Новые аспекты в полной декомпрессии срединного и локтевого нервов

Хроническая компрессия срединного нерва в запястном канале и локтевого нерва в кубитальном является одной из важнейших причин развития нервно-трофических нарушений на кисти, резко ограничивающих профессиональные и бытовые возможности пострадавших. Проблема лечения больных данной категории далека от разрешения, так как, несмотря на применение современных методик с использованием микрохирургической техники, количество неудовлетворительных результатов и рецидивов в отдаленном периоде составляет от 10 до 20 %. Среди основных причин плохих исходов оперативных вмешательств называют недостаточный внутренний микрохирургический невролиз или его невыполнение там, где он был показан, деваскуляризацию участка нерва вследствие травматично выполненного невролиза или транспозиции, а также образование рубцовой ткани вокруг нервного ствола в процессе заживления раны. Все эти факторы препятствуют восстановлению адекватного кровоснабжения - реваскуляризации участка нервного ствола, вызывают его сдавление и повторное нарушение микроциркуляции. 

В основу работы положены результаты оперативного лечения 21 пациента с компрессионно-ишемической невропатиейсрединного (16) и локтевого (5) нервов, имеющего стойкие сенсорные и моторные нарушения. На до- и послеоперационном этапах обследования для оценки локальных структурных изменений нервного ствола и окружающих тканей использовали метод ультразвуковой диагностики. Эхографию проводили с помощью ультразвукового сканера HDI-3000 фирмы ATL (США) в режиме реального времени линейным датчиком с частотой 5-10 МГц. Методом объективизации функциональных нарушений срединного и локтевого нервов была электронейромиография (ЭНМГ). В качестве дополнительных методов исследования функции кисти использовали динамометрию и определяли дискриминационную чувствительность (тест Вебера). В ходе оперативного вмешательства выполняли тепловизионные обследования с помощью безазотного тепловизора «AGEMA-470» (Швеция), позволяющего получить абсолютные значения температуры с различных участков нервного ствола. Оперативное вмешательство осуществляли следующим образом: в проекции нервного ствола производили волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, далее проводили наружный невролиз. Затем под микроскопом продольно рассекали рубцово-измененную наружную оболочку нерва на протяжении всей зоны компрессии, отслаивали ее от пучков по передней полуокружности и осуществляли внутренний невролиз. Следующим этапом выполняли пластику дефекта эпиневрия несвободным васкуляризованным лоскутом: для срединного нерва использовали лоскут из подкожной жировой клетчатки гипотенарной области на сосудах локтевой артерии, а зону полной декомпрессии локтевого нерва укрывали местным П-образным фасциально-жировым лоскутом на широком основании. Этими приемами не только восстанавливали целостность наружной оболочки нервного ствола, но и создавали новый внешний источник реваскуляризации ишемизированного участка. Обязательным элементом такой общей технологии оперативного вмешательства при декомпрессии срединного нерва являлось иссечение локтевой части поперечной связки запястья, а для локтевого нерва - передняя транспозиция на собственную фасцию предплечья с верхним локтевым коллатеральным сосудистым пучком. 

На этапе предоперационной диагностики при ультрасонографии в каналах определяли шпоэхогенный участок нервного ствола с измененной эхоструктурой, нечеткими контурами и уменьшенным более чем на 27 % переднезадним размером по сравнению с его проксимальным уровнем. В ходе хирургического вмешательства на компримированном участке нерва регистрировали негомогенную зону значительного снижения интенсивности свечения по сравнению с интактным отделом, что косвенно указывало на значительно сниженный уровень его кровоснабжения и наличие локальных Рубцовых изменений в структуре нервного ствола. При таком повреждении нерва проведение только наружного невролиза было недостаточным. Именно в этих случаях (21 пациент) применяли методику направленной васкуляризации. Окончательный анализ исходов оперативного лечения провели по истечении 6 месяцев после вмешательства. При клиническом осмотре, используя балльную систему оценок, плохих результатов не выявили, удовлетворительные - отметили в четырех случаях, а у остальных - хорошие функциональные результаты (17). В ходе ультразвукового обследования во всех наблюдениях определили васкуляризацию, характерную для неповрежденного нерва, и увеличение диаметра нервного ствола на 44,3 ± 2,4 % (р < 0,05). Стимуляционная электромиография выявила повышение амплитуды М-ответа по сравнению с исходными данными на 48,1 ± 4 % (р < 0,05). При исследовании дискриминационной чувствительности отметили ее улучшение на 56,1 ± 1 %, а динамометрия показала увеличение максимального мышечного усилия на 106,1 ± 14 % (или в 2 ± 0,1 раза). 

Таким образом, применение методики направленной васкуляризации в оперативном лечении компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов способствовало восстановлению адекватного кровоснабжения участка нервного ствола и позволило у 81 % пациентов получить хороший функциональный результат, а также избежать рецидивов. 

О. Б. Носов 

ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород