Ошибки и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием

Нами в Александровской больнице г. Санкт-Петербурга с 2002 по 2005 год выполнено 168 операций интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием у 159 больных. 

Переломы типа А по универсальной классификации АО были в 35 случаях, типа В - в 72, типа С - в 61 случае. 145 переломов были закрытыми, в 23 случаях имелись открытые переломы 1-2 степени (Густило, Андерсен). Операции выполнены в сроки от 1 до 20 суток с момента травмы. При открытых переломах первичный интрамедуллярный остеосинтез не выполняли. Осуществляли первичную хирургическую обработку ран с предварительной иммобилизацией скелетным вытяжением или аппаратами внешней фиксации. По заживлению ран производили интрамедуллярный остеосинтез. Остеосинтез перелома бедренной кости произведен в 52 случаях, плечевой - в 15, большеберцовой - в 101 случае. При сочетании перелома диафиза большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в нижней трети или переломом наружной лодыжки выполняли ее остеосинтез 1/3-трубчатой пластиной. Применяли универсальные стержни без рассверливания канала для плечевой (UHN), большеберцовой (UTN) и бедренной костей (UFN). Во всех случаях использовали оригинальные конструкции "SYNTHES". Все операции выполнены на стандартном ортопедическом столе с использованием рентгеновского электронно-оптического преобразователя "Электрон". 

При остеосинтезе переломов бедренной кости в нижней трети диафиза в 3-х случаях получили вальгусную деформацию до 5-7 градусов. У двух больных вальгизация явилась следствием ошибки при введении относительно тонкого стержня в дистальный отломок. В третьем случае причиной деформации явилось дистальное блокирование короткими винтами, не вошедшими в противолежащий кортикальный слой кости. В настоящее время для профилактики этих осложнений в подобных случаях мы производим минимальное рассверливание наиболее узкой части интрамедуллярного канала проксимального отломка, что позволяет имплантировать стержень большего диаметра. Кроме того, при введении стержня в дистальный отломок контролируем рентгенологически его положение в прямой проекции, располагая фиксатор в центре костномозгового канала. У 4-х больных с переломами бедренной и у 8 - с переломами костей голени диагностирована замедленная консолидация переломов, связанная с невыполнением динамизации в стандартные сроки. При этом клинические проявления несращения отсутствовали. После производства динамизации во всех случаях наступило сращение переломов. 

Из 15 операций остеосинтеза плечевой кости 12 выполнено по антеградной методике без осложнений. В 3 случаях стержень вводили ретроградно и получали перелом дистального фрагмента плечевой кости. Причем, если в первом случае осложнение связывали с освоением методики и большим диаметром имплантированного стержня, то в двух других использовали тонкие стержни и полностью соблюдали технологию операции. У 2-х больных перелом дистального фрагмента плечевой кости находился во фронтальной плоскости и был стабильно фиксирован при блокировании стержня. Эти больные лечились без внешней иммобилизации, и осложнение не сказалось на сроках лечения и функциональном его результате. В третьем случае по окончании операции стабильность фиксации вызывала сомнения, что заставило нас применить иммобилизацию гипсовой повязкой на 1 месяц и потребовало дополнительной реабилитации. У этого же больного развился послеоперационный парез лучевого нерва, который полностью купирован через 3 месяца. Полученные осложнения заставили нас в настоящее время отказаться от ретроградного введения стержня в плечевую кость. 

Развитие инфекции наблюдали в одном случае после фиксации открытого перелома 2 степени большеберцовой кости. Попытки ликвидировать инфекцию без удаления стержня были безуспешными, и на сроке 3,5 месяца после операции выполнено удаление фиксатора, радикальная санация очага инфекции с рассверливанием костномозгового канала и остеосинтез аппаратом Илизарова. Сращение наступило через 4 месяца без рецидива инфекционного процесса. 

Отдаленные результаты в сроки от 5 месяцев до 3-х лег изучены у 139 больных (82,7%). Во всех случаях получены хорошие и отличные результаты. После сращения переломов выполнено удаление 6 стержней из бедренной и 16 - из большеберцовой костей. Осложнений и технических сложностей при удалении фиксаторов не отмечено. 

Таким образом, несмотря на высокую технологичность и относительную безопасность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей стержнями с блокированием, применение этой методики не гарантирует отсутствия серьезных осложнений. Для уменьшения их риска необходимо освоить методику выполнения операций, иметь необходимое оснащение в операционной, набор специального инструмента, а также стержни и блокирующие винты различных размеров. 

Беленький И.Г., Спесивцев А.Ю. 

ГУЗ "Александровская больница", г. Санкт-Петербург