26.04.2024
Сравнительная эффективность вариантов хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра
Вполне обосновано особое внимание к выбору методов лечения пациентов с переломами вертельной области бедренной кости, а также конкретной хирургической тактики
Введение
Ежегодно более двух миллионов человек получают травму проксимального отдела бедра (ПОБК). Международный фонд остеопороза к 2050 году прогнозирует рост подобных травм, число которых может достичь 6 млн 260 тыс. [1]. В России ежегодно этот диагноз выставляется 100-150 пострадавшим на 100 тыс. населения, и наблюдается тенденция к росту [2]. Во многом число пострадавших с переломами проксимального бедренного кости растет параллельно числу пожилых людей, поскольку более половины подобных повреждений происходит у людей от 60 лет, из них 60-70% - представительницы женского пола [3]. В тоже время, ряд авторов констатирует тенденцию к «омоложению» данной группы пострадавших [4].
Переломы ПОБК в большей части относятся к патологическим, так как являются следствием структурной несостоятельности кости и достигают 60-65% всех повреждений нижней конечности, а 35-40% из них происходят в вертельной зоне [5].
Нестабильные вертельные переломы у пожилых пациентов ассоциируются с высокой смертностью (более 20-30% в течение первого года) [6]. Причиной гибели т.н. становятся «застойные» осложнения в виде пролежней, тромбоэмболий, пневмоний и послеоперационного синдрома нарушения психики.
Особенностью контингента лиц, получивших подобную травму, является набор различных сопутствующих хронических заболеваний в 86% наблюдений [7]. Метаболические нарушения и избыточная масса тела, в том числе, не только вносят коррективы в исход травм, но и осложняют течение послеоперационного периода, например, являясь фактором риска развития инфекционных осложнений [8].
В последние десятилетия в клинической практике хирургическое лечение повреждений ПОБК доказали свое преимущество перед консервативным методом. По современным рекомендациям повреждение ПОБК является показанием к оперативному лечению независимо от возраста и веса пациентов [9].
Правильный выбор тактики определяет не только исходы лечения, но и качество жизни, а также сокращает летальность после травмы. В этой связи, оценка вариантов хирургического пособия весьма актуальна и особенно интересна в группе пациентов с ожирением.
Оценить клиническую эффективность интрамедуллярного остеосинтеза и эндопротезирования у пациентов с ожирением при вертельных переломах проксимального отдела бедренной кости.
Методы исследования
Исследование проведено на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ». Всего было прооперировано - 76 пациентов в возрасте от 66 до 91 лет. Исследование проведено с разрешения локального этического комитета при ФБГОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.
В лечении применялись две методики. Группа I - 46 пациентов, перенесших первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС), группа II - 30 пациентов, которым использован блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) проксимальным бедренным гвоздём типа gamma-nail.
Возраст пациентов достоверно не различался и составил - 80,7±6,5 и 78,7±5,2 лет, соответственно (p=0,18). Анализ исследуемого контингента позволяет выявить типичные для данного вида повреждений особенности: преобладание женщин, увеличение с возрастом количества пациентов с посредственным и плохим состоянием здоровья (возрастная группа старше 70 лет пропорционально представлена коморбидным фоном).
В обеих группах преобладали лица с метаболическими нарушениями. Используя показатель ИМТ = 25 кг/м2 в качестве точки отсечения, той или иной степенью нарушения веса страдали 46 (60,5%) пациентов. С избыточной массой тела 41,3% (19 случаев), ожирением первой степени 8,7% (4 случая) и третьей степени 2,2% (1 пациент) и нормальный ИМТ 47,8% (22 случая) наблюдались в I группе. Во II группе с избыточной массой тела было 50% (15 случаев), ожирение первой степени 23,3% (7 случаев), нормальный ИМТ 26,7% (8 случаев).
Результаты
Анализ показал, что не было статистически значимой разницы по длительности операции между пациентами с нормальным ИМТ и группой с ожирением при различных хирургических подходах.
Отсутствует линейная регрессия зависимости между индексом массы тела и длительностью оперативного вмешательства. Однако, исходя из статистического анализа, пациенты с ожирением оперировались дольше и имеют больший разброс данных.
Показатели кровопотери в обеих группах оказалась меньше критического уровня (р<0,05). Исследование подтвердило, что чем больше ИМТ пациента, тем дольше длительность операции и больше кровопотеря. Хотя этот вывод кажется безапелляционным, считаем, что он требует уточнения и анализа (таб. 1, 2).
Клинико-функциональные результаты лечения оценены по шкале Харриса на сроках 6 и 12 месяцев в обеих груп-пах. Результаты представлены в таблице 3. У пострадавших с нормальным ИМТ и ожирением отмечается положительная динамика, но достоверность отличий функциональных возможностей (р<0,05) получена только на сроке 6 месяцев.
Через 12 месяцев после операции в обеих группах достоверных отличий нет.
Обсуждение
В настоящее время хирургическое лечение чрезвертельных переломов бедра в основном делится на внутреннюю фиксацию и искусственную замену тазобедренного сустава, при выборе конкретных методов следует учитывать особенности пожилых пациентов с ожирением. Ряд сравниваемых параметров двух видов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости у пострадавших пожилого возраста на фоне ожирения в нашем исследовании наглядно показывает равноценную эффективность каждого из них.
Нынешний проект рекомендаций по лечению столь частого вида переломов, однозначно ориентированы на остеосинтез, поскольку результаты его обнадеживают (рисунок 3).
Относительная сложность проведения БИОС в этих случаях, затруднение в активизации и реабилитации тучных пострадавших и риски ранней нагрузки на травмированную конечность, ведут к поискам альтернативных методов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости.
Ранняя активизация с возможностью полноценной нагрузки на оперированную конечность при использовании преимуществ эндопротезирования важнейший фактор благоприятного исхода лечения (рисунок 5), да и сохранения жизни этой сложной группе пострадавших.
Эндопротезирование является одним из возможных вариантов лечения вертельных переломов бедренной кости. Мы проанализировали лишь малую толику результатов, но и они на ранних сроках (год полноценной реабилитации пациента) позволяют сделать вывод о приемлемости метода в ряде случаев для лечения пострадавших.
Зарубежная литература показывает, что ожирение является одним из факторов, приводящих к ревизии после артропластики [11]. Частота износа и выживаемости послеоперационных протезов у пациентов с ожирением является общей проблемой врачей и пациентов. Повышенная масса тела неизбежно приведет к увеличению нагрузки на протез и износу вкладыша сустава. Ранняя выживаемость пациентов в этой группе была хорошей, но необходимо проверить долгосрочный эффект.
Следует учесть, что мы направленно обсуждаем именно возможность и приемлемость артропластики при вертельных переломах бедра у пожилых пациентов с определенной долей (за счет повышенного веса) ограниченности передвижений.
Выводы
Относительная сложность проведения блокируемого интрамедуллярного штифтования, затруднение в активизации и реабилитации тучных пострадавших, риски ранней нагрузки на травмированную конечность, ведут к поискам альтернативных методов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости.
Сравнительное исследование на относительно небольшом материале показало, что нет статистически значимой разницы по длительности операции между пациентами с нормальным ИМТ и с ожирением при различных хирургических подходах.
Показатели кровопотери в обеих группах оказалась меньше критического уровня (р<0,05). Исследование ожидаемо подтвердило, что чем больше ИМТ пациента, тем дольше длительность операции и больше кровопотеря.
Представленный материал позволяет нам констатировать, что артропластика тазобедренного сустава может и должна применяться при вертельных переломах проксимального отдела бедренной кости именно при ожирении пациентов, если нет соответствующих хирургических противопоказаний.
Использование преимуществ эндопротезирования тазобедренного сустава важнейший фактор благоприятного исхода лечения, да и сохранения жизни этой сложной группе пострадавших.
Список литературы/
1. Колондаев А.Ф., Родионова С.С. , Солод Э.И.. Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза /// Русский медицинский журнал. 2004; 12, (24):1388 - 1392
2. Котельников Г.П., Ардатов С.В., Панкратов А.С., Огурцов Д.А., Бутовченко И.Ю. Лечение пожилых пациентов с повреждениями проксимального отдела бедра // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Новое в травматологии и ортопедии», посвященная 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии. СамГМУ Самара, 2012; 56-57.
3. Аманов А.Т. и др. Биомедицинские исследования функций и качества жизни пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости / Вестник КазНМУ 2014; (1):243-245.Amanov
4. Кауц О.А., Барабаш А.П., Русанов А.Г. Анализ методов лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (обзор литературы)/ О.А. Кауц, А.П. Барабаш, А.Г. Русанов// Саратовский научно-медицинский журнал. 2010; (1) :154-159.
5. Матвеев А.Л. и др. Эпидемиология метаболических заболеваний скелета у лиц с высокой вероятностью патологических переломов проксимального отдела бедра и методы их хирургической профилактики// Курский научно-практический вестник человек и его здоровье. 2015;(4) : 97-103.
6. Дулаев А.К. и др. Раннее хирургическое вмешательство при чрезвертельных переломах бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста //Скорая медицинская помощь. 2011; 2:54-58.
7. Дюжиков А.А., Карташов А.А. Сравнительная эффективность различных методов остеосинтеза грудины после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца на фоне избыточной массы тела/ А.А. Дюжиков, А.А. Карташов А.А// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;5:38-41.
8. Ивченко А.В. и др. Использование проксимальной бедренной блокирующей пластины для напряженного остеосинтеза вертельных переломов бедра/ А.В. Ивченко и др.//Травма. 2013;5: 51-54.
9. Дубров В., Шелупаев А.А., Арутюнов Г.П., Белов М.В. и др. Переломы проксимального отдела бедренной кости. Клиника, диагностика и лечение (Клинические рекомендации, в сокращении) Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2021; 28(4): 49-89.
10. Ахтямов И.Ф., Хань Х.Ч., Файзрахманова Г.М., Гагифуллов Г.Г., Юосеф А.И. Артропластика тазобедренного сустава у пациентов с ожирением (метаанализ)/ Травматология и ортопедия России. 2019, 25 (1): 117-123.)
Информация об авторах:
Хао Чжи Хань - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета, ул. Бутлерова 49, г. Казань
Ильдар Фуатович Ахтямов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань, Россия.
Теги: остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 26.04.2024 11:55:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеосинтез; эндопротезирование; интрамедуллярная фиксация; ожирение
12354567899
Похожие статьи
Очаговая диссеминацияРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Долька легочная вторичная
Бронхолит
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия лигаментопатии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза
