значительное количество РКИ, доказавших эффективность метода.
Эндоскопическая дискэктомия на шейном уровне в настоящее время не получила такого же широкого применения, однако имеет всё те же преимущества по сравнению с открытыми методами. Также при выполнении ACDF, помимо стандартных возможных осложнений при открытом оперативном лечении позвоночника, наблюдаются достаточно специфические осложнения, характерные для данной области. Самые распространённые из них — это повреждение возвратного нерва, дисфагия, повреждение пищевода, повреждение общей сонной или иных крупных артерий шейной области. Почти все эти осложнения исключены или сводятся к минимуму при PECD.
Заключение.
Наше исследование показало, что важным этапом в проведении оперативного лечения является предоперационная диагностика, позволяющая выбрать адекватный метод лечения. Применение ДТ МРТ решает сразу две задачи: получить рутинные изображения в Т2- и Т1-режимах, необходимые в качестве операционного ориентира, и оценить ФА, которая позволяет судить о наличии формирующего очага миелопатии, и при необходимости визуализировать кортикоспинальные тракты. При выборе эндоскопии как метода лечения шейной радикулопатии важным
Важным этапом в проведении оперативного лечения является предоперационная диагностика, позволяющая выбрать адекватный метод лечения. Применение ДТ МРТ решает сразу две задачи: получить рутинные изображения в Т2- и Т1- режимах, необходимые в качестве операционного ориентира, и оценить ФА, которая позволяет судить о наличии формирующего очага миелопатии, и при необходимости визуализировать кортикоспинальные тракты
При выборе эндоскопии как метода лечения шейной радикулопатии важным этапом является отбор пациентов, так как данный подход имеет определённые ограничения. Применение эндоскопии при лечении вертеброгенной радикулопатии очень перспективный метод, он соответствует общемировой тенденции в минимально инвазивной хирургии этапом является отбор пациентов, так как данный подход имеет определённые ограничения.
Применение эндоскопии при лечении вертеброгенной радикулопатии очень перспективный метод, он соответствует общемировой тенденции в минимально инвазивной хирургии.
Литература
Kambin P, Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 1986; (207):37-43. PMID: 3720102
Hijikata S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience. Clin Orthop Relat Res. 1989; (238):9-23
Onik GM, Kambin P, Chang MK. Minimally invasive disc surgery. Nucleotomy versus fragmentectomy. Spine (Phila Pa1976). 1997; 22(7):827-8.
Гизатуллин Ш.Х., Битнер С.А., Кристостуров А. С., Волков И.В., Курносенко В.Ю., Дубинин И.П. Минимально инвазивная эндоскопическая фораминальная декомпрессия при дегенеративном сколиозе взрослых: клиническое наблюдение и обзор литературы. Хирургия позвоночника. 2019; 16(4):54-62. [Gizatullin ShKh, Bitner SA, Khristosturov AS, Volkov IV, Kurnosen- ko VYu, Dubinin IP. Minimally invasive endoscopic foraminal decompression for adult degenerative scoliosis: clinical case study and review. Spine Surgery. 2019; 16(4):54-62.
Гизатуллин Ш.Х., Кристостуров А.С., Давыдов Д.В., Станишевский А.В., Поветкин А.А., Колобаева Е.Г. Эндоскопическая декомпрессия по принципу «снаружи внутрь» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника: Учебное пособие. Москва: Эко-Пресс; 2021. 72 с. [Gizatullin ShKh, Kristosturov AS, Davydov DV, Stanishevskiy AV, Povetkin AA, Kolobaeva EG. Endoskopicheskaya dekompressiya po printsipu «snaruzhi vnutr'» pri degenerativno-distroficheskikh zabolevaniyakh poyasnichno-kresttsovogo otdela pozvonochnika: Uchebnoye posobiye. Moscow: Eko-Press; 2021. 72 p. (In Russ.)].
Гизатуллин Ш.Х., Кристостуров А. С., Д.В. Давыдов, Станишевский А.В., Колобаева Е.Г., Дубинин И.П. и др. Две тактики лечения поясничных грыж межпозвонковых дисков с миграцией в зону второго и третьего окна по Маккаллоку: транспедикулярная и трансламинарная секвестрэктомия (ридит-анализ). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2021; 85(6):68-74. [Gizatullin ShKh, Kristosturov AS, Davydov DV, Stanishevsky AV, Kolobaeva EG,
Dubinin IP, et al. Two treatment approaches for lumbar disc herniation and sequester migration to the second and third McCulloch’s windows: transpedicular and translaminar sequestrectomy (ridit analysis). Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2021; 85(6):68-74. (In Russ., In Engl.)]. https:// doi.org/10.17116/neiro20218506168
Ahn Y, Lee SH, Park WM, Lee HY, Shin SW, Kang HY. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation: surgical technique, outcome, and prognostic factors of 43 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2004; 29(16):E326-32.
Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal postero lateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31(24) :E890-7.
Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008; 33(9):931-9.
Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, Peul W, van Royen B, van Tulder M. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. Eur Spine J. 2010; 19(2):181-204.
Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications. Expert Rev Med Devices. 2012; 9(4):361-6.
Сведения об авторах
Ким Виктор Эдуардович — врач-нейрохирург ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России; аспирант кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия — ответственный за контакты
Басков Андрей Владимирович — д. м. н, профессор кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; директор клиники «Ортоспайн», Москва, Россия
Ситникова Ирина Фасхутдиновна — аспирант кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; врач-нейрохирург ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-МЕДИЦИНА», Москва, Россия
Теги: магнитно-резонансная томография
234567 Начало активности (дата): 27.08.2024 00:10:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография, эндоскопическая дискэктомия, спондилогенная радикулопатия на шейном уровне, шейный спондилез
12354567899
