КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ КОСТЕЙ СТОПЫ

Обследовано 48 больных хроническим остеомиелитом костей стопы в возрасте от 30 до 59 лет, поступивших в отделения гнойной хирургической инфекции Курской областной клинической больницы в период с 2011 по 2013 г.

В группу контроля вошли 20 клинически здоровых доноров крови, в возрасте от 30 до 59 лет. Пациенты группы сравнения (24 человека) получали стандартное лечение, включавшее антибактериальные, противовоспалительные препараты, физиотерапию, перевязки. Средний возраст больных составил 50,7±7,8 лет. Пациенты основной группы (24 человека) в дополнение к стандартному лечению получали полиоксидоний в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в количестве 10 инъекций и глутоксим в дозе 30 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней. Средний возраст составил 53,3±6,2 года.

Для оценки функционально-метаболической активности нейтрофилов крови изучали следующие показатели: фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарный показатель (ФП), на основе которых вычислялся индекс активности фагоцитов (ИАФ); завершённость фагоцитоза (ЗФ); тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с расчетом индекса стимуляции нейтрофилов (ИСН) [5]. С целью оценки состояния клеточного звена иммунитета изучены фенотипы популяций лимфоцитов (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+) с помощью набора реагентов МКА Клоноспектр («Клоноспектр», г. Москва) методом иммунофлуоресценции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Excel» и «Statisticа 10». Для сравнения иммунологических показателей групп использовался непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса .

Результаты и их обсуждение. Во всех группах остеомиелит развился на фоне сахарного диабета 2 типа и являлся проявлением смешанной формы синдрома диабетической стопы (3 степень по классификации Wagner, 1979). У пациентов при поступлении отмечена декомпенсация и тяжелое течение сахарного диабета.

Группа сравнения и основные группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу А вошли пациенты со свищевой формой остеомиелита (12 пациентов в каждой группе). В подгруппу В вошли больные, у которых течение заболевания осложнилось развитием флегмоны и абсцесса стопы. У 5 больных в каждой подгруппе В диагностирована флегмона стопы, в 7 случаях отмечен абсцесс пальца стопы, т.е. у всех больных отмечены осложнения основного заболевания. Из 48 пациентов 14 больных были оперированы ранее, из них 6 пациентов оперированы неоднократно. Средний бал по APACHE II для пациентов подгрупп А составил 6±1,2 балла, предположительный риск смерти 6,7±1,3%; для подгрупп В - 11±1,2 балла, предположительный риск смерти 12,9±1,6%. По характеру и тяжести течения основной и сопутствующей патологии, полу и возрасту исследуемые группы были сопоставимы.

Показатели клеточного иммунитета у больных остеомиелитом до начала лечения существенно отличались от группы контроля (таблица 1). Развитие исследуемой формы патологии характеризовалось достоверно более низким фагоцитарным показателем и числом, завершённостью фагоцитоза, индексом активности фагоцитов, значением стимулированного НСТ-теста, и индекса стимуляции нейтрофилов. При этом показатели спонтанного НСТ-теста наоборот были достоверно выше значений контроля. Абсолютное количество лимфоцитов не отличалось от показателей контроля, тогда как процентное содержание СD3+-клеток было ниже нормы. На фоне снижения абсолютного и относительного содержания CD4+- и CD16+-клеток у больных остеомиелитом количество СD8+-лимфоцитов было достоверно выше значений здоровых лиц. Это привело к тому, что соотношение CD4+/CD8+-лимфоцитов было в 3,2-3,4 раза меньше показателей контроля. Всё это свидетельствует о напряжённости иммунного ответа, истощении функционального резерва нейтрофилов и о развитии иммунодефицита со стороны клеточного звена иммунитета у пациентов с остеомиелитом.

Таблица 1. Исходные показатели клеточного звена иммунитета у больных и здоровых лиц

Примечание: *- достоверное отличие показателей больных от группы контроля

В подгруппе А при поступлении и в процессе лечения отсутствие температурной реакции на очаг хронического воспаления отмечено в 8 случаях (66,7%), а в подгруппе В – в 7 случаях (58,3%). В остальных случаях нормализация температуры на фоне лечения происходила в подгруппе А на 9,5±6,4 сутки, а в подгруппе В – на 14,2±5,4 сутки. Обращает внимание отсутствие лейкоцитоза и изменений в лейкоформуле на момент поступления и в ходе лечения у пациентов подгруппы А в 8 случаях (66,7%), а у пациентов подгруппы В в 7 случаях (58,3%). В остальных случаях нормализация лейкоцитоза и лейкоформулы наступила в подгруппе А на 13,5±4,4 сутки лечения, а в подгруппе В – на 12±6,8 сутки.

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого получен рост следующих микроорганизмов: S.epidermidis – в 6 случаях (25%), S.aureus – в 5 случаях, S.haemolyticus – в 2 случаях, P.aeruginosa – в 2 случаях, P.mirabilis – в 1 случае, Е.aerogenius – 1 случае. В 7 случаях роста не получено, что может говорить в пользу анаэробных микроорганизмов.

При рентгенологическом исследовании стопы кости плюсны поражались в 18 случаях (75%), фаланги пальцев – в 8 случаях (33,3%). Полость в кости выявлена в 13 случаях (54,2%), наличие секвестра – у 7 пациентов (29,2%), краевая деструкция – у 20 больных (83,3%), периостит – в 15 случаях (62,5%) и патологический перелом – у 1 пациента (4,2%).

При реовазографии нижних конечностей в подгруппе А субкомпенсация кровенаполнения заинтересованной стопы наблюдалась в 66,7% случаев (8 больных), декомпенсация – в 33,3 % случаев (4 больных). В подгруппе В наблюдалась обратная ситуация: декомпенсация кровотока отмечена в 66,7% случаев (8 больных), субкомпенсация в 33,3 % случаев.

В подгруппе А прооперировано 5 больных (41,7%): в 1 случае (8,3%) выполнена частичная хирургическая обработка гнойного очага (ЧХО), в 3 случаях (25%) – некрсеквестрэктомия; в 1 случае (8,3%) - резекция плюсневой кости. В подгруппе В оперированы все пациенты. В 11 случаях (91,7%) выполнена ЧХО гнойного очага, резекция плюсневой кости выполнена у 1 больного (8,3%), некрсеквестрэктомия выполнена у 1 больного (8,3%), ампутация на уровне нижней трети голени выполнена у 1 больного (8,3%).

Закрытие свищей на фоне консервативного лечения происходило на 15,6±3,4 сутки. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением наблюдалось на 17,5±5,4 сутки.

При включении в схему лечения полиоксидония и глутоксима значения фагоцитарного показателя, НСТ-теста, индекса стимуляции нейтрофилов, абсолютное и относительное количество CD3+, CD4+, CD16+ лимфоцитов, процент CD8+ лимфоцитов, индекс СD4+/CD8+ достигли уровня нормы. Остальные показатели были статистически достоверно ближе к норме, чем в группе сравнения.

Таблица 2. Показатели клеточного иммунитета в группах после стандартного лечения и курса лечения с применением глутоксима и полиоксидония по сравнению с нормой

Примечание: надстрочным индексом указан номер группы, с которой имеется статистически достоверное различие

Заключение. У больных хроническим остеомиелитом костей стопы отмечается выраженная иммуносупрессия клеточного звена врожденного иммунитета, сопровождающаяся снижением функционального резерва нейтрофилов и низкой активностью фагоцитов. При включении в схему лечения полиоксидония и глутоксима отмечались достоверно более высокие показатели клеточного звена врожденного иммунитета с нормализацией бактерицидной активности нейтрофилов и популяционного состава нейтрофилов.

1. Амирасланов Ю.А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита// Инфекции в хирургии. – 2004. – Т. 2, №1. – С. 8-13.

2. Белохвостикова Ю.С. Иммунокоррекция хронических форм раневой инфекции// Медицинская иммунология – 2006 - №8 - С. 429-430.

3. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. Руководство для врачей. – М.: Медпрактика-М, 2010. – 472 с.

4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М., Практика, 1998. - 459 с.

5. Караулов А.В. Оценка различных методов иммуномониторинга при проведении иммунокоррекции// Аллергология и иммунология. – 2005. - Т. 6, № 2. - С. 136-137.

6. Корженевский А.А. Обоснование выбора препарата для иммунотерапии хронического остеомиелита// Аллергология и иммунология. - 2008.- Т.9, №2. - С.227-230.

7. Сепиашвили Р.И. Дифференцированная иммунотерапия при хирургических гнойно-воспалительных заболеваниях// Аллергология и иммунология. - 2009.- Т.10, № 1.- С.5-16.