Ошибки диагностики атипичных форм гематогенного остеомиелита

Атипичные первично-хронические остеомиелиты являются относительно редкими заболеваниями ввиду многообразия форм. Медленный характер течения воспалительного процесса, отсутствие специфических симптомов, клинико-рентгенологический полиморфизм вызывают определенные трудности в диагностики этих заболеваний. Частота диагностических ошибок составляет от 30 до 70%. 

Под нашим наблюдением и лечением находилось 316 детей с атипичными первично-хроническими формами гематогенного остеомиелита. С абсцессом Броди было 185 больных; с остеомиелитом Гарре - 6; конденсирующим оститом (гиперостозом) ключицы - 25; с неспецифическим спондилитом и дисцитом - 34; с сакроилеитом - 8 и с хроническим рецидивирующим многоочаговом остеомиелитом - 58 пациентов. 

Всего обратилось 69 (21,9%) больных, у которых был правильный направляющий диагноз. У 223 (70,4%) детей диагноз был неправильный и 24 (7,7%) пациента были направлены без диагноза для обследования. В 49% случаев больные направлялись с подозрением на злокачественную опухоль. Гипердиагностика опухолевого процесса, с одной стороны, говорит об онкологической настороженности травматологов-ортопедов и детских хирургов, а с другой - об отсутствии знаний об атипичных формах гематогенного остеомиелита. При абсцессе Броди, учитывая ночной характер болевого синдрома, периостальную реакцию и склероз окружающей костной ткани, наиболее частыми направительными диагнозами были: остеоид-остеома, саркома Юинга, хондробластома и эозинофильная гранулема. При склерозирующим остеомиелите Гарре в начале заболевания, когда отмечается выраженная периостальная реакция и нет еще склероза окружающей костной ткани, во всех случаях был заподозрен опухолевый процесс и только в дальнейшем, после биопсии, диагностирован гематогенный остеомиелит у 3 больных. 

С учетом наличия припухлости, возможного усиления сосудистого рисунка, а также очага деструкции с периостальной реакцией и дефектом кортикального слоя у детей с конденсирующим оститом ключицы наиболее часто (16 случаев) подозревался опухолевый процесс и, как правило, саркома Юинга. Значительно реже - эозинофильная гранулема. 

Несмотря на то, что для неспецифического спондилита и дисцита характерен склероз окружающей костной ткани, при длительно текущем процессе, когда ребенок долгое время не ходит, находится на постельном режиме, развивается остеопороз позвоночника, поэтому правильный направительный диагноз был только в 8 случаях. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями позвоночника и спинного мозга. С саркомой Юинга, эозинофильной гранулемой, гистеоцитозом X, аневризмальной кистой направлены по 1 ребенку. С опухолью спинного мозга - 3 больных и еще 2 ребенка - без диагноза. Для сакроилеита характерен остеолитический очаг со склерозом смежных отделов боковых масс крестца и подвздошной кости, что затрудняет выявление секвестроподобных теней. Поэтому только 1 ребенок был направлен с подозрением на сакроилеит. У 3 детей подозревался опухолевый процесс - саркома Юинга. 

Многоочаговые формы атипичного первично-хронического остеомиелита, а именно, хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит не был диагносцирован ни в одном случае, но 13 больных, после выполнения биопсии, были направлены с подозрением на банальный хронический остеомиелит. В 12 случаях дети были направлены без диагноза для обследования. У остальных 33 детей диагноз был неправильный, и у 13 из них подозревался опухолевый процесс: опухоль, эозинофильная гранулема, гистеоцитоз X и остеоид-остеома - по 2 пациента. Саркома Юинга, бластоматозный ретикулез и злокачественная опухоль - по 1 больному. Один ребенок направлен с подозрением на опухоль и туберкулез и еще 1 - на остеомиелит, туберкулез и гистиоцитоз. Наибольшие трудности в диагностике хронического рецидивирующего многоочагового остеомиелита вызывают случаи, когда костные изменения сочетаются с наличием везикуло-пустулезной сыпи, что характерно для гистеоцитоза X. Для уточнения диагноза требуется выполнение биопсии пораженных костей, кожи и лимфоузлов. 

Высокий процент диагностических ошибок свидетельствует об относительной редкости данных заболеваний, отсутствии значительного опыта обследования и лечения этих больных, а также малом количестве публикаций в отечественной медицинской литературе. 

При атипичных первично-хронических формах гематогенного остеомиелита для правильной постановки диагноза необходимо прибегать к комплексному обследованию, включая такие методы, как КТ, МРТ, радионуклидное исследование и др. Для верификации диагноза необходимо выполнять биопсию патологического очага с проведением морфологического и микробиологического исследований. Целесообразнее прибегать к открытой или трепан биопсии под контролем ЭОП или КТ, а при многоочаговом характере процесса - из нескольких пораженных костей. 

Очкуренко А.А. 

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва