Современные аспекты лечения тяжелых форм сколиоза

До настоящего времени хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза остается актуальной проблемой ортопедии. Возникающие грубые деформации позвоночника невозможно исправить, если просто слепо применять различные виды конструкций (дистрактор Харрингтона, стержни Люке, инструментарий Котреля-Дюбуссе и др.). Это связано с тем, что при коррекции тяжелых форм сколиоза необходимо учитывать множество факторов, таких как этиология заболевания, величина деформации, ее локализация, степень мобильности позвоночника, состояние позвоночного канала, спинного мозга, наличие неврологической симптоматики, вероятность возникновения неврологических осложнений и т.д. 

А.И. Казьмин одним из первых в нашей стране начал выполнять корригирующие операции при тяжелых формах сколиоза. С этой целью он производил клиновидную резекцию тел позвонков на вершине деформации с последующей редрессацией позвоночника. Вначале клиновидная резекция выполнялась им по методике R. Roaf (1957 г.), затем он разработал собственную методику этой операции (1958 г.). Помимо клиновидной резекции им были предложены операции дискотомии, энуклеации и открытой папаинизации пульпозного ядра, применяемые при сколиозе II-III степени. Эти операции преследовали две цели: 1) воздействие на дискогенное звено, которому А.И. Казьмин отводил существенную роль в патогенезе сколиоза; 2) увеличение мобильности деформации, что позволяло усилить коррекцию. Эти операции выполнялись в качестве второго этапа при двухэтапном оперативном лечении сколиоза. На первом этапе производилась коррекция поясничной дуги специальными резекцией при тяжелых сколиозах, либо дискотомией, энуклеацией пульпозного ядра или открытой папаинизацией. 

Я.Л. Цивьян являлся активным сторонником переднего спондилодеза при сколиозе. Широкое применение в отечественной клинической практике получили операции с использованием инструментария Харрингтона. Однако дорсальная коррекция только дистрактором Харрингтона при тяжелых формах сколиоза не позволяет достичь существенной коррекции деформации и не всегда обеспечивает сохранение достигнутого результата. Опыт отделения патологии позвоночника ГУН Центральный институт травматологии и ортопедии (ЦИТО) им Н.Н. Пирогова свидетельствует о более эффективном сочетании вмешательств на телах и дисках позвонков с коррекцией деформации инструментарием Харрингтона и Люке. 

М.В. Михайловский и Н.Г. Фомичев отмечали лучшие результаты лечения, когда наряду с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона выполнялся передний корпородез (методика Я.Л. Цивьяна). 

Ю.И. Поздникин и А.Н. Микиашвили предложили трехкомпонентный метод хирургической коррекции тяжелых кифосколиозов: первый компонент - дискэктомия или дискапофизэктомия на вершине деформации в сочетании с корпородезом, второй - краниотибиальное скелетное вытяжение, третий - установка дистрактора и задний спондилодез. Как видно, при тяжелых формах сколиоза, помимо инструментальной коррекции, необходимо вмешательство и на передних отделах позвоночника. 

К тяжелыми формам сколиоза мы относим деформации позвоночника при общем угле основного искривления выше 70° по Cobb, сочетании их с деформациями в сагиттальной плоскости (кифозом или лордозом), а также при наличии признаков неврологического дефицита. 

Выбор метода оперативного лечения зависит от степени мобильности деформации, состояния позвоночного канала и спинного мозга и наличия неврологической симптоматики. В предоперационном периоде выполнялись рентгенограммы позвоночника в положениях стоя, лежа и с вытяжением (груз составлял 70-80% от массы тела), миелография. При необходимости последнюю сочетали с компьютерной томографией, как правило, у больных с врожденным сколиозом и исходным неврологическим дефицитом. 

При мобильных сколиозах при индексе стабильности А.И. Казьмина 0,7 и менее, коррекции деформации при тракционном тесте на 50% и более (по сравнению с рентгенограммами, выполненными в положении стоя), отсутствовии признаков неврологического дефицита выполнялся первый тип операций: одномоментная дорсальная коррекция сколиотической деформации инструментарием (системой) C-D по классической методике либо с дополнительной фиксацией центрального угла основной дуги с вогнутой стороны коротким стержнем. 

При ригидных сколиозах при индексе стабильности А.И. Казьмина 0,8 и выше, коррекции деформации при тракционном тесте на 25-40%, при отсутствии неврологического дефицита считали показанным второй тип операции: многоуровневая тотальная дискэктомия на вершине основной деформации в сочетании с ее дорсальной коррекцией инструментарием C-D. 

Двухэтапное оперативное лечение, т.е. когда после передней мобилизации позвоночника (многоуровневой дискэктомии) производилась галопельвиктракция и только затем дорсальная коррекция инструментарием C-D, нами выполнялось у пациентов с крайне тяжелыми деформациями (общий угол более 100°, индекс стабильности И. Казьмина 0,9-1,0, коррекция деформации при тракционном тесте менее 20%). Необходимо отметить, что группы пациентов, которым выполнялся второй или третий тип операций, по тяжести сколиоза были почти одинаковы и их разделение несколько условно, так как провести четкие разграничительные признаки между этими группами зачастую сложно. 

При крайне тяжелых многоплоскостных деформациях при наличии признаков неврологического дефицита, грубой компрессии спинного мозга показаны операции на передних и задних отделах позвоночника с реконструкцией позвоночного канала и дорсальной коррекцией инструментарием C-D. Эти операции производились, как правило, у пациентов с врожденным или нейрофибромотозным сколиозом. 

Оптимальный возраст, в котором показано выполнение корригирующих операций, - 13-15 лет при наличии вторичных половых признаков, тесте Риссера 3-4. В возрасте от 10 до 13 лет операции показаны пациентам с крайне тяжелыми, декомпенсированными формами сколиоза (как правило, это пациенты с инфантильными и ювенильными сколиозами), когда общий угол превышает 100°. Эти пациенты в дальнейшем нуждаются в дополнительных этапных коррекциях. 

Задний спондилодез им выполняется только после окончания роста, так как выполнение заднего спондилодеза при большом потенциале роста приводит к возникновению «феномена коленчатого вала» (crankshaft phenomenon). 

Выполнять корригирующие операции на позвоночнике до 10 лет мы считаем нецелесообразным из-за большого потенциала роста. В возрасте до 10 лет оперативное лечение показано только в случае появления признаков неврологического дефицита и при выявлении грубой анатомической компрессии спинного мозга. 

Хирургическое лечения тяжелых форм сколиоза может быть противопоказано по двум основным причинам: 

1) невозможность установления конструкции, а следовательно, и коррекции деформации; 

2) соматические противопоказания. 

При крайне тяжелых многоплоскостных деформациях, грубых аномалиях позвоночника, особенно его задних элементов, крайне выраженных степенях остеопороза или, например, при несовершенном остеогенезе установка любой корригирующей металлоконструкции может представлять большие сложности. В исключительных случаях, особенно при сочетании грубой многоплоскостной деформации с признаками компрессионного спинального синдрома, возможно выполнение сложных реконструктивных операций с дополнительной костной пластикой (различные виды костного спондилодеза) и последующей фиксацией в гипсовом корсете в течение 6-12 мес. 

К соматическим противопоказаниям относятся декомпенсация сердечнососудистой деятельности, дыхательной или других систем. 

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов