Хирургическое лечение обширных дефектов периферических нервов конечностей

Лечение повреждений периферических нервов конечностей - актуальная проблема клинической медицины. 

Наиболее сложной задачей считается лечение обширных дефектов нервов. При этом как в нашей стране, так и за рубежом широко используют свободную аутонейропластику кожными нервами голени, плеча, предплечья . 

Однако восстановление функции нервов при дефектах более 6 см является крайне затруднительным . 

При свободной аутонейропластике в условиях неадекватного кровоснабжения нерва прорастание нервных волокон резко замедленно, особенно на дистальном анастомозе, и процессы рубцевания в зоне трансплантата превалируют над нервной регенерацией. 

С целью улучшения регенерации нервных волокон в 80-е и 90-е годы широко применялись попытки использования васкуляризованных аутонейротрансплантатов . Однако при сравнительном анализе результатов васкуляризованной и неваскуляризованной ауто-нейропластики достоверных различий между этими двумя способами выявлено не было . 

Таким образом, необходим поиск новых подходов для улучшения регенерации нервных волокон, профилактики рубцово-спаечного процесса при аутонейропластике, создания оптимальных условий для роста центрального конца нерва. 

Особую роль при повреждениях нервов приобретает фактор нарушения вегетативной регуляции и трофики тканей. Поданным Крупаткина А. И. (2003), нервная трофика тканей конечностей определяется балансом симпатических адренергических и сенсорных пептидергических влияний. 

В эксперименте на кроликах нами была доказана роль поясничной симпатэктомии на регенерацию седалищного нерва в условиях его аутонейропластики по сравнению с контрольной группой (аутонейропластика седалищного нерва без симпатэктомии). В условиях симпатэктомии достоверно увеличивалось число регенерировавших нервных волокон, уменьшался и практически сглаживался проксимально-дистальный градиент их числа на протяжении трансплантата, количество моторных волокон в зоне дистального анастомоза в 2 раза превышало контрольные величины. 

Учитывая результаты эксперимента, данный способ лечения дефектов периферических нервов (аутонейропластика в сочетании с симпатэктомией) был внедрен в клиническую практику. 

Материалы исследования. 17 больных с дефектами срединного и локтевого нервов (9-12 см) на уровне предплечья. 

Методы исследования. Клинико-неврологический, ЭНМГ, компьютерная термография, лазерная доплеровская флоуметрия, ультрасонография. 

Торакоскопическую симпатэктомию на уровне Th3-Th4 выполняли через 10-14 дней после аутонейропластики срединного и локтевого нервов. 

Исходы лечения изучены в сроки 10- 12 месяцев. Клинически отмечалась нормализация цвета и влажности кожных покровов, улучшение чувствительности (температурной, болевой, тактильной), а также появление двигательной функции денервированных мышц. При ЭНМГ-исследовании регистрировались как чувствительные, так и двигательные показатели проведения возбуждения по нервам (СРВ-, S- и М-ответы, латентный период). На компьютерной термографии отмечалась нормализация терморегуляции кисти. По данным лазерной допплеровской флоуметрии имелись признаки улучшения кровотока по микроциркуляторному руслу. 

При дефектах периферических нервов конечностей также продолжаются исследования по пластике «конец - в бок». К настоящему времени данная методика применялась у 5 больных с дефектами малоберцового, лучевого, локтевого нервов и ветвей срединного нерва на уровне кисти. Результаты лечения обнадеживающие и требуют дальнейшего изучения. 

И. О. Голубев, А. И. Крупаткин, М. В. Меркулов, О. М. Бушуев, Г. Н. Ширяева, И. А. Кутепов 

ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова Росмедтехнологий», г. Москва