Лечении больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и психическими расстройствами

Актуальность проблемы лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с психическими расстройствами обусловлена большим количеством таких пострадавших, поступающих в стационар, и отсутствием четких критериев для выбора методов их лечения. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского подобные больные составляют около 5% общего числа пострадавших с травмой. Наличие в институте специализированного отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств позволяет совершенствовать тактику лечения данной категории больных путем оказания комплексной травматологической и психотерапевтической помощи. 

С целью оценки эффективности применения различных методов лечения травм опорно-двигательного аппарата обследованы 213 пациентов в возрасте от 16 до 96 лет, находившихся на лечении в институте в 2002-2004 годах. Большинство из них (132) имели сочетанную (74) и множественную (58) травму. Наиболее частыми были переломы костей таза, позвоночника, бедра и костей голени. Более половины больных получили травмы при суицидальной попытке. Всем пациентам параллельно с лечением повреждений проводили психофармакотерапию. 

Консервативный метод лечения переломов применен 144 пациентам. При этом отмечен высокий уровень гипостатических осложнений (пролежни, пневмонии, тромбоз сосудов нижних конечностей, ТЭЛА) при использовании скелетного вытяжения, а также местных осложнений при первичной гипсовой иммобилизации поврежденной конечности (фликтены, нагноение и некрозы тканей области ран при открытых переломах). 

В большом количестве случаев (54), при наличии показаний к операции, оперативный метод лечения не был применен из-за тяжелого соматического или психического состояния больных, общих и местных осложнений (инфекционные, неинфекционные), а также отказа от оперативного лечения больных или их родственников. Это объясняет более низкую хирургическую активность при лечении переломов у больных с психическими нарушениями по сравнению с психически здоровыми пациентами. 

Оперативное лечение проведено 69 больным с переломами костей конечностей. Предпочтение отдавали погружному остеосинтезу. У 11 пострадавших с открытыми переломами конечностей при поступлении наложены аппараты наружной фиксации (АНФ). Операции стремились производить в ранние сроки после поступления больного в стационар, что часто было затруднительно сделать в связи с тяжелым состоянием больных. В ряде случаев предоперационный период удлинялся до купирования осложнений первичной иммобилизации (фликтены, пролежни и т.д.). У 13 из 69 прооперированных больных произошло нагноение послеоперационной раны. В большинстве случаев (10) оно возникло у больных с открытыми переломами. Остеомиелит развился только в одном случае. 

Сравнение частоты и тяжести общих и местных осложнений при различных методах лечения травмы у больных с психическими расстройствами свидетельствует о целесообразности и большей эффективности раннего оперативного лечения данной категории больных. 

Считаем, что необходимо расширять показания к оперативному лечению. Их следует оперировать при наличии не только абсолютных, но и относительных показаний к операции. Это снизит риск развития осложнений, связанных с первичной иммобилизацией и осложнений гипостатического характера. Из оперативных методов лечения следует отдавать предпочтение погружному остеосинтезу. Применение аппаратов внеочагового остеосинтеза у этой группы больных не показано из-за сложности ухода за аппаратом в течение длительного времени. 

При выборе метода лечения переломов необходимо учитывать характер и тяжесть психического расстройства, а также оценивать возможность быстрой и длительной стабилизации психического статуса пациента при применении лекарственных средств и психотерапии. Высокий уровень осложнений при различных видах лечения повреждений у больных с психическими расстройствами связан с неадекватным поведением больных при психотических возбуждениях и аффективных расстройствах. Выявлено, что применение типичных нейролептиков (аминазин, галоперидол) в комплексе лечения психических расстройств способствовало развитию гипостатических осложнений. В связи с чем предпочтение следует отдавать современным атипичным нейролептикам (рисполепт, сероквель, зипрекса), не угнетающим двигательную активность пациента. 

Успех лечения этой группы больных во многом зависит от профессионального взаимодействия травматологов и психиатров. Создание алгоритма оказания помощи при различных сочетаниях психических расстройств и повреждений опорно-двигательного аппарата позволит улучшить результаты лечения этой категории больных. 

Клюквин И.Ю., Охотский В.П., Филиппов О.П., Сувалян А.Г., Демидкин П.М., Епифанова Н.М., Зубарева О.В. 

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва