20.03.2015
Лимфотропные технологии в лечении отеков конечностей
Число больных, страдающих лимфатическими отеками нижних конечностей, велико и не имеет тенденции к снижению. По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей.
Число больных, страдающих лимфатическими отеками нижних конечностей, велико и не имеет тенденции к снижению. По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей. Эти пациенты составляют категорию, так называемых «трудных больных», которым приходится лечиться долго и нередко безуспешно.
Широкий арсенал способов лечения зачастую не приводит к стойкому положительному эффекту. Отсутствие специализированных центров по оказанию помощи таким пациентам нередко приводит к тому, что они вообще перестают обращаться за медицинской помощью.
Неконтролируемое увеличение отека постепенно приводит к нарушению функции конечности и инвалидизации пациента, кроме того иногда возможна злокачественная трансформация лимфедематозной ткани.
Лимфотропные технологии в лечении отеков конечностей.
Патогенез.
В традиционных представлениях патогенез лимфедемы сводится к следующему: нарушение лимфодинамики в нижних конечностях врожденного или приобретенного характера приводит к потере нормальной транспортной способности лимфатических сосудов.
В связи с этим происходит накопление в межуточной ткани кислых и нейтральных мукополисахаридов, патологических парапротеинов, что в свою очередь вызывает нарушение лимфообразования, переполнение межуточного вещества тканей белком. Это приводит к нарушению белкового и водного обмена, дистрофическим изменениям и разрастанию соединительной ткани с последующим гиалинозом и склерозом.
В финале процесса развивается резко выраженный фиброз кожи, подкожной клетчатки, фасции. Застой лимфы и связанные с ним нарушения белкового обмена создают условия для развития воспалительных процессов.
Лимфедема и рожа.
Огромную по своей социальной значимости проблему представляют последствия рецидивирующего рожистого воспаления. Это касается возникновения стойкой лимфедемы, элефантиаза и трофических язв, которые могут приводить к потере трудоспособности и ухудшению качества жизни пациентов.
Частота таких последствий колеблется от 15 до 32%. Вопрос о роли рожистого воспаления в этиопатогенезе лимфедемы остается до конца нерешенным. Так, одни клиницисты рассматривают рожу как основную причину вторичной лимфедемы, в то время как другие считают, что рожистое воспаление возникает на фоне уже имеющихся нарушений лимфооттока и скрытой патологии лимфатической системы и, в частности, гипоплазии лимфатических сосудов.
Несмотря на указанные различия в понимании первичности процесса, после рожистого воспаления ранее незначительные нарушения лимфооттока быстро прогрессируют. Особенно часто они наблюдаются после геморрагических форм заболевания, т.к. поражение капиллярного звена лимфатического русла при них бывает более выражено.
Постмастэктомический синдром.
Отдельно в ряду лимфатических отеков конечностей находится лимфедема, развивающаяся после комплексного лечения злокачественных новообразований молочной железы. Удельный вес больных с лимфатическими отеками после комбинированного лечения онкологических заболеваний составляет до 60% от общего числа больных с лимфатическими отеками.
Несмотря на тенденцию к более широкому использованию органосохраняющих радикальных операций по поводу злокачественных новообразований молочной железы, частота развития постмастэктомической лимфедемы достигает 80,5% больных, в 40% случаев приводя к потере трудоспособности.
Учитывая тот факт, что количество выявленных случаев заболеваний раком молочной железы за последнее двадцатилетие увеличилось более чем в 2 раза, актуальность проблемы несомненна.
Наиболее распространенная классификация пост-мастэктомической лимфедемы, основанная на клинической картине, предусматривает 4 стадии заболевания:
• 1-я стадия — интермиттирующий отек. Он имеет небольшое распространение и почти полностью проходит после ночного отдыха, вновь появляясь к вечеру после физической нагрузки. Кожные покровы обычной окраски, трофические расстройства отсутствуют. Кожа и подкожная клетчатка в отечной области берутся в складку. После нажатия пальцем на мягкие ткани остается ямка.
• 2-я стадия — лабильный отек, который после ночного отдыха несколько уменьшается (более чем на 1 см), но не исчезает полностью. Кожа в зоне отека утолщена и в складку берется с трудом, после надавливания пальцем остается ямка. Иногда отмечается индурация тканей в нижней трети предплечья.
• 3-я стадия — стабильный отек. Постоянная отечность, характер которой после ночного отдыха не изменяется (разница в антропометрических измерениях утром и вечером менее 1 см). Отмечается отек всей конечности, кожа резко утолщена и в складку не берется.
• 4-я стадия — стадия фибредемы. Развивается фиброз мягких тканей. Отек всей конечности плотный, непроходящий. Рука приобретает уродливый, деформированный вид, выражены трофические нарушения (гиперкератоз кожи, изъязвления, папилломатозные разрастания).
Лимфедема может развиться сразу, через несколько дней, недель или даже лет после лечения рака молочной железы с пиковой частотой через 18 месяцев после лечения. Большинство исследователей выделяют ранний, возникший в сроки до 3—6 месяцев с момента дня операции, и поздний постмастэктомический отеки.
Ранний отек возникает вследствие нарушения лимфатического дренажа верхней конечности, снижения онкотического давления крови, задержки натрия и воды во внеклеточном секторе. Появление его может быть связано с развитием острого тромбоза глубоких и поверхностных вен верхней конечности.
Одним из предрасполагающих факторов развития раннего отека считается длительная лимфоррея в послеоперационном периоде, которая ведет к потере белков плазмы и снижению онкотического давления.
Развитие позднего постмастэктомического отека связано с ожирением больных, физическим перенапряжением конечности на стороне операции, рецидивирующим рожистым воспалением, лучевой терапией, особенно осложненной влажными эпидермитами, прогрессированием или рецидивированием онкологического процесса.
Лечение.
Консервативные методы лечения применяют при отсутствии показаний к операциям, а также в пред- и послеоперационном периоде. Ключевым принципом терапии считается стимуляция лимфооттока из пораженной конечности и поддержание его на высоком уровне.
Одним из основных компонентов лечения представляется эластическая компрессия, которая обеспечивает возрастание обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене за счет повышения тканевого давления. Результатом служит регресс отека.
Эластическая компрессия показана при любой форме лимфедемы конечностей и, как правило, используется длительное время. Для компрессионного лечения больных с лимфедемой конечностей патогенетически обоснованно применять эластичные бинты короткой растяжимости.
Параллельно с использованием бинтов большое распространение получило применение медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы). Для пациентов с лимфатическими отеками он более предпочтителен.
Одним из ведущих методов уменьшения отека и улучшения кровотока является массаж. Установлено, что он приводит к значительному возрастанию лимфооттока, в лимфе увеличивается содержание белка и лимфоцитов.
Поступление из массируемых тканей в кровь лимфоцитов и плазменных белков, участвующих в иммунных реакциях, резорбция плазменных белков из межклеточного пространства — важные факторы положительного влияния этого способа лечения.
Эффективным методом считается пневмокомпрессия нижних конечностей. Известны приборы «Limpho-press», «Flowtron-plus» для интермиттирующей компрессии с давлением от 8 до 130 мм рт. ст.
Позитивное действие на тканевый обмен и микроциркуляцию оказывают физиотерапевтические методы. С этой целью используют электрофорез с лидазой, ронидазой, трипсином, гиалуронидазой.
Эти препараты способствуют устранению отеков, препятствуют образованию рубцовой ткани. Физиотерапия относительно эффективна в 1—2 стадии заболевания, а также до и после оперативного вмешательства.
Применение ультрафиолетового облучения конечности при лимфедеме способствует предупреждению рецидивов рожистого воспаления. В последние годы широко применяется УФО аутокрови (Любарский М.С. и др., 1996), приводящее к снижению агрегационной активности эритроцитов, структурной вязкости крови, снятию блокады микроциркуляции, выбросу эндогенного гепарина.
Отмечен иммуностимулирующий эффект этой процедуры за счет повышения бактерицидной активности нейтрофилов, увеличения активности иммуноглобулинов, а также вследствие прямого бактерицидного эффекта коротковолнового спектра ультрафиолетового излучения.
В Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск) разработана методика термоконтрастного введения лекарственных веществ через интактный кожный барьер при помощи низкочастотного ультразвука (аппарат «Пролонг-1»).
Сеансы низкочастотного фонофореза различных препаратов на аппарате «Пролонг-1» в сочетании с традиционной терапией позволяют значительно улучшить лимфоотток в пораженной конечности. Имеется опыт использования электростимуляции для коррекции нарушений лимфатического и венозного оттока конечностей с применением аппарата «Лимфавижн».
Вырабатываемые им токи стимулируют нервно-мышечный аппарат, влияя на тонус и просвет лимфатических, венозных и артериальных сосудов, приводят к включению в кровоток коллатералей, и улучшению трофики тканей.
Вызываемые электрическими импульсами ритмичные сокращения и последующие расслабления гладкомышечного аппарата сосудистой стенки могут приводить к навязыванию ритма сокращений, идентичного спонтанному, оказывая, таким образом, крово- и лимфостимулирующее действие. Полученный эффект сохраняется длительное время и после окончания воздействия.
Для стимуляции лимфооттока также применяется физиотерапевтический аппарат «Физиомед». Токи, вырабатываемые аппаратом, вызывают сокращения скелетных мышц, которые создают эффект «мышечного насоса». Его действие улучшает интерстициальный дренаж.
Обязательным условием является адекватный подбор характеристик электростимулирующих токов, позволяющих оказывать воздействие, соответствующее физиологическим свойствам нервно-мышечных структур.
В НИИКиЭЛ СО РАМН разработаны и успешно внедрены лимфомодулирующие блокады плечевого сплетения для лечения постмастэктомического синдрома. При разработке пролонгированного способа блокады с учетом максимальной безопасности и минимальной травматизации тканей был выбран межлестничный доступ к плечевому сплетению.
Он особенно актуален в связи с необходимостью параллельной коррекции имеющихся нарушений лимфоциркуляции в зоне шейного и плечевого сплетений.
Для выполнения блокады больному в положении сидя или лежа проводится воображаемая линия, соединяющая край перстневидного хряща с остистым отростком шестого шейного позвонка. В зоне пересечения этой линии с межлестничной бороздкой в асептических условиях проводится пункция кожи тонкой иглой (22—25 G).
В направлении 40—45° к сагиттальной и фронтальной плоскостям игла проводится на глубину 0,5—1 см в зависимости от выраженности подкожной клетчатки. При получении парестезии в регионе любой из ветвей плечевого сплетения дальнейшее продвижение иглы прекращают.
После проведения аспирационной пробы медленно вводят комплексную лекарственную смесь: 100 мг 10% раствора лидокаина (1 мл), 4 мг дексаметазона (1 мл), 30 мг кеторолака трометамина (1 мл) и 2 мл 40% раствора глюкозы. Рекомендовано проведение 3—5 блокад на курс лечения с интервалом в 48 часов.
В Кыргызском филиале НИИКиЭЛ проведен цикл экспериментальных работ по изучению путей тока лимфы в ЦНС и лимфоликворным взаимоотношениям.
В результате проведенных экспериментов было доказано, что лимфа мозга распространяется по межклеточным промежуткам головного и спинного мозга, по ходу проводящих путей спинного мозга, по периневрию черепных и спинальных нервов до стыка их с твердой мозговой оболочкой и далее в систему регионарных лимфатических узлов головы, шеи и передней поверхности спинного мозга (Песин Я.М., 1997).
В результате выполненных изысканий был разработан и применен метод непрямой лимфостимуляции, позволяющий быстро и эффективно купировать болевые корешковые синдромы, добиваться восстановления парезов и параличей, компенсировать гипертензионно-оболочечный синдром и вегетативные пароксизмы.
В НИИКиЭЛ СО РАМН опыт коллег в лечении органических поражений ЦНС был экстраполирован на лечение лимфатических отеков, модифицирована методика и изменена смесь вводимых препаратов.
Так же в эксперименте были исследованы пути распространения водорастворимых веществ при их межостистом введении. Результатом стала разработка способа лимфокоррекции с помощью межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций.
Суть метода заключается в подкожном инъецировании смеси лекарственных препаратов в межостистом пространстве позвоночного столба. Для лечения лимфедемы нижних конечностей вводили смесь 1 мл 10% раствора лидокаина, 4 мг дексаметазона (1мл), трамал (2 мл) — по показаниям, 32 ЕД лидазы, разведенной 2 мл 40% глюкозы на уровне LI—L5. Курс включал в себя 3—5 инъекций с интервалом в 48 часов.
Способы оперативных вмешательств при лимфедеме можно разделить на три группы. К первой группе относят операции, связанные с попыткой создания новых путей лимфооттока, что достигается с помощью различных видов лимфоангиопластики. В 1963 году Azpurua описал лимфангиопластику на ножке, действующую как «мост», начинающийся дистально по отношению к участку обструкции.
Верхушка лоскута, сформированного кожей и подкожной клетчаткой, имплантируется проксимально. В этой методике используется высокая регенеративная способность лимфатической системы, позволяющая создать истинный шунт между разъединенными концами лимфатического сосуда.
Baumeister В. (1997) предложил лимфатическую аутотрансплантацию. Эта операция состоит в удалении лимфатического сосуда из здорового участка и пересадки его выше и ниже участка обструкции.
Автор сообщает о хороших результатах. Время и опыт, а также длительность сохранения проходимости и функционирования используемого лимфатического сосуда будут определять, станет ли эта операция рутинной или нет.
Другие виды использования собственных тканей, богатых лимфатическими сосудами, в настоящее время применяются редко, хотя есть отдельные сведения о неплохих результатах операции.
Операции 2 группы можно отнести к разряду патогенетических устраняющих препятствие на пути лимфооттока, ускоряющих ток лимфы по еще функционирующим лимфатическим сосудам. Вмешательства этой группы предусматривают формирование лимфовенозных соустий.
Качественно изменился подход к хирургическому лечению лимфедемы после предложения Н.И. Махова в 1950 году применить прямой лимфовенозный анастомоз. Эффект таких операций объясняется укорочением пути тока лимфы, а также устранением блока оттока за счет сброса лимфы дистальнее препятствия в венозную систему.
В настоящее время различные варианты лимфовенозных анастомозов достаточно подробно изучены в эксперименте. Доказана возможность их длительного функционирования. При наложении лимфовенозных анастомозов ряд авторов отдают предпочтение соустьям, по типу «конец в конец», другие отмечают хорошие результаты при формировании соустья по типу «конец в бок», как с сохранением кровотока по вене, так и с прекращением его.
Анастомозы формируют инвагинационным методом, либо с помощью отдельных узловых швов. Описаны оригинальные методики с перемещением вены (Дрюк Н.Ф. и др., 1989), применением фибринового клея, наложением шунтов с использованием трансплантата из пуповины.
Принципиальной разницы между описанными выше методиками формирования лимфовенозных анастомозов не существует, проходимость различного вида соустий, по экспериментальным данным, колеблется в незначительных пределах — от 67 до 80%. Выбор методики операции должен определяться в каждом конкретном случае, исходя из положения, количества и диаметра анастомозируемых сосудов.
Широкое применение при лимфедеме нашли также анастомозы между лимфатическим узлом и веной. Методики формирования таких соустий различны. Некоторые хирурги предлагают рассекать лимфатический узел пополам и вшивать в большую подкожную вену или даже бедренную вену.
Функционально более выгодно формирование лимфовенозного соустья по методике И.Д. Кирпатовского (1987), при которой лимфатический узел мобилизуют минимально с сохранением афферентных и эфферентных сосудов, капсула узла рассекается прецизионно без повреждения паренхимы, анастомоз накладывается «в бок узла».
Частота проходимости таких анастомозов составляет 87,5—88,3% через три месяца после операции в экспериментальных условиях, при этом отмечено значительное возрастание скорости лимфооттока. Подобная методика с незначительными модификациями применяется большинством хирургов и в клинической практике.
Важно отметить, что такая техника операции позволяет сохранить сократительную активность узла. В создании различных типов лимфо-венозных соустий широко используется микрохирургическая техника. Это позволило уменьшить технические погрешности в выполнении операций.
Campisi С. (1991) предложил для лечения первичной лимфедемы у детей операцию транспозиции пахового лимфатического узла в устье большой подкожной вены. Автор сообщает о положительных результатах этой операции у 60% пациентов.
Нами подобный оперативный прием успешно использовался у пациентов различного возраста при лимфедеме нижних конечностей, когда нет условий (аплазия, гипоплазия периферических лимфатических сосудов) для наложения микролимфовенозного анастомоза. В дальнейшем мы модифицировали вмешательство, дополнив его одновременной коррекцией остиального клапана большой подкожной вены.
Такая операция выполняется нами у пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей с сопутствующей недостаточностью остиального клапана v. saphena magna. Располагая опытом лечения пациентов с первичной патологией по вышеуказанной методике, мы можем говорить о перспективности ее у больных с первичной формой лимфедемы.
Считается, что лимфонодуловенозные анастомозы менее эффективны, чем лимфовенозные, т.к. они быстрее рубцуются, в меньшей степени улучшают лимфоотток. Но эти предположения не нашли подтверждения в экспериментальных исследованиях. Следует согласиться, что выбор вида анастомоза должен определяться происхождением лимфедемы и уровнем блока лимфооттока.
Эффективность операции зависит не столько от ее модификации, сколько от состояния лимфатического русла конечностей и особенностей течения заболевания. Хорошие непосредственные результаты операций по созданию различных лимфовенозных анастомозов отмечены у 66—85% больных с лимфедемой.
В то же время имеется диссонанс между оптимистическими данными о функции лимфовенозных соустий в эксперименте и пессимистическими выводами ряда клиницистов. Это, вероятно, связано с тем, что при лимфедеме анастомозы формируются на фоне нарушения строения и функции лимфатических сосудов, в отличие от эксперимента, где лимфатическое русло первоначально интактно.
Именно функциональная неполноценность лимфатических сосудов может являться причиной неэффективности операций у части больных лимфедемой. По мнению С. Campisi, реконструктивная микрохирургия лимфатической системы дает до 80% успеха. Вместе с тем, показания к лимфовенозному шунтированию следует объективизировать.
Они не должны зависеть от приверженности врача к какому-либо методу. Группа исследователей из Франции во главе с R.V. Cluzan полагает необходимым участие в выборе метода лечения ряда специалистов: лимфолога, хирурга, рентгенолога, радиолога и психотерапевта.
По их опыту, вопрос о возможном хирургическом лечении приходится обсуждать лишь у 2,5% из всех больных с лимфедемой. Из этого контингента лишь треть больных нуждается в операции.
Принципиальное отличие 3 группы операций (резекционные или радикальные) состоит в том, что они выполняются тогда, когда поверхностные лимфатические сосуды полностью утратили свою функцию, и единственным средством лечения представляется иссечение фиброзно-измененных тканей, в том числе и лимфатических сосудов.
Это предполагает создание путей для оттока лимфы в глубокую систему. Много сторонников за рубежом находит операция N. Thompson. Вмешательство сочетает иссечение фиброзно-измененных тканей с перемещением лимфатических сосудов в деэпителизированном кожном лоскуте в мышечный слой. Возможно применение операции и при незначительно выраженных фиброзных изменениях.
Некоторые авторы предпочитают проводить тотальную лимфэнгиэктомию типа операции Servelle. Н.И. Краковский и Т.В. Савченко по существу дополнив методику Servelle иссечением измененных тканей и фасции стопы, советуют применять ее при 1—2 стадии лимфедемы. Операция частичной дерматофасциолипэктомии, предложенная J. Homans, используется с успехом и в настоящее время.
Основным ее недостатком является высокая вероятность рецидива отека в отдаленном послеоперационном периоде. Тем не менее удовлетворительный непосредственный косметический результат, достаточно низкая травматичность и меньшая частота ближайших послеоперационных осложнений (по сравнению с более радикальными операциями) оставляют много приверженцев этой операции.
Наиболее радикальной операцией при 3—4 стадии заболевания следует считать операцию Charles, заключающуюся в иссечении всей измененной кожи, подкожной клетчатки и фасции с последующей кожной пластикой.
Эта операция была предложена для лечения лимфедемы нижних конечностей и мошонки вследствие филяриоза. Цель операции — полное удаление лимфедематозной ткани, что достигается путем резекции кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Мышцы закрываются свободным кожным лоскутом.
Оперативные вмешательства резекционного характера отличаются высокой степенью радикальности. Но в то же время они чреваты развитием лимфорреи, трофических язв, келоидных рубцов. Больные длительное время находятся в стационаре, высок процент инвалидизации. Kinmonth отметил осложнения радикальных операций в 26 случаях из 40.
Высокая травматичность и частые осложнения значительно ограничивают показания к подобным вмешательствам. Поэтому операции резекционного характера, безусловно, следует выполнять лишь тогда, когда функция поверхностных лимфатических сосудов достоверно безвозвратно утрачена (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика резекционных оперативных вмешательств
Методом, способным заменить такое травматическое вмешательство, может стать липосакция, которую ранее, в основном, использовали для косметических целей. Brorson (1998) применил ее у пациентов с постмастэктомическим лимфостазом.
В НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН разработан и внедрен способ вакуум-аспирации лимфедематозных тканей и последующей фасциотомии с использованием эндоскопической техники (Любарский М.С. и соавт., 2000). Сочетание этих приемов позволяет увеличить радикализм операции, уменьшить травматизм, достичь удовлетворительного косметического эффекта.
Методика операции заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом в условиях артериального жгута после инфильтрации подкожной клетчатки ледяным физиологическим раствором из 3—4 точек производится вакуум-аспирация лимфедематозно измененной жировой клетчатки по всей окружности конечности.
Затем, с использованием набора инструментов для эндоскопической диссекции перфорантных вен производится продольная фасциотомия по всей длине сегмента конечности под видеоэндоскопическим контролем.
Показаниями для выполнения липосакции служат: лимфедема 2 стадии (при отсутствии стойкого эффекта от проводимого лечения): 3 стадии и 4 стадии (в качестве подготовительного этапа перед резекционными операциями).
Преимуществами липосакции являются малая травматичность, минимальная вероятность послеоперационных осложнений, возможность косметического моделирования конечности и экономическая эффективность (уменьшение сроков пребывания больных в стационаре, снижение затрат на лекарственные препараты, перевязочный материал и т.д.).
Следовательно, липосакция с эндоскопической фасциотомией должна стать методом выбора в лечении лимфедемы различных стадий. В то же время в случаях выраженных кожных изменений показано выполнение операций Хоманса или Чарльза.
Тактика ведения больных с лимфедемой.
Пациенты в 1 и 2 стадиях лимфатического отека под-лежат проведению повторных курсов базовой консервативной терапии. Пациентам в 3 стадии постмастэктомической лимфедемы предпочтительнее выполнять липосакцию с фасциотомией после подготовительного курса консервативной терапии, больным с третьей стадией лимфедемы нижних конечностей также следует предлагать повторные курсы консвервативного лечения.
Пациентам в 4 стадии лимфедемы верхних конечностей следует выполнять двухэтапные операции: первый этап — липосакция с фасциотомией, второй — резекционная операция типа Хоманса. Предпочтительнее оба этапа хирургического лечения проводить симультанно.
Пациентам с 4 стадией лимфедемы нижних конечностей возможно выполнение объемредуцирующих операций. Однако в этой группе необходимо стремиться, по возможности, к максимально консервативной тактике.
У больных с выраженными фибросклеротическими изменениями операция Чарльза дает более стойкий положительный результат по сравнению с операцией Хоманса.
Вместе с тем значительная продолжительность операции и анестезиологического пособия, высокая вероятность значимой интраоперационной кровопотери, и развития местных гнойно-септических осложнений, неудовлетворительный косметический результат не позволяют, по нашему мнению, рекомендовать ее для широкого применения.
Частичная резекция лимфедематозно измененных тканей по Хомансу в силу нестойкого положительного эффекта в отдаленные сроки и аналогичных недостатках может быть также применима только по строгим показаниям.
Заключение.
Прогресс клинической лимфологии во многом связан с объединением усилий морфологов, физиологов и хирургов. Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме с точки зрения функциональной морфологии позволит правильно определить показания к различным видам консервативного и особенно оперативного лечения.
М.С. Любарский
Теги:
234567 Начало активности (дата): 20.03.2015 23:12:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: лимфа ,отек,лечение
12354567899
