Значимое увеличение количества оперативных вмешательств является свидетельством их эффективности и востребованности. Как правило, показанием к оперативному вмешательству является наличие выраженного болевого синдрома, симптомы радикулопатии или перемежающей хромоты, обусловленные дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника.

Однако в ряде случаев пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, продолжают страдать от бо-лей и корешковой симптоматики, что служит причиной для повторного оперативного вмешательства [4, 5], предполагающего расширенную декомпрессию позвоночного канала и спондилодез [6]. Стандартизация хирургических технологий, тщательный и детальный отбор пациентов, совершенствование оперативной техники, казалось бы, должны снизить процент неблагоприятных исходов и количество ревизионных вмешательств [2, 7].

Однако даже при соблюдении этих мер предосторожности не всегда удается уменьшить риск рецидива заболевания и повторного хирургического вмешательства [8, 9]. При проведении ревизионной операции на позвоночнике необходимо учитывать множество вновь возникших факторов, как то эпидуральный фиброз, «ускоренная» дегенерация смежных сегментов, нарушение пространственных статико-динамических взаимоотношений как оперированных позвоночно-двигетельных сегментов, так и сагиттального баланса в целом [10, 11]. Повреждения, возникающие при повторных оперативных вмешательствах, не всегда визуализируются интраоперационно даже при использовании современного микроскопического оборудования и нейрофизиологического мониторинга [12-14].

Рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве значительно усложняет ревизионную хирургию позвоночника, так как увеличивается вероятность повреждения корешков и твердой мозговой оболочки (ТМО). Раневые серозные выделения всегда настораживают и являются предиктором ликвореи, иногда спонтанно купируемой. Выявление при МРТ-исследовании жидкостных образований в области корешковых манжеток свидетельствует об интраоперационном повреждении ТМО, как и корешкового нерва, и формировании кисты или псевдоменингоцеле, наличие которых, однако, не всегда коррелируют с клинической симптоматикой [15, 16]. Известно, что повторные операции на позвоночнике снижают процент удовлетворительных результатов, а эпидуральный фиброз приводит к изменению типологии и характера боли от но- цицептивной к нейропатической с формированием торпидного болевого синдрома, трудно купируемого консервативным и хирургическим методами лечения [10, 15], и, как следствие, формированию синдрома неудачно оперированного позвоночника (СНОП).

Морфологический субстрат при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS) не всегда выявляется и объясняет природу нейропатического болевого синдрома даже при использовании комплекса инструментальных методов диагностики (МРТ, МСКТ, ЭНМГ, двигательные и соматосенсорные вызванные потенциалы) [17, 18]. В этой связи возрастают требования к определению показаний для первичной и ревизионной хирургии дегенеративной патологии позвоночника, разработки новых технологий лечения боли, стандартизации используемых технологий на основе анализа исходов и рисков повреждения корешков и оболочек мозга [19-22].

Дизайн исследования

Выполнен ретроспективно анализ исходов, структуры и частоты повреждения твердой мозговой оболочки при хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в двух группах пациентов, оперированных двумя хирургами за период с 2010 по 2020 год; хирургический стаж на 2010 год — 15 и 25 лет, категория высшая. Первую группу составили 144 пациента, оперированные повторно за указанный период, а во вторую вошли 153 пациента, оперированные первично в 2015 году. Медиана исследования — 2015 год, в этой связи и определена группа первично оперированных больных.

Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ИНЦХТ (№ 1 от 22.01.2019 г.).

Изучаемые параметры

Из протоколов операции отобраны данные, характеризующие интраоперационные изменения, как то наличие рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве, повреждение ТМО, продолжительность операции, объем кровопотери и вид хирургического вмешательства (трансламинарно, гемиламинэктомия или ламинэктомия, со стабилизацией или без), из историй болезни получены клинические данные (ИМТ, диагноз, проведение гемотрансфузии в послеоперационном периоде, ревизии послеоперационной раны и их причины). Из банка данных МСКТ- и МРТ-исследований получены результаты пред- и послеоперационной диагностики, частота МРТ в послеоперационном периоде, с оценкой исследования на предмет повреждения ТМО. Группы сравнивались по риску непреднамеренного повреждению ТМО, которое определялось интраоперационно и при ревизии раны, а также выявлялось по данным МРТ-исследований в послеоперационном периоде.

   

Варианты повреждения ТМО представлены на рисунках 1-3. Дизайн ретроспективного исследования — на рисунке 4.

Статистический анализ

Группы были сопоставлены и статистически проанализированы с использованием программы Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде количественного и процентного соотношения, среднего значения, стандартного отклонения (M ± SD) и медианой (25; 75 перцентилями) в группах. Различия между группами оценивались с использованием коэффициента Пирсона х2. Для сравнения непрерывных переменных использовался U-тест Манна — Уитни для непараметрических данных. Соотношение шансов (ОШ) и 95% ДИ определены для ИМТ, непреднамеренного повреждения ТМО. Для статистической значимости было установлено значение p < 0,05.

 Анализируемые группы были сопоставимы по основным демографическим параметрам — возраст, пол.

Однако высокий ИМТ был характерен для пациентов, оперированных повторно, что может являться причиной ускоренного нарастания дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника и, как следствие, усугубления клинико-неврологических проявлений заболевания и болевого синдрома, которые и являются основанием для контрольного обследования (МРТ, МСКТ) и решения вопроса о проведении ревизионного хирургического вмешательства (табл. 1). При сравнении исследуемых групп по наличию ожирения выявлено, что с ИМТ более 30 кг/м2 в группе повторно оперированных был у 53,5 %, тогда как во второй группе — у 18,9 % пациентов, что является статистически значимым результатом (р < 0,001). То есть наличие ожирения (ИМТ более 30) напрямую взаимосвязано с вероятностью повторного хирургического вмешательства. Отношения шансов (ОШ) = 4,914 [2,92; 8,268], что согласуется с данными литературы [23].

Временной интервал, рассчитанный в месяцах между операциями в группе повторно оперированных пациентов, составил в среднем 55,02 ± 68,81 (M ± SD), медиана - 30 [10; 64] Me [LQ; UQ].

При сравнении групп по причинам выполнения хирургических вмешательств отмечено, что у пациентов, оперированных первично, преобладали грыжи межпозвонкового диска (р < 0,000 ), а среди оперированных повторно — сте- нозирующий процесс с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) (табл. 2).

Группы разнились как по объему, так и по технологии хирургического вмешательства. Так, пациентам, оперированным повторно чаще выполнялась ламинэктомия, что может быть связано с высокой частотой стенозирующего и рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале. В связи с чем декомпрессия позвоночного канала осуществлялась от неизменных тканей и нормальных анатомо-тканевых ориентиров для снижения риска повреждения ТМО (табл. 3).

Анализ риска повреждения ТМО выявил, что при повторных вмешательствах у пациентов чаще имелись разрывы мозговых оболочек (р < 0,000), а определение отношения шансов (ОШ) = 9,016 [2,636; 30,839] закономерно указывает на высокий риск повреждения ТМО в этой группе. Так, определено, что ОШ повреждения ТМО на ранее оперируемом к смежному уровню составил (ОШ) = 1,403 [0,440; 4,480]. Риск повреждения ТМО выше на ранее оперируемом уровне, чем на смежном. Интраоперационные данные и структура повреждений ТМО представлены в таблице 4.

При анализе причин, приведших к ревизии раны, выявлено, что группы статистически не отличались по количеству ревизий послеоперационной раны, но были различны по причинам (табл. 5). Также в группе пациентов, оперированных повторно, зарегистрирован 1 случай ТЭЛА. МРТ-сканирование пояснично-крестцового отдела позвоночника в послеоперационном периоде проведено 49 пациентам из группы оперированных повторно и 36 оперированных первично, и в 2 (2,35 %) случаях выявлено клинически значимое псевдоменингоцеле.

Причины болевого синдрома у пациентов, оперированных по поводу дегенеративной патологии позвоночника, многофакторны и зависят от возраста, исходной патологии, сопутствующих соматических заболеваний и психоэмоционального здоровья пациента, временного промежутка между основной операцией и ревизией. Очевидно, что у лиц молодого возраста, оперированных по поводу межпозвонковой грыжи, рецидив боли чаще обусловлен патологией диска, в то время как у пожилых пациентов превалируют нарушения сагиттального баланса, дегенеративные изменения смежных уровней или деформирующего спондилеза со стенозом позвоночного канала. Лечение боли после операции на позвоночнике является сложной и недостаточно разработанной проблемой и должно основываться не только на детальной инструментальной оценке (ЭНМГ, МРТ, МСКТ и т.д.), но и на тщательном анализе клинико-неврологических проявлений. Важное значение при определении показаний для ревизионной хирургии имеет оценка эффективности комплекса консервативной терапии. 

Медика ментозная терапия включает назначение НПВС, анальгетиков, ани- тиковульсантов и нейролептиков, применение ИРТ и лекарственных блокад. Повторные хирургические вмешательства показаны при уточнении причины боли и объективизации патологии при интроскопии [1, 24]. При повторных операциях необходимо правильно трактовать выявленные морфологические изменения в зоне первичного хирургического вмешательства, от которых зависит дальнейший выбор тактики лечения пациента. 

С увеличением количества оперативных вмешательств при патологии позвоночника приняты строгие меры не только для достижения более высоких стандартов доказательности используемых технологий, как то рекомендации PRISMA и AMSTAR, но и для улучшения качества лечения больных [25], однако остается и немало нерешенных проблем.

Обзоры и комментарии, посвященные ревизионной хирургии позвоночника, нередко указывают на ошибки при определении показаний к повторному вмешательству, высокие риски и неблагоприятные исходы [7, 26, 27]. К сожалению, клинические и рентгенологические признаки при дегенеративной патологии оперированного позвоночника не всегда позволяют объективизировать причину хронического болевого синдрома, объяснить динамику и различие интенсивности и характера болевых проявлений, скрытых за формулировкой «СНОП» [28]. Специалисты разных профилей длительное время обсуждают корректность понимания этого термина. Для оценки и уточнения сущности синдрома необходимо иметь диагностические критерии пред-, интра-, послеоперационной анатомо-морфологической визуализации, объективные параметры функционального состояния пациента, динамику клинических симптомов и признаков. «Оперированный позвоночник» — это динамическое морфо-функциональное состояние, находящееся в пространственно-временной зависимости от репаративных особенностей и возможностей организма, дегенеративно-дистрофических изменений ПДС, коморбидной патологии.

Семантические свойства наречия «неудачно» вряд ли отражают сущность патологии оперированного позвоночника и больше свидетельствуют о безысходности, чем о необходимости анализа ошибок и просчетов при планировании и оперативном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. А.Н. Bosscher [10] выявил, что при эпидуроскопии у ранее оперированных пациентов эпидуральные сращения подтверждаются в 95,6 %, тогда как при МРТ — лишь в 16,1 % случаев. Автор полагает, что интенсивность болевого синдрома у 84,3 % пациентов коррелирует с выраженностью эпидурального фиброза.

Одним из ограничений проведенного ретроспективного исследования является неполный охват МРТ-обследованием пациентов в послеоперационном периоде. Так, контрольное сканирование выполнено в 49 (34,03 %) случаях оперированных повторно и у 36 (23,53 %) — первично, а результаты статистически незначимы для межгруппового анализа (р = 0,405). В группе оперированных повторно среди пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 из 77 (53,5 %) повреждение ТМО выявлено в 12 случаях, а остальные 10 повреждений регистрированы с ИМТ менее 30 кг/ м2. Ожирение не оказало значимого влияния на непреднамеренное повреждение ТМО, хотя глубина и угол обзора операционной раны меняется и осложняет ревизионную хирургию. В связи с этим частота повреждений ТМО и эффективность повторных хирургических вмешательств зависит как от технологии, так и от техники ревизионной хирургии [29].

Проведение    многоцентрового ретроспективного исследования с проспективно собранными данными и с широким охватом МРТ-исследований в до- и послеоперационном периодах позволит осуществить углубленный анализ, уточнить структуру и определить основные риски повреждения оболочек мозга при повторных хирургических вмешательствах у пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При повторных хирургических вмешательствах у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника соединительно-ткан- ный рубец в эпидуральном пространстве позвоночного канала выявляется в 92,3 % случаев, что не только осложняет работу хирурга, но и увеличивает продолжительность операции, объем кровопотери и риск повреждения мозговых оболочек.

Частота повреждения ТМО при хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника составляет 8,41 %; в группе оперированных первично оно выявлено у (1,96 %) пациентов, тогда как среди оперированных повторно установлено в 22 (15,28 %) случаях. Псевдоменингоцеле при МРТ-сканировании выявлено у (4,70 %) пациентов.

Риск повреждения ТМО у пациентов, оперированных повторно, значительно выше, чем при первичной хирургии (p < 0,001), показатель отношения шансов (ОШ) = 9,016 [2,636; 30,839] также подтверждает эту тенденцию. 

Вероятность повреждения ТМО при ревизионной хирургии позвоночника указывает на целесообразность проведения проб на герметичность ТМО перед ушиванием раны.

ЛИТЕРАТУРА

Hu X, Lieberman IH. Revision adult spinal deformity surgery: does the number of previous operations have a negative impact on outcome? Eur Spine J. 2019; 28(1): 155-160. doi: 10.1007/ s00586-018-5747-1

Grin AA, Nikitin АS, Yusupov SR. Surgical treatment of spinal canal stenosis at the lumbar level in the elderly and senile patients. Russian Journal of Neurosurgery. 2020; 22(1): 93-102. Russian (Гринь А.А., Никитин А.С., Юсупов С.Э. Хирургическая тактика лечения стеноза позвоночного канала на поясничном уровне у пациентов пожилого и старческого возраста //Нейрохирургия. 2020. Т. 22, № 1. С. 93-102.) doi: 10.17650/1683-3295-2020-22-1-93-102

Choi HS, Chi EH, Kim MR, Jung J, Lee J, Shin JS, et al. Demographic characteristics and medical service use of failed back surgery syndrome patients at an integrated treatment hospital focusing on complementary and alternative medicine: a retrospective review of electronic medical records. Evid Based Complement Alternat Med. 2014; 2014: 714389. doi: 10.1155/2014/714389

Alizadeh R, Sharifzadeh SR. Pathogenesis, etiology and treatment of failed back surgery syndrome. Neurochirurgie. 2022; 68(4): 426-431. doi: 10.1016/j.neuchi.2021.09.005

Harris IA, Traeger A, Stanford R, Maher CG, Buchbinder R. Lumbar spine fusion: what is the evidence? Intern Med J. 2018; 48(12): 1430-1434. doi: 10.1111/imj.14120

McCormick ZL, Kennedy DJ. Truth in medicine: why most reviews and commentaries on spine treatments are flawed. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports. 2015; 3: 124-128. 

Hebert JJ, Abraham E, Wedderkopp N, Bigney E, Richardson E, Darling M, et al. Preoperative factors predict postoperative trajectories of pain and disability following surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine. 2020; 45(21): E1421-E1430. doi: 10.1097/ BRS.0000000000003587

Le Huec JC, Seresti S, Bourret S, Cloche T, Monteiro J, Cirullo A, et al. Revision after spinal stenosis surgery. Eur Spine J. 2020; 29(Suppl 1): 22-38. doi: 10.1007/s00586-020-06314-w

Bosscher HA, Heavner JE. Incidence and severity of epidural fibrosis after back surgery: an endoscopic study. Pain Pract. 2010; 10(1): 18-24. doi: 10.1111/j.1533-2500.2009.0031 1.x

Daniell JR, Osti OL. Failed back surgery syndrome: a review article. Asian Spine J. 2018; 12(2): 372-379. doi: 10.4184/asj.2018.12.2.372

Parenti V, Huda F, Richardson PK, Brown D, Aulakh M, Taheri MR. Lumbar arachnoiditis: does imaging associate with clinical features? Clin Neurol Neurosurg. 2020; 192: 105717. doi: 10.1016/j.clineu- ro.2020.105717

Zhivotenko AP, Goldberg OA, Sorokovikov VA, Koshkaryova ZV, Shurygina IA. Formation of epidural fibrosis in case of dura mater damage during laminectomy in the experiment. Modern Problems of Science and Education. 2019; (4): 60. Russian (Животенко А.П., Гольдберг О.А., Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Шурыгина И.А.

Alhaug OK, Dolatowski F, Austevoll I, Mj0nes S, L0nne G. Incidental dural tears associated with worse clinical outcomes in patients operated for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir (Wien). 2023; 165(1): 99-106. doi: 10.1007/s00701-022-05421-5

Masopust V, Holubova J, Skalicky P, Rokyta R, Fricova J, Lacman J, et al. Neuromodulation in the treatment of postoperative epidural fibrosis: comparison of the extent of epidural fibrosis and the effect of stimulation. Physiol Res. 2021; 70(3): 461-468. doi: 10.33549/phys- iolres.934617

Zhivotenko AP, Shurygina IA, Goldberg OA, Koshkaryova ZV. Mitogen-activated protein kinases and their significance in the reparative process in laminectomy: fundamental aspects. Modern Problems of Science and Education. 2020; (4): 151. Russian (Животенко А.П., Шурыгина И.А., Кошкарёва З.В., Гольберг О.А. Митоген-активиру- емые протеинкиназы и их значимость в репаративном процессе при ламинэктомии: фундаментальные аспекты //Современные проблемы науки и образования. 2020. № 4. С. 151.) 

Weigel R, Capelle HH, Al-Afif S, Krauss JK. The dimensions of "failed back surgery syndrome”: what is behind a label? Acta Neurochir (Wien). 2021; 163(1): 245-250. doi: 10.1007/s00701-020-04548-7

Sdrulla AD, Guan Y, Raja SN. Spinal cord stimulation: clinical efficacy and potential mechanisms. Pain Pract. 2018; 18(8): 1048-1067. doi: 10.1111/papr.12692

Solmaz i, Akpancar S, Ors^elik A, Yener-Karasimav O, Gul D. Dextrose injections for failed back surgery syndrome: a consecutive case series. Eur Spine J. 2019; 28(7): 1610-1617. doi: 10.1007/ s00586-019-06011-320 Cho JH, Lee JH, Song KS, Hong JY. Neuropathic pain after spinal surgery. Asian Spine J. 2017; 11(4): 642-652. doi: 10.4184/ asj.2017.11.4.642

Baron R, Maier C, Attal N, Binder A, Bouhassira D, Cruccu G, et al. German Neuropathic Pain Research Network (DFNS), and the EUROPAIN, and NEUROPAIN consortia. Peripheral neuropathic pain: a mechanism-related organizing principle based on sensory profiles. Pain. 2017; 158(2): 261-272. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000753

Hosseini S, Niakan A, Dehghankhalili M, Dehdab R, Shahjouei S, Rekabdar Y, et al. Effects of adhesion barrier gel on functional outcomes of patients with lumbar disc herniation surgery; A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Heliyon. 2021; 7(6): e07286. doi: 10.1016/j.heliyon.2021.e07286

Klimov VS, Khalepa RV, Amelina EV, Evsyukov AV, Vasilenko II, Rzaev DA. The influence of comorbidity on the results of surgical treatment of elderly and senile patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Spine Surgery. 2020; 17(2): 31-42. Russian (Климов В.С., Халепа Р.В., Амелина Е.В., Евсюков А.В., Василенко И.И., Рзаев Д.А. Влияние сочетанной патологии на результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне //Хирургия позвоночника. 2020. Т. 17, № 2. С. 31-42.) doi: 10.14531/ss2020.2.31-42

Assaker R, Zairi F. Failed back surgery syndrome: to re-operate or not to re-operate? A retrospective review of patient selection and failures. Neurochirurgie. 2015; 61 Suppl 1: S77-S82. doi: 10.1016/j. neuchi.2014.10.108

Sathish M, Eswar R. Systematic reviews and meta-analysis in spine surgery-how good are they in methodological quality? A systematic review. Global Spine J. 2021; 11(3): 378-399. doi: 10.1177/2192568220906810

Wan ZY, Shan H, Liu TF, Song F, Zhang J, Liu ZH, et al. Emerging issues questioning the current treatment strategies for lumbar disc herniation. FrontSurg. 2022; 9: 814531. doi: 10.3389/fsurg.2022.814531

Manchikanti L, Knezevic NN, Sanapati SP, Sanapati MR, Kaye AD, Hirsch JA. Is percutaneous adhesiolysis effective in managing chronic low back and lower extremity pain in post-surgery syndrome: a systematic review and meta-analysis. Curr 

Pain Headache Rep. 2020; 24(6): 30. doi: 10.1007/s11916-020-00862-y

Ramnarayan R, Chaurasia B. The post spinal surgery syndrome: a review. J Craniovert Jun Spine. 2023; 14: 4-10. doi: 10.4103/jcvjs. jcvjs_118_22

Tumialan LM. En bloc resection of ligamentum flavum with lamino- tomy of the caudal lamina in the minimally invasive laminectomy: surgical anatomy and technique. Neurosurg Focus. 2023; 54(1): E8. doi: 10.3171/2022.10.FOCUS22601

Сведения об авторах:

Сороковиков В.А., д.м.н., профессор, директор ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия.

Животенко А.П., младший научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.

Ларионов С.Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий научно-клинического отдела нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.

Шурыгина И.А., д.м.н., профессор РАН, заместитель директора по научной работе, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.

Потапов В.Э., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.