Диагностика развития осложнений хирургической коррекции бедра

Как известно, хирургическое удлинение нижних конечностей у больных с врожденным укорочением бедренного сегмента чаще всего сопровождается формированием миогенных контрактур коленного сустава, а так же слабостью регенерата. 

Для предотвращения развития контрактур коленного сустава мы исследовали функциональные характеристики четырехглавой и двуглавой мышц бедра у 37 пациентов с аномалией развития бедренного сегмента до лечения, в период дистракции и после окончания коррекции. Так, по данным электромиографии биоэлектрическая активность мышц укороченной нижней конечности изначально достоверно ниже по сравнению с контрлатеральной конечностью. В период дистракции она значительно повышается вследствие натяжения мышечных волокон. На наш взгляд этот факт может служить одной из ведущих причин формирования контрактур коленного сустава. 

Для разработки мероприятий по профилактике формирования контрактур коленного сустава до лечения проводили УЗИ заинтересованного бедренного сегмента, определяли топографию мышц и межмышечных промежутков. Кроме того, применяли новый стержневой дистракционный аппарат, который отличался возможностью проведения стержней с минимальной травматизацией мягких тканей бедра. Конструкция аппарата позволила проводить полноценный курс реабилитации, включающий весь комплекс восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия). Акцент был направлен на поддержание функции мышц. Использовали мягкотканые и суставные техники мануального воздействия, а так же процедуры с применением аппарата нового поколения "Cellu М6 Keymodule i". 

Мы считаем, что перспективным дополнительным методом диагностики уровня развития регионального микроциркуляторного русла в процессе проведения хирургической коррекции недоразвития того или иного сегмента нижней конечности является ультразвуковое исследование с допплеровским картированием. При оценке скоростных параметров кровотока основное внимание уделяли значению индекса резистентности (RI=(Vmax-Vmin)/Vmax), который позволяет судить о величине периферического сосудистого сопротивления. 

Метод ультразвуковой допплерографии позволил нам определить, что уровень периферического сосудистого сопротивления на стороне поражения и контрлатеральной конечности практически не отличаются друг от друга. Таким образом, степень недоразвития магистральных сосудов коррелировали с уровнем недоразвития микроциркуляторной сети. Кроме того, мы изучили динамику уровня периферического кровотока в зоне дистракционного регенерата на этапах лечения при хирургической коррекции длины конечности, ибо конструкционные особенности разработанных нами стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза в отличие от спицевых компоновок позволили нам это сделать без технических трудностей. 

Выяснилось, что через 2-3 недели после операции определяются единичные артериальные сосуды (RI=0,43±0,29). В этот период на рентгенограммах отмечаются диастаз между фрагментами кости и слабая тень регенерата. Через 2-3 месяца в проекции дистракционного регенерата определяется выраженное кровоснабжение окружающих тканей с прорастанием сосудов в ткань дистракционного регенерата (RI=0,35±0,04). На рентгенограммах отмечается усиление тени регенерата, диастаз увеличен, имеется так называемая "зона роста регенерата". 

Далее идет постепенное снижение кровотока с возвращением к первоначальному уровню на сроках от 6 мес до 1 года и прорастанием мелких артерий в кортикальную пластинку (RI=0,55±0,02). На контрольных рентгенограммах диастаз полностью заполнен дистракционным регенератом, тень последнего интенсивна. Через 1 год после оперативного вмешательства в проекции дистракционного регенерата не определяются артерии с коллатеральным спектром кровотока (RI более 0,60). На рентгенограммах и КТ отмечалась полная перестройка регенерата, восстановление кортикального слоя, формирование костномозгового канала. 

Таким образом, в процессе дистракции были выявлены определенные закономерности изменения RI, которые учитывали при определении темпов и сроков дистракции. С учетом полученных данных мы вносили соответствующие изменения в тактику лечения, и в большинстве наблюдений нам удалось избежать возникновения наиболее частых осложнений при хирургической коррекции длины бедренного сегмента. 

Кожевников О.В., Затона Д.Б., Еремушкин М.А., Салтыкова В.Г. 

ФГУ "Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова", г. Москва