Микрохирургия в современной реконструктивно-восстановительной и ревизионной хирургии конечностей

За более чем полувековой опыт активного развития хирургии кисти и реконструктивной хирургии конечностей мировая ортопедия прошла серьезный путь, на котором одной из важнейших вех можно считать разработку такого направления, как ревизионная хирургия повреждений. Военная травматология и ортопедия интегрирована в современную ортопедию, и поэтому перед ней стоят схожие проблемы лечения последствий травм опорно-двигательной системы. 

На основании более чем 25 летнего опыта клиники военной травматологии и ортопедии в лечении больных с использованием возможностей микрохирургической техники, нам кажется целесообразным выделение следующих разделов в микрохирургии конечностей: 1) первично-хирургическая обработка боевых ранений конечностей; 2) операции при повреждениях сухожилий сгибателей кисти и пальцев; 2) операции при повреждениях нервов; 3) операции при дефектах покровных тканей конечностей; 4) реконструктивно-восстановительные операции при дефектах костей и нарушениях процессов консолидации переломов костей. 

Эффективность выполнения первичной хирургической обработки современных боевых ранений заметно возросла в связи с появлением микрохирургии. Обычной стала микрохирургическая ревизия на ранних этапах лечения огнестрельных ранений, что улучшило диагностику повреждений и, следовательно, окончательные результаты лечения военнослужащих, получивших ранения и травмы. 

В связи со значительным процентом неудовлетворительных исходов первичного шва и тендопластики лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти остается одной из центральных проблем хирургии КИСТИ. Наш ОПЫТ использования микрохирургической техники при всех видах первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти показал, что «микросопоставление» концов сухожилий в совокупности с разработанной в клинике методикой ранней профилактики образования послеоперационных рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями позволяет получить хорошие и отличные результаты в 84,3% случаев. 

Новым этапом в хирургии периферических нервов стала возможность использования микрохирургической техники при повреждениях нервных стволов. Это дало возможность выполнять вмешательства на отдельных пучках нервного ствола. Появилась возможность выполнять несколько анатомических разновидностей шва нервов: 1) шов нерва с идентификацией подавляющего большинства пучков; 2) шов нерва с идентификацией части пучков и 3) шов нервов без идентификации пучков и секторов. Установлен факт, что преимущества микрохирургической техники могут быть использованы в максимальной степени не только на дистальных сегментах конечностей, где нервы состоят из внутриствольно отделившихся групп пучков, но и на многопучковых смешанных нервах проксимальных отделов конечностей, так как повышается качество идентификации волокон и пучков. Опыт клиники также показал, что процент восстановления двигательной функции мышц и чувствительности выше в тех случаях, когда была осуществлена идентификация большинства или хотя бы части пучков нервного ствола. 

Использование микрохирургической техники позволило выполнять пересадку самых разнообразных трансплантатов практически в любую область человеческого тела. Это подтверждается опытом аутотрансплантации 183 комплексов тканей у 172 больных. Развитие нового направления сопровождалось глубокими исследованиями микрохирургической анатомии различных областей человеческого тела. В результате этой работы предложено значительное количество новых видов комплексов тканей, пригодных для пересадки или трансплантации как в свободном, так и несвободном вариантах. Именно это обстоятельство определило значимое возрастание возможностей использования методов несвободной пластики дефектов тканей. Показательно, что соотношение операций свободной пересадки комплексов тканей к их транспозиции, выполненных в клинике в 80-90-х годах, изменилось с 4,5:1 на 1: 3,7, соответственно. 

Актуальной проблемой лечения открытых тяжелых травм верхней и нижней конечностей по-прежнему остается восполнение костных дефектов и оптимизация остеорепации при различных видах ее нарушения. Опыт более 50 операций при различных видах изменений процессов консолидации переломов как длинных трубчатых костей, так и губчатых, прежде всего ладьевидной кости запястья, позволил выработать показания и тактику для выполнения такого рода оперативных вмешательств. Определяющим критерием в таких случаях является восстановление анатомии и функции конечности. Для решения этой задачи анатомически обоснованы, экспериментально исследованы и внедрены в клиническую практику несвободные комплексы тканей на сосудистой ножке для ложных суставов и дефектов костной ткани большеберцовой, ладьевидной костей, а также ключицы. Полученные клинические результаты использования данных лоскутов показали, что частота сращения ложных суставов костей при их применении достигает 90%. 

В целом, развитие микрохирургии и хирургии кисти на кафедре объективно свидетельствует об уникальных возможностях, которые открывает микрохирургия в лечении больных травматологического профиля. Выполненные научные исследования и накопленный клинический опыт доказали эффективность применяемых прецизионных методик при операциях при повреждениях сухожилий сгибателей, нервов, дефектах покровных тканей конечностей, при ложных суставах и дефектах костей конечностей. 

Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В. 

Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург