Роль артроскопии в лечении больных с гонартрозом

Гонартроз является одной из наиболее распространенных форм артрозов крупных суставов, часто приводящей к инвалидизации больных. С широким распространением артроскопии появились новые перспективные виды лечения данной патологии, дополняющие классические консервативные и оперативные методы. 

Целью данной работы был сбор доказательной базы эффективности артроскопических методов в комплексном лечении гонартроза. 

За период с 2003 по 2005 год в нашем отделении было выполнено артроскопическое оперативное пособие 134 пациентам, страдающим гонартрозом 2 и 3 степени. Средний возраст пациентов - 48,9 года. Женщин - 68%, мужчин - 32%. У 60% пациентов гонартроз 2 степени, у 40% - гонартроз 3 ст. Лечение проводилось комплексное. Артроскопическое пособие дополнялось медикаментозной терапией - хондропротекторы (ДОНА), НПВС; лечебной физкультурой, физиолечением, 7 пациентам в «подостром» периоде вводился химический протез синовиальной жидкости «Синвиск». Обязательным условием была ходьба на костылях без нагрузки на оперированную нижнею конечность, как минимум, 3 недели после операции. В исследуемую группу не включались гонартрозы травматической и специфической природы. Вследствие этого артроскопическая видеокартина представляла собой довольно типичную модель: распространенные по площади хондромаляции примерно одинаковой степени (глубины), дегенеративно-дистрофические изменения менисков и передней крестообразной связки, свободные хондромные тела, гиперплазия синовиальной оболочки, костно-хрящевые разрастания области четверохолмия, межмыщелковой ямки бедра и надколенника, как правило, сопровождалась гипертрофией тела Гоффа, спайками. У 80% прооперированных доминировали разрушения в медиальном отделе коленного сустава. 

В качестве оперативных техник у 100% пациентов использовался лаваж и дебридмент, при хондромаляциях 1-2 степени выполнялась абразивная хондропластика у 70%, при хондромаляциях 3-4 степени абразивная хондропластика дополнялась остеоперфорациями у 30%. В 35% случаев удалялись свободные хондромные тела. Костно-хрящевые разрастания удалялись буром, по возможности, до восстановления нормальной анатомии коленного сустава. Особенно тщательно удалялись экзостозы (разрастания) при локализации в межмыщелковой ямке бедра - выполнялась «notch-plasty» у 7%. По нашему мнению, раздражение центров проприочувствительности костно-хрящевыми разрастаниями значительно усиливает болевые ощущения, а механическое воздействие на переднюю крестообразную связку ведет к ее дальнейшему разрушению, как следствие дестабилизации коленного сустава, что провоцирует прогрессию артроза. Дегенеративно-дистрофически измененные и гипертрофированные части экономно резецировались в 37% случаев. У 8% пациентов была выполнена частичная синовэктомия с рассечением спаек. 

В ранний послеоперационный период проводилась оценка по шкале Lysholm: 61% пациентов - хороший результат (средний балл 89), 32% - удовлетворительный (72), 7% - неудовлетворительный (50). Также проводились повторные осмотры и оценки в 3 месяца и в 1 год. Отмечается падение баллов по мере увеличения сроков после операции, через 1 год: 34% пациентов - хороший результат (средний балл 86), 58% - удовлетворительный (71), 8% - неудовлетворительный (41). Причем преимущественно ухудшение отдаленных результатов произошло за счет пациентов с гонартрозом 3 степени, у которых также необходимо отметить максимальное уменьшение баллов к 3 месяцам, а к 1 году - увеличение по отношению к трехмесячным результатам. Такая «кривая» объяснима прежде всего возвращением болевого синдрома, после безболевого интервала раннего послеоперационного периода, который субъективно ощущается очень интенсивно - синдром «отката».  

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать об эффективности использования артроскопических техник лечения при гонартрозе 2 степени. В отношении лечения гонартроза 3 и более степени применение данных операций не всегда достаточно эффективно, а результаты очень вариабельны. 

Полученные данные позволяют рекомендовать широкое применение артроскопии при лечении гонартрозов 2 степени, а при более выраженной степени заболевания целесообразно планировать более радикальное хирургическое лечение - эндопротезирование коленных суставов. 

Гейдешман Е.С., Куропаткин А.Г., Куропаткин Г.В. 

Самарская областная клиническая больница им. Калинина