Многоуровневая тотальная дискэктомия на вершине основной деформации в сочетании с ее дорсальной коррекцией инструментарием C-D

При ригидных деформациях необходима передняя мобилизация позвоночника. С этой целью нами выполнялась тотальная многоуровневая дискэктомия на вершине основной дуги. При грудных сколиозах доступ к телам и дискам позвонков осуществляли из трансплеврального либо из экстраплеврального доступа. При грудопоясничных сколиозах выполняли торакофренолюмботомию. 

Трансплевральный (торакотомный) доступ. Положение больного лежа на боку, соответствующем вогнутой стороне искривления, с дополнительным валиком. Таз фиксируется с передней и задней поверхности держателем. Разрез кожи по ходу ребра на один или два уровня выше апикального позвонка от окололопаточной линии до среднеключичной. 

Рассекаются подкожная клетчатка, фасция, мышцы, надкостница ребра на всем протяжении и выполняется скелетирование ребра. После скелетирования ребра производится его сегментарная резекция. Затем вскрываются внутренний листок надкостницы и париетальная плевра. Осуществляет доступ в грудную клетку, при необходимости более широкого операционного доступа после торакотомии иногда дополнительно выполняется остеотомия выше- и нижележащего ребер в проксимальном отделе. 

Устанавливается ранорасширитель, легкое отграничивается влажными салфетками. Над позвоночником рассекается плевра в каудальном и краниальном направлениях, после этого она мобилизируется в стороны и становится возможным вмешательство на дисках и телах позвонков. Сегментарные сосуды старались, по возможности, не перевязывать. 

В отличие от трансплеврального доступа в данном случае после резекции ребра рассекается только внутренний листок надкостницы, плевра не вскрывается. Затем осторожно, с помощь маленькихтупферов плевра отслаивается от надкостницы в стороны на протяжении резекции ребра и от позвоночника на протяжении удаляемых дисков. После широкого отслаивания плевры устанавливается ранорасширитель и становится возможным вмешательство на дисках и телах позвонков. Данный доступ технически более сложен, чем трансплевральный, но при этом не вскрывается грудная клетка и хирург не соприкасается с легким. 

Торакофренолюмботомию выполняли также в положении больного лежа на боку. Разрез начинали на 3-4 см латеральнее симфиза, продолжали вверх до края реберной дуги, затем по ходу X или IX ребра в дорсальном направлении до околопозвоночной линии. В области живота послойно рассекались подкожная клетчатка, мышцы передней брюшной стенки (наружная и внутренняя косая мышцы живота, поперечная мышца живота), задний листок фасции поперечной мышцы живота, брюшина мобилизовалась и смещалась медиально. 

Таким образом, становилась доступной поясничная часть позвоночника. Затем скелетировалось и резецировалось ребро, причем дистальный отдел ребра резецировался в месте его перехода в хрящевую часть. Вскрывался внутренний листок надкостницы без рассечения плевры, плевра мобилизовалась на всем протяжении. Далее рассекалась диафрагма начиная от хрящевой части резецированного ребра. 

Перед рассечением диафрагмы на нее накладывались два зажима и она рассекалась между ними, затем рассеченная часть на каждом зажиме прошивалась и бралась на держалки. Поэтапно реберная часть диафрагмы бралась на зажимы, рассекалась и прошивалась до ее ножек без вскрытия плевры. Диафрагма рассекалась максимально близко от ребер. 

Затем прошивали и рассекались ножки диафрагмы, делая доступным нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника. 

Техника передней мобилизации позвоночника. Независимо от доступа передняя мобилизация позвоночника во всех случаях была одинаковой. После осуществления доступа к переднему отделу позвоночника отмечали диски, подлежащие удалению, рассекали над ними переднюю продольную связку, производили тотальную дискэктомию с удалением пульпозного ядра, фиброзного кольца и замыкательных пластинок, обязательно рассекали диски между телами позвонков на вогнутой стороне (рис. 1). 

Необходимо отметить, что у пациентов 15 лет и старше обнаруживался практически костный синостоз тел позвонков с вогнутой стороны. При рассечении дисков и синостоза на вогнутой стороне обязательно устанавливали шпатель за телами позвонков для исключения случайного повреждения аорты и вены. После этого убеждались в увеличении мобильности тел позвонков. Число удаленных дисков составляло от 3 до 7. С целью дополнительной мобилизации позвоночника с выпуклой стороны после рассечения лучистой связки производили удаление головок ребер. 

В полости дисков укладывали коллапан и удаленные головки ребер, предварительно фрагментированные, для создания корпородеза. При крайне ригидных сколиозах, в основном у пациентов старше 20 лет, когда для мобилизации позвоночника удалялась и значительная часть тел позвонков, межтеловой дефект заполнялся костными аутотрансплантатами из резецированного ребра. 

При трансплевральном доступе (см. рис. 1) после выполнения дискэктомии восстанавливали целостность предпозвоночнои плевры путем ее герметичного ушивания. В плевральную полость устанавливали два дренажа по передней и задней поверхности грудной клетки. Плевральная полость промывалась антисептиками, раствором новокаина. Если резецированное ребро не фрагментировалось для межтелового спондилодеза, его укладывали на свое место и фиксировали в области остеотомии лавсаном.

Далее три ребра - резецированное, выше- и нижележащее стягивали между собой несколькими лавсановыми нитями. Рану послойно ушивали наглухо. Если резецированное ребро использовали для межтелового спондилодеза, то стягивали лавсановыми швами между собой два ребра (выше- и нижележащие от резецированного ребра), затем ушивали плевру и внутренний листок надкостницы резецированного ребра непрерывным швом, затем рану послойно ушивали наглухо. 

При экстраплевральном доступе операцию также заканчивали обязательным дренированием плевральной полости, так как при мобилизации плевры имелись небольшие ее повреждения и не исключалась возможность скопления жидкости в плевральной полости вследствие реактивной реакции. 

После торакофренолюмботомии (рис. 2) обязательно восстанавливали целостность диафрагмы, для этого рану послойно ушивали наглухо с установкой в плевральной полости дренажа. 

Рис. 2.Торакофренолюмботомия (этапы рассечения ножек диафрагмы).

После выполнения передней мобилизации позвоночника больного поворачивали на живот и выполняли второй этап - дорсальную коррекцию. 

Послеоперационное ведение больных такое же, как и в первой группе. Необходимо отметить, что плевральные дренажи удалялись после того, как в них в течение суток скапливалось менее 100 мл крови. 

Рис. 3. Пациентка М., 16 лет. Диспластический правосторонний грудопоясничный деком-пенсированный кифосколиоз IV степени. Выполнены торакофренолюмботомия, дискэктомия, дорсальная коррекция деформации системой C-D. а, б - прямая проекция, в, г - боковая, а, в - до, б, г - после. 

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов