Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы

17.03.2015

Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы

Проблема лечения сочетанной травмы к концу XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью. Сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место.

Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых.

Анализ тенденций в мировой статистике свидетельствует о том, что тяжелая социально-экономическая ситуация, развитие транспорта и высотного строительства, являющиеся особенностью современного общества, неизбежно приведут в ближайшие 10 лет к резкому возрастанию несчастных случаев. Если активно не воздействовать на эту ситуацию, убытки, которые несет государство от кадровых потерь, могут увеличиться в 2—3 раза.

Президент Американской ассоциации хирургов-травматологов Э. Мейер, выступая 24 сентября 1997 г. на совместном заседании американской и японской ассоциаций с речью «Смертность и инвалидизация в результате повреждений. Глобальные проблемы», привел данные мировой статистики последних десятилетий. Тенденция такова, что к 2020 году на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии на фоне резкого увеличения травм в результате транспортных аварий, насилия и войн.

Среди причин летальных исходов от травм на долю сочетанных травматических повреждений приходится более 60%, хотя они составляют 8— 10% всех стационарных больных с повреждениями. Летальность при сочетанной травме достигает 45%.

Причиной сочетанных повреждений в большинстве случаев являются дорожно-транспортные происшествия, статистику которых ведет ГИБДД. По этим данным, за последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на 65%, и число погибших стойко держится на уровне 33—35 тыс. человек в год.

В мае 2005 года в ежегодном послании Президента России Федеральному собранию прозвучали слова:

«Происходящее на дорогах—это угроза национальной безопасности... Погибли почти 35 тыс. и ранены 250 тыс. человек— это не цифры сводок с войны, а результат 200 тыс. дорожно-транспортных происшествий за прошедший год». За один год на дорогах России погибает от сочетанных травм граждан больше, чем погибло военнослужащих во всех локальных конфликтах, в которых участвовал Советский Союз и Россия после Великой Отечественной войны, включая Афганистан и Чечню.

Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения многих специалистов — реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.

В последнее время этой проблеме стало уделяться гораздо больше внимания. Тем не менее пока еще нет государственной статистики такого рода повреждений, только начинают определяться важнейшие организационные принципы оказания помощи этим пострадавшим. Несмотря на то что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими. Не последнюю роль играет то, что специфика организации помощи при сочетанной травме не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще. В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощных больницах, располагающих квалифицированными кадрами специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург). Однако мировой опыт последних тридцати лет свидетельствует о необходимости концентрировать таких пострадавших в специализированных травмоцентрах.

На протяжении последних пятидесяти лет наибольшие достижения в разработке проблемы лечения сочетанных повреждений получены благодаря усилиям научных коллективов трех учреждений нашей страны, а именно Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Ежегодно в каждое из этих учреждений доставляют около 700 пострадавших с сочетанной травмой, большинство из которых являются жертвами дорожно-транспортных происшествий, 25% получают сочетанную травму вследствие падения с высоты и около 20% — от прочих причин. Реанимационные отделения этих центров функционируют в тесном контакте как со станциями СМП, так и с отделениями сочетанной травмы, травматологии, неотложной торакоабдоминальной хирургии и неотложной нейрохирургии. Это позволило организационно объединить весь процесс оказания помощи при сочетанной травме, который принято разделять на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. Состав пострадавших и приоритеты лечения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств.

В связи с высокой летальностью на догоспитальном и реанимационном этапах (20%) количественный и качественный состав пострадавших на каждом из четырех этапов существенно отличается. В результате от исходного количества пострадавших выживает только 60%, причем из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70%, а 30% становятся инвалидами.

Различные аспекты классификации, диагностики и лечения сочетанной травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях травматологов и хирургов СССР и России, начиная с 1957 г. Благодаря работам сотрудников Военно-медицинской Академии, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ЦИТО достигнут известный прогресс в понимании проблемы.

Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Большинство зарубежных исследований включают дополнительно в это понятие определенный нижний уровень показателя тяжести повреждения (например, по шкале ISS — 17 баллов или 4 балла по шкале Г.Н. Назаренко).

Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь» (Дерябин И.И., 1983; Селезнев С.А., 1984).

Выраженность травматической болезни зависит, прежде всего, от тяжести травмы и связанного с нею травматического шока, степени кровопотери, степени нарушений функции головного мозга, системы дыхания и других жизненно-важных функций организма, а также от своевременности и качества реанимационной и хирургической помощи.

Выделяя периоды травматической болезни, большинство авторов, несмотря на определенные различия в формулировках, сходятся в необходимости выделения острого периода. Наиболее характерными патологическими процессами этого периода являются: травматический шок (как самостоятельный патологический процесс), острая кровопотеря, травматический токсикоз, непосредственное повреждение органов и жировая эмболия.

Доминирование какого-либо из этих патологических процессов определяет клинику и дальнейшее течение травматической болезни. Травматический шок и острую кровопотерю следует рассматривать как ведущие патологические процессы первого (острого) периода реакции пострадавшего на тяжелую механическую травму. Безусловно, основным условием развития травматической болезни служит наличие шокогенной травмы, т.е. механической травмы, сопровождающейся шоком. Есть множество определений травматического шока. Нам представляется наиболее удачным следующее определение: «травматический шок — типовой фазово-развивающийся патологический процесс, характеризующийся несогласованными системными изменениями в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении». Эти изменения неодинаковые в разных органах, они возникают вследствие нарушений производительности сердечной мышцы и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, вызванными чрезвычайными воздействиями.

Таким образом, ведущим патологическим процессом травматического шока является срыв адекватной перфузии важнейших органов и систем жизнеобеспечения, возникающий вследствие тяжелого механического повреждения. В основе этого срыва лежат два главных механизма — снижение сердечного выброса и нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Сердечная недостаточность (сниженная производительность сердечной мышцы) практически до конца XX столетия считалась одним из малозначимых компонентов гемодинамических реакций при травматической болезни, за исключением случаев первичного повреждения миокарда (ушибов сердца). Объяснение этому находилось в длительном сохранении адекватного коронарного кровотока. Однако исследования C.J. Wiggers позволили сделать вывод о прогрессирующем снижении сердечного выброса по мере утяжеления шока.

Подобные изменения большинством авторов рассматривались как последствия гиповолемии и, следовательно, были связаны с уменьшением венозного возврата. Впоследствии нами были получены данные о снижении производительности сердца, сохраняющемся на протяжении нескольких суток от момента получения травмы, несмотря на восстановленный ОЦП и объем внеклеточной жидкости (Багненко С.Ф., 2004). Это позволило сделать вывод о первичном нарушении насосной функции сердца в начальном периоде травматической болезни.

Изучение большинством ведущих ученых органного кровоснабжения позволило заключить, что во время травматического шока его перераспределение зависит от функциональной важности органа. Менее всего страдает мозговой и коронарный кровоток, а наиболее значительные изменения происходят в кровоснабжении двигательных мышц и кожного покрова. Промежуточное положение занимают висцеральные органы. Объясняется разная степень нарушения кровотока в различных тканях тем, что свойство гомойотермности, присущее человеку, относится не ко всему организму, а прежде всего к его внутренней части — «ядру», в которое входят органы жизнеобеспечения.

Таким образом, в экстремальных ситуациях, какими являются тяжелые травматические повреждения, наблюдается «жертвование» метаболизмом покровных органов, ради сохранения адекватной перфузии «ядра». Степень централизации кровообращения напрямую зависит от тяжести травматического шока. Выраженная болевая реакция, даже без серьезных повреждений, тоже может вызвать нарушения перфузии, но, как правило, эти нарушения кратковременные и не приводят к серьезным метаболическим последствиям.

Такие реакции принято именовать коллапсом. В тех случаях, когда тяжесть травматического шока приводит к длительным перфузионным нарушениям висцеральных органов, неизбежно возникают гипоксические и реперфузионные поражения последних. Это сопровождается развитием полиорганной недостаточности в постшоковом периоде (период ранних проявлений травматической болезни). В последующем, в силу нарушения естественных барьеров, нередко развиваются инфекционные осложнения, что в самых тяжелых случаях приводит к основному осложнению позднего периода травматической болезни — тяжелому сепсису.

Следовательно, ключевой задачей профилактики и лечения травматической болезни является сокращение периода системных перфузионных нарушений в периоде острой реакции организма на травму. Безусловно, важнейшими мероприятиями являются протезирование всех жизненно важных функций, которые могут быть нарушенными в остром периоде травматической болезни.

Однако все лечебные мероприятия подчинены главной цели — уменьшению гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС) и висцеральных органов, вызванных перфузионными нарушениями в ответ на тяжелую механическую травму.

Две трети летальных исходов у пострадавших с шокогенной травмой происходит в остром периоде ТБ, и более половины на догоспитальном этапе. Как видно из диаграммы (рис. 1), основная часть пострадавших погибает в первые часы после травмы. Это свидетельствует о необходимости скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.

Для этого используется так называемое правило «золотого часа», в течение которого должны быть остановлены кровотечения, должно проводиться восполнение кровопотери и плазмопотери, выполнена иммобилизация поврежденных сегментов, произведено обезболивание и созданы все условия для восстановления адекватной перфузии органов и систем.

В случаях правильного лечения его эффективность обеспечит в последующем возможность окончательного восстановления морфологической целостности органов и систем организма и приведет к постепенному выздоровлению большинства пострадавших.



Рис. 1. Частота летальных исходов в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы

В лечении пострадавших с сочетанными повреждениями с первых минут после поступления в стационар участвуют многие специалисты.

Необходимость их совместной и эффективной работы в ограниченный промежуток времени требует особой подготовки и глубокого понимания патогенеза травматической болезни для выполнения самых необходимых и эффективных лечебных мероприятий, которые обеспечат благоприятный исходу конкретного больного.

В зависимости от локализации основного (доминирующего) повреждения клинико-анатомическая классификация сочетанной травмы выделяет семь клинических форм.

Согласно этой классификации:

I группа — сочетанная черепно-мозговая травма,
II —сочетанная травма спинного мозга,
III— сочетанная травма груди,
IV— сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства,
V — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата,
VI— сочетанная травма с двумя и более тяжелыми (доминирующими) повреждениями,
VII— сочетанная травма без тяжелых повреждений.

Нам представляется важным выделение из всех сочетанных повреждений множественных травм VII группы, т.е. относительно легких больных с благоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом.

Если отбросить VII группу, то общая летальность при сочетанной травме составит 33,1%. В ведущих центрах нашей страны летальность за последние 10 лет снизилась с 24 до 15—18% (2005—2007 гг.), что соответствует результатам зарубежных клиник.

Такие результаты достигнуты постоянной готовностью этих центров к оказанию помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями. Этот опыт, равно как и опыт ведущих центров мира, свидетельствует о необходимости концентрации пострадавших с сочетанными травмами в специализированных травмоцентрах. Следует выделять травмоцентры первого и второго уровня. Травмоцентры первого уровня должны создаваться из расчета один центр на каждый миллион жителей, но не менее одного на каждый субъект РФ. Лучше всего для формирования травмоцентров первого уровня подходят областные и краевые больницы.

Критериями отнесения травмоцентра к первому уровню является наличие следующих его признаков:

• противошоковая операционная;
• специализированное реанимационное отделение или пост для сочетанной травмы;
• хирургическое отделение сочетанной травмы;
• наличие всех специализированных отделений и технологий в этом учреждении (как правило — краевые или областные больницы).

В состав дежурной бригады травмоцентра первого уровня должны входить:

• хирург-травматолог общего профиля;
• анестезиолог-реаниматолог;
• нейрохирург;
• травматолог;
• сосудистый хирург;
• эндовидеохирург;
• специалист лучевой диагностики, эндоскопист;
• врачи-специалисты: уролог, гинеколог, ЛОР, ЧЛХ, офтальмолог, токсиколог, камбустиолог, эндокринолог и т.д.

Поскольку основной причиной развития сочетанных повреждений является дорожно-транспортные происшествия (ДТП) на автомагистралях, то в промежутках между травмоцентрами первого уровня, через каждые 80—150 км, должны располагаться травмоцентры второго уровня. Это менее мощные центры, но готовые к оказанию помощи пострадавшим в остром периоде ТБ.

Критериями отнесения ЛПУ к травмоцентру второго уровня следует считать наличие следующих признаков:

• противошоковая операционная;
• реанимационное отделение;
• наличие хирургического и травматологического отделений;
• возможность привлечения в течение 1—2 часов нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов.

В качестве учреждений, где могут быть развернуты травмоцентры второго уровня в нашей стране, могут использоваться крупные районные или городские больницы, а также крупные межрайонные лечебные центры, расположенные на основных автомагистралях.

Дежурная бригада травмоцентра второго уровня должна быть представлена следующими специалистами:

• хирург-травматолог общего профиля;
• анестезиолог-реаниматолог;
• нейрохирург;
• травматолог.

Формирование системы оказания медицинской помощи путем создания травмоцентров — есть основной путь улучшения результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями.

Если говорить о содержании медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями, то вслед за правилом «золотого часа» следует назвать правило разделения всего объема медицинской помощи на реанимационную (жизнеспасающую) и последующую (специализированную).

Связано это с двойственным характером всех лечебных мероприятий, которые, с одной стороны, устраняют морфологический субстрат формирования травматической болезни, а с другой — они сами по себе обладают инвазивностью и могут усугублять травму, а следовательно, пролонгируют перфузионные нарушения.

Объем лечебных мероприятий тем больше ограничен, чем тяжелее шок. Это правило в нашей стране постулировано в руководствах по военно-полевой хирургии со времен Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.

В мировой литературе последние два десятилетия оно получило название «damage control», подразумевая «управление повреждением». То есть из необходимых мероприятий выполняются только те, которые могут быть перенесены пострадавшим без срыва перфузии жизненно важных органов. Поэтому у этих пострадавших особо ценными являются быстрые и неинвазивные исследования и такие же оперативные вмешательства.

Помимо периодов травматической болезни следует выделять этапы лечения, которые неизбежно проходит пострадавший с тяжелой сочетанной травмой. К этим этапам следует относить догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный.

Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы:

1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений и трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям.

2. Дефицит времени для проведения диагностического дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70% пострадавших с сочетанной травмой основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15—20% — сдавление мозга.

3. Определение доминирующего повреждения, очередности и объема оперативных вмешательств.

Догоспитальный этап самый короткий (как правило, около 1,5 часа), но он, наряду с реанимационным, определяет непосредственный исход сочетанной травмы. Смерть в ближайший посттравматический период происходит на месте происшествия до приезда или в присутствии «скорой», но главным образом по пути следования в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар. Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы СМП на догоспитальном этапе. Главное условие адекватного оказания помощи на догоспитальном этапе— это использование реаниматологов и специально оснащенных реанимобилей.

В настоящее время разработаны научнообоснованные стандарты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме.

Восстановление проходимости дыхательных путей, остановка наружного кровотечения, быстрое начало инфузионной терапии, а также обезболивание, иммобилизация являются наиболее эффективными мерами, обеспечивающими борьбу с самыми главными патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической болезни.

Реанимационный этап наряду с догоспистальным определяет непосредственный исход сочетанной травмы. Все пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой поступают в противошоковую операционную. Очень важной является упреждающая информация, которая поступает на госпитальный этап с места происшествия и во время транспортировки. Это позволяет подготовиться специалистам госпитального этапа и минимизировать потери времени из наиболее ценных минут «золотого часа». В предоперационной пострадавший освобождается от одежды и укладывается на рентгенопрозрачный щит, на котором он находится до перевода в отделение хирургической реанимации.

Противошоковая операционная должна быть оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой, инфузионно-трансфузионными средами и необходимыми медикаментозными препаратами.

В этой операционной должна быть предусмотрена возможность выполнения рентгенографии, УЗИ, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В травмоцентрах первого уровня рядом с противошоковой операционной должны быть спиральный компьютерный томограф (СКТ) и ангиографическая установка.

Все диагностические мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб реанимационным.

Уровень респираторной поддержки пострадавших с травматическим шоком зависит от степени нарушения функции внешнего дыхания, но у пострадавших с шоком-2 и с шоком-3, как правило, это интубация трахеи и аппаратная вентиляция легких. Важнейший компонент противошоковых мероприятий — это адекватная инфузионная терапия, которая должна выполняться по разработанному стандарту с пошаговым учетом реакции гемодинамики пострадавшего на проводимое лечение. Смысл алгоритма заключается в том, что восстановление системной перфузии желательно достичь минимальным вмешательством в саморегулируемую деятельность сердечно-сосудистой системы.

Поэтому у большинства пострадавших ИТТ начинается с солевых растворов. Только у больных с исходно высоким ЦВД сразу приступают к введению коллоидных растворов с целью предотвращения развития отека легких и РДСВ.

Дальнейшие пошаговые действия зависят от реакции на проводимую терапию. Кратко это может быть изображено следующей схемой (рис. 2).



Рис. 2. Алгоритм проведения инфузионно-трансфузионной терапии в остром периоде травматической болезни

Оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсроченные. Экстренные операции — это операции, обеспечивающие остановку профузных кровотечений и восстановление функции внешнего дыхания.

Они выполняются независимо от показателей гемодинамики, поскольку являются основными звеньями реанимационных мероприятий. Срочные операции — это хирургические вмешательства, направленные на восстановление морфологической основы последующего функционирования основных систем жизнеобеспечения, но выполнение которых вынужденно может быть отложено до восстановления перфузии «ядра» организма.

Перечень основных оперативных вмешательств, выполняемых в экстренном и срочном порядке в остром периоде травматической болезни.

• Повреждения, требующие экстренной операции:
— ранения магистральных сосудов и повреждения паренхиматозных органов груди и живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением в грудную и брюшную полость;
— повреждения легких, трахеи и бронхов, сопровождающиеся непреодолимыми консервативными мероприятиями одно- или двухсторонним пневмотораксом;
— повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой перикарда;
— нарастающая эмфизема средостения;
— обтурация трахеи инородным телом, при невозможности его эндоскопического удаления;
— компрессия головного мозга.

• Повреждения, требующие срочной операции:
— ранения органов средостения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и кровообращения;
— ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости, не сопровождающиеся угрожающим жизни кровотечением;
— обширные ранения и разрывы диафрагмы;
— разрывы грудной стенки, не сопровождающиеся неотложным состоянием;
— свернувшийся гемоторакс, не лизирующийся тромболитическими препаратами;
— множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся нарушением функции внешнего дыхания;
— повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга;
— открытая черепно-мозговая травма с вдавлением осколков.

Профильный клинический этап (в среднем 27 суток). Контингент больных на этом этапе представлен пострадавшими, которые пережили ранний период травмы и подлежат переводу из реанимационного отделения в профильные госпитальные отделения.

Если доминирующим являются повреждения груди и живота, то пострадавшие переводятся в отделение сочетанной травмы. Из числа повреждений, требующих к этому времени восстановительного лечения и первичной реабилитации, на первое место выходит травма опорно-двигательного аппарата (ОДА). Пострадавших с травмой органов брюшной полости и малого таза, головного мозга, груди оперируют экстренно и срочно, и их непосредственный исход определяется на реанимационном этапе.

Пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата из реанимационных отделений переводят в отделение травматологии, а при наличии сочетанных повреждений — в отделение сочетанной травмы, в котором осуществляются профилактика и лечение осложнений в постреанимационном периоде, а также ранняя реабилитация с обучением пострадавших элементам самообслуживания, передвижению на коляске, а затем и ходьбе.

В отделение неотложной нейрохирургии из реанимационного отделения переводят пострадавших с ведущей травмой головного и спинного мозга, после трепанаций по поводу внутричерепных гематом с повреждением ОДА, требующим консервативного лечения, или с переломами длинных костей, фиксированных аппаратами наружной фиксации и погружными скрепителями сразу после травмы. Пострадавших, получивших травмы в состоянии психотического расстройства и требующих надзора, переводим в психосоматическое отделение.

Реабилитационный этап наиболее продолжительный и составляет в среднем 6—8 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет. Из всех повреждений, которые изначально имеются у больных с сочетанной травмой, реабилитации требуют повреждения ОДА (84,6%), повреждения головного мозга (14,5%) и повреждения спинного мозга (0,5%).

Травма груди и живота в связи с высокими функциональными резервами внутренних органов в подавляющем большинстве случаев специальной реабилитации не требует. Поскольку большинство пострадавших находятся на длительном постельном режиме, восстановительное лечение проводим у большинства из них в стационарных условиях.

Особую группу составляют больные с экстремальной травмой некоторых областей тела, перенесшие длительную реанимацию, многочисленные гнойные осложнения.

Ранее они погибали в раннем периоде, но сейчас, благодаря прогрессу реаниматологии, переживают острый период и в дальнейшем требуют многочисленных реконструктивных операций, лечения хрониосепсиса, обучения навыкам самообслуживания. Необходимо подчеркнуть, что в последние годы уделяется большое внимание не только физической, но и психической реабилитации жертв несчастных случаев и террористических актов (и иных насильственных действий), получивших тяжелые сочетанные повреждения.

Накопленный опыт показывает, что психопрофилактику кризисных состояний и психотерапию у пострадавших необходимо начинать на ранних этапах, продолжая ее довольно длительное время — только в таком случае можно рассчитывать на положительный эффект адаптации пострадавшего к новым условиям жизни.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что организация оказания полноценной медицинской помощи при сочетанной травме имеет большое социальное и государственное значение. Многие аспекты этой важной проблемы еще предстоит разработать. Необходимо решение финансовых, организационных, кадровых вопросов, а также дальнейшее совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации этого контингента пострадавших.

А.Х. Ермолов, С.Ф. Багненко
Теги: 
234567 Начало активности (дата): 17.03.2015 21:12:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  диагностика,травмы,лечение
12354567899