Убирать ли некротизированную кость при открытом инфицированном переломе?

При тяжелых повреждениях, в результате механического воздействия и последующего нарушения кровообращения, возможен некроз тканей. Омертвение начинается с нижних отделов и постепенно доходит до уровня нарушения питания и может распространяться выше. Затем определяется граница живого с мертвым, под названием демаркационной линии, которая служит уровнем для удаления омертвевшего сегмента, что отвечает сегодняшним требованиям хирургии. 

Известно, что более дифференцированные ткани при нарушении питания поражаются раньше, поэтому при констатации некроза кожи и мышечной ткани кости остаются относительно непораженными. В связи с этим возникает необходимость использования данного явления, а именно - не удалять некротизированные участки на всю глубину, а убирать только пораженные мягкие ткани, а сухожилия и кость не иссекать, независимо от состояния их жизнеспособности. Мягкотканый дефект при этом следует замешать лоскутом на питающей ножке. Весь комплекс оперативных вмешательств необходимо проводить под прикрытием длительной внутриартериальной инфузии антибиотиков. 

По предложенному нами «Способу лечения открытых инфицированных переломов с некрозом мягких тканей и костей» (№2002455,1994) оперировано 17 больных. У 11 из них были открытые инфицированные переломы голени, у 2 больных повреждение стопы, у двух - повреждение предплечья и у двух - повреждение кисти. 

При поступлении больных (через 7-18 суток от момента травмы), после обследования, им катетеризировалась магистральная артерия поврежденной конечности и начиналось постоянное введение инфузата в составе: антибиотик, папаверин, гепарин, новокаин или лидокаин на физиологическом растворе. 

Через 3-7 суток, при устранении воспалительных явлений, больного оперировали вновь. Проводились некрэктомия мягких тканей, санация костных отломков с иссечением только фрагментов для их адаптации и контакта. Выполнялись остеосинтез стержневым аппаратом, компрессионно-дистракционный остеосинтез, погружной остеосинтез с гипсовой повязкой или просто фиксация гипсовой повязкой. Мягкотканый дефект замешался лоскутом на питающей ножке. 

Послеоперационный период протекал у преимущественного числа больных благоприятно. Только у трех больных, у одного с повреждением стопы, у двух с повреждением голени, после пластики мягкотканого дефекта, наблюдались обострения воспалительных явлений, которые купированы заменой антибиотика на препарат более широкого спектра действия и добавлением в состав инфузата 15 мг преднизолона. Регионарная инфузия продолжалась первые две - три недели, то есть до полного исчезновения воспалительных явлений и приживления лоскута, затем катетер заполнялся гепариновой смесью и запаивался. Перед отсечением питающей ножки или при возникновении воспалительных явлений запаянный конец катетера отсекали и вновь продолжали инфузию антибиотиков. Питающая ножка лоскута отсекалась через 30-35 суток. Больным с некрозом кисти в последующем сформированы пальцы. 

Таким образом, если у больного имеется некроз мягких тканей и кости, то нет необходимости резецировать и убирать ее, нужно обеспечить полноценную антибактериальную терапию и укрыть кость кровоснабжаемым материалом, то есть лоскутом на питающей ножке. Оставленная костная ткань, по нашим представлениям, выполняет роль аутотрансплантата. Сроки проведения такой операции пока неизвестны, но думаем, что до начала секвестрации возможно оставление костных фрагментов.  

Оценка жизнеспособности костной ткани осуществляется только клинически. В сроки до 3-4 недель рентгенологические признаки костных нарушений, как правило, отсутствуют. 

После иссечения концов фрагментов для адаптации костных отломков последние брались для морфологического исследования. Костные фрагменты фиксировались в 12% растворе формалина, а после декальцинации в 5% растворе азотной кислоты и заключения в целлоидин, полученные срезы окрашивались гематоксилином и по Ван-Гизону. Изучено 16 препаратов. Костная ткань лишена остеоцитов, местами гомогенного строения, линии склеивания не контурируются. Зоны базофилии чередуются с участками оксифильной окраски. В некоторых местах видны очаги полного некроза костной ткани (тающая кость). 

Для иллюстрации приведем историю болезни пациентки Б., 25 лет. Во время работы правая кисть попала под пресс. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ. В течение нескольких дней обозначилась четкая линия некроза поврежденной части кисти с явлениями интоксикации. После отказа пациентки от предложенной ампутации кисти доставлена в нашу клинику. 

При поступлении катетеризирована плечевая артерия и начато введение инфузата. Некротизированные мягкие ткани легко удалены, в виде «перчатки». Иссечены почерневшие дистальные концы дистальных фаланг. После удаления мягких некротических тканей и выполнения туалета раны кисти в области грудной клетки и живота был выкроен кожно-подкожно-фасциальный лоскут, в который помешена кисть и пальцы кисти. Через четыре недели питающая ножка лоскута отсечена. Инфузия антибиотиков продолжалась в течение 40 суток. Через два месяца сформирован второй палец, а затем третий. Пациентка приступила к работе. 

Казарезов М.В., Королева А.М., Бауэр И.В., Головнев В.А. 

ОГКБ, НПО «БРИЗ», НГМУ, г. Новосибирск