Доброкачественные опухоли тонкого кишечника

Доброкачественные опухоли тонкого кишечника – группа неоднородных по морфологии и генезу новообразований тонкой кишки, происходящих из различных структур кишечной стенки. Развитие доброкачественных опухолей кишечника может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита; иногда – кровотечением и кишечной непроходимостью.

Несмотря на то, что тонкий кишечник составляет две трети длины пищеварительной системы, а его поверхность – 90% от площади всего желудочно-кишечного тракта, опухоли в тонкой кишке возникают значительно реже, чем в других отделах ЖКТ, – всего в 3-6% случаев. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника чаще локализуются в двенадцатиперстной и подвздошной кишке. Опухоли тонкой кишки обычно образуются в возрасте 45-50 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Причины доброкачественных опухолей тонкого кишечника

Вопрос о причинах опухолеобразования в тонком кишечнике изучен недостаточно. Считается, что определенную роль играет характер питания, хронические энтериты, травматизация слизистой тонкой кишки.

Факторами, повышающими вероятность образования доброкачественных опухолей тонкого кишечника, служат состояния иммунодефицита (при ВИЧ-инфекции, перенесенной химиотерапии), наследственные синдромы (синдром Пейтца-Егерса), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка), целиакия, болезнь Крона,кишечные инфекции.

К факторам, препятствующим опухолеобразованию, относят щелочную среду и интенсивную перистальтику тонкой кишки (гастроцекальный транзит), которые подавляют рост бактерий, препятствуют застою содержимого и процессам разложения и гниения пищи. Предполагается, что в тонком кишечнике присутствуют противоопухолевые антигены и защитные энзимы, способные к детоксикации различных бластомогенов.

Классификация доброкачественных опухолей тонкого кишечника

Морфология и патогенез доброкачественных опухолей тонкого кишечника различен, сами новообразования могут развиваться практически из любых тканей стенки кишечника: эпителиальной, мышечной, соединительной, нервной, сосудистой. В зависимости от этого в гастроэнтерологии выделяют следующие виды опухолей: лейомиомы (30- 35%), аденомы и полипы (20-22%), ангиомы - гемангиомы и лимфангиомы (12%), липомы (12-15%), фибромы (6%), шванномы (3%) и др.

К новообразованиям эпителиального типа относятся ворсинчатые, тубуловорсинчатые и тубулярные аденомы (аденоматозные полипы). Аденома имеет вид полиповидного образования с тонкой ножкой или широким основанием. Аденоматозные полипы часто подвергаются малигнизации.

Опухоли неэпителиального типа представлены лейомиомами, шванномами, липомами, сосудистыми опухолями (гемангиомами, лимфангиомами). Лейомиома имеет структуру узла без капсулы, чаще растет в подслизистом слое. Лейомиомы больших размеров могут вызывать сдавление кишечника и соседних органов, изъязвляться и вызывать массивные кишечные кровотечения.

Шваннома (неврилеммома) - инкапсулированная доброкачественная опухоль, исходящая из нервных элементов.

Липома представляет собой опухоль из жировой ткани, четко отграниченную капсулой; образуется и растет в подслизистом слое; при достижении больших размеров может вызывать кишечную непроходимость. В редких случаях может развиваться липоматоз кишечника.

Сосудистые опухоли кишечника (капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы), как правило, являются врожденными, часто имеют множественный характер. Распространенные и множественные гемангиомы тонкой кишки встречаются при врожденных ангиодисплазиях - синдромах Паркса-Вебера-Клиппеля и Рандю-Ослера-Вебера (наследственной телеангиэктазии). Сосудистые опухоли тонкой кишки опасны развитием кишечного кровотечения.

Также в тонком кишечнике встречаются гамартомы, карциноид и гетеротопии из других органов (например, эндометриоз).

Рост опухолей по отношению к просвету тонкой кишки может быть экзофитным (в просвет органа) или эндофитным (в стенку кишки и окружающие ткани). По количеству развивающихся новообразований опухоли тонкого кишечника бывают как единичными, так и множественными.

Симптомы доброкачественных опухолей тонкого кишечника

В зависимости от клинических проявлений в течении доброкачественных опухолей тонкого кишечника выделяют латентный период (отсутствие симптомов), продромальный период (имеются отдельные неспецифические симптомы) и период выраженной симптоматики, связанный с развитием осложнений.

Доброкачественные опухоли тонкого кишечника в латентном периоде протекают без клинических проявлений, случайной выявляясь при рентгенографии или ФГДС.

В продромальном периоде могут отмечаться отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, ухудшение аппетита, запоры или поносы, слабость, снижение массы тела. Боли при доброкачественных опухолях тонкого кишечника, как правило, носят непостоянный характер; при новообразованиях тощей кишки локализуются в околопупочной области или левой стороне живота; при поражении подвздошной кишки боли определяются в правой подвздошной области. Опухоли, расположенные в области фатерова сосочка 12-перстной кишки, могут впервые проявить себя развитием обтурационной желтухи.

В периоде выраженных проявлений может отмечаться кишечное кровотечение, перфорация, тонкокишечная непроходимость. Развитием кровотечения чаще осложняются гемангиомы, лейомиомы, аденомы. Интенсивность кровотечения может варьировать от положительной реакции кала на скрытую кровь до мелены. Латентные и явные кровотечения из тонкого кишечника приводят к анемии.

Полипы тонкого кишечника часто вызывают высокую или низкую тонкокишечную непроходимость в результате инвагинации. При липомах непроходимость кишечника обусловлена обтурацией опухолью просвета тонкой кишки. Тонкокишечная непроходимость характеризуется схваткообразными болями в животе, вздутием живота, рвотой («каловой» рвотой при тонкокишечной непроходимости дистальных отделов кишки).

При некоторых опухолях может отмечаться внекишечная симптоматика. Полипоз кишечника может сопровождаться гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек (при синдроме Пейтца—Джигерса), алопецией, атрофией ногтевых пластин (при синдроме Кронкайта—Канада). При гетеротопных образованиях из клеток поджелудочной железы возможно развитие симптоматики гиперинсулинизма, проявляющейся приступами слабости, голода, снижением уровня глюкозы крови и т. д.

Общее самочувствие при доброкачественных опухолях тонкого кишечника страдает редко. Головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов, гипотония чаще всего свидетельствуют о наличии кишечного кровотечения.

Диагностика доброкачественных опухолей тонкого кишечника

При объективном обследовании пациентов в ряде случаев удается пропальпировать опухоль через переднюю брюшную стенку: новообразования тощей кишки определяются в области пупка или слева от него, опухоли подвздошной кишки - в правой подвздошной области. Доброкачественные опухоли дистальных отделов тонкого кишечника распознаются в процессе ректального или бимануального гинекологического исследования. Пальпаторно опухоль ощущается в виде гладкого, подвижного образования в брюшной полости. При стенозировании опухолью просвета кишечника может выслушиваться шум плеска и иметь место видимые перистальтические движения кишечника.

Анемия и положительные результаты анализа кала на скрытую кровь выявляются только при опухолях, осложненных скрытым или явным кровотечением. Более точная диагностика опухолей тонкого кишечника строится с учетом комплексного рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического обследования.

Из рентгеноконтрастных исследований используется рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, зондовая энтерография,ирригоскопия. Рентгенологическая картина при доброкачественных опухолях тонкого кишечника характеризуется наличием округлых или овальных дефектов наполнения с четкими ровными контурами, сужением просвета кишки, деформацией рельефа слизистой, супрастенотическим расширением просвета кишки с наличием жидкости и воздуха.

Энтероскопия - эндоскопическое обследование верхних отделов тонкого кишечника (еюноскопия) проводится с использованием модифицированного фиброгастродуоденоскопа; терминальные отделы тонкой кишки (илеоскопия) осматриваются через фиброколоноскоп. При локализации опухолей в данных отделах может быть выполнена эндоскопическая биопсия и проведена морфологическая верификация новообразования.

К современным методам эндоскопической диагностики относятся капсульная энтероскопия. Метод заключается в визуальном обследовании тонкой кишки с помощью проглатываемой больным миниатюрной капсулы, содержащей видеокамеру и передатчик.

В дополнение к рентгенографии и эндоскопии применяют УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфию, лапароскопию, особенно при необходимости дифференциальной диагностики опухолей тонкого кишечника с новообразованиями толстой кишки, матки или яичников; специфическими - туберкулезом и сифилисом и неспецифическими процессами – аппендицитом, болезнью Крона, инородными телами, дистопией почки, кистой поджелудочной железы.

Лечение доброкачественных опухолей тонкого кишечника

Выявленные доброкачественные опухоли тонкого кишечника, независимо от их формы и локализации, подлежат хирургическому удалению. Полиповидные образования, расположенные в пределах отделов кишечника, доступные для энтероскопии, можно удалить путем эндоскопической электрокоагуляции в ходе ФГДС, еюноскопии, илеоскопии.

При опухолях небольших размеров прибегают к их клиновидному иссечению; при больших новообразованиях или протяженном поражении кишки производится сегментарная резекция тонкого кишечника с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастамоза. После иссечения опухоли, расположенной в области фатерова сосочка, производится последующая имплантация общего желчного и панкреатического протоков в 12-перстную кишку.

При доброкачественных опухолях кишечника, осложненных кишечной непроходимостью или кровотечением, производится экстренное вмешательство.

Прогноз при доброкачественных опухолях тонкого кишечника

Удаление солитарных образований сопровождается удовлетворительными отдаленными результатами. Множественные опухоли склонны к рецидивам, что в значительной мере ухудшает прогноз.

Опухоли тонкого кишечника, не удаленные по каким-либо причинам, как правило, вызывают осложнения: кровотечения, тонкокишечную непроходимость, злокачественное перерождение в рак тонкого кишечника. Наиболее опасны в отношении малигнизации аденомы, лейомиомы, карциноид.