Пункционный метод оперативного лечения переломов тел позвонков при остеопорозе

В подавляющем большинстве случаев переломы тел позвонков на фоне остеопороза возникают при незначительной травме или без видимой причины. Основной жалобой таких пациентов, как правило, являются боль в позвоночнике при вертикальном положении туловища, ходьбе, чувство «тяжести» между лопатками или в поясничном отделе позвоночника, утомляемость, необходимость многократного отдыха в горизонтальном положении в течение дня . В других случаях боль в позвоночнике бывает сильной, увеличивающейся до очень сильной при движениях. 

Рентгенологическая картина неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе зависит от срока давности повреждений и описана в классических руководствах по лучевой диагностике и остеопорозу . 

Проведение функционального лечения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста на фоне остеопороза во многом затруднено из–за опасности развития гипостатических осложнений. Использование фиксирующих корсетов у таких больных существенно ограничено в связи с их непереносимостью и риском обострения сердечно–легочной недостаточности  . 

Известные хирургические методы лечения переломов тел позвонков не во всех случаях можно применить при рассматриваемой патологии. 

Среди методов оперативного лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе наше внимание привлекла методика чрескожной вертебропластики, разработанная и примененная во Франции в конце 1980–х годов. 

Принцип метода заключается в чрескожном транспедикулярном введении костного цемента в тело позвонка при его повреждении (перелом, патологическая деструкция за счет опухоли и т.д.) . Наибольшее распространение метод чрескожной вертебропластики получил при лечении опухолей, в том числе метастатических  . 

По мнению ряда авторов, в настоящее время показания к вертебропластике при переломах тел позвонков на фоне остеопороза наиболее часто ставят в случаях, когда соматическое состояние пациентов не позволяет использовать другие методы лечения. 

К явным преимуществам данного метода оперативного лечения авторы относят возможность выполнения вмешательства под местной анестезией, создание надежного ригидного блока за счет проникновения костного цемента между отломками поврежденного позвонка. Ряд авторов считают возможным уже через 1–2 часа после вертебропластики активизировать больных – разрешать ходьбу и через сутки выписывать их на амбулаторное лечение. 

В отечественной литературе сотрудники Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко  описали 28 случаев вертебропластики. Из общего числа пациентов трем выполнена вертебропластика при остеопорозном переломе тела позвонка. Авторы отметили во всех случаях надежную стабилизацию оперированного отдела позвоночника и купирование болевого синдрома у 80% оперированных. 

При анализе доступной медицинской литературы обращают на себя внимание такие из нечастых осложнений вертебропластики, как затекание костного цемента в область корешковых каналов и возможность эмболизации легочных сосудов. 

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности пункционной вертебропластики при остеопоротических переломах грудо–поясничного отдела позвоночника. 

Материал и методы 

В клиниках кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА имени И.М. Сеченова за период с 2002 по март 2006 г. под нашим наблюдением находились 155 больных с неосложненными переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза. Эту группу составили пациенты женского пола в возрасте от 54 до 82 лет, поступившие как в первые часы после травмы, так и в промежуток до 3–х недель. По механизму травмы – в 90 случаях отмечали падение с высоты своего роста на ягодицы, 43 пациентки отмечали падение с высоты своего роста с резким сгибанием туловища, 22 больные отмечали как причину травмы то, что они неосторожно резко опустились на стул. 

По данным рентгенографии переломы локализовались на уровне Th7–L2. Изолированные переломы тела одного позвонка отмечены у 108 больных. Множественные – у 47 пациенток: переломы тел двух смежных позвонков – у 30; 3–х позвонков – у 15; 4–х смежных позвонков – у 2 больных. 

При поступлении состояние 68 больных характеризовалось как удовлетворительное. Их беспокоили боли в позвоночнике. Состояние 87 больных характеризовалось как «средней тяжести» и было обусловлено прежде всего декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Среди них заболевания сердечно–сосудистой системы – у 65 пациентов (42%); бронхо–легочной системы – у 60 больных, применявших гормональные препараты (39%), эндокринной системы: сахарный диабет 1 типа – у 15 (9,7%), сахарный диабет 2 типа – у 20 (12,9%) пациентов. 

Во всех случаях в первую очередь проводились неотложные лечебные мероприятия по поводу заболеваний, представляющих угрозу для жизни и состояния больных, а также обезболивание места перелома. В неврологическом статусе: двигательных расстройств, нарушений функций тазовых органов у наблюдавшихся больных не было. Сухожильные рефлексы были симметричны на обеих конечностях. Чувствительные расстройства были отмечены у 59 больных, с их слов эти изменения они отмечают в течение 3–10 лет и связывают с остеохондрозом, спондилезом позвоночника. 

Ортопедический статус. Оценивали физиологические изгибы позвоночника, расположение остистых отростков, ширину межостистых промежутков в зоне повреждения. Болевой синдром оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 баллов. Средний балл составил 58,7, что соответствует сильным болям. 

Отек мягких тканей и симптом «вожжей» оценивали по шкале вербальной оценки (ШВО) от «0» – отсутствие признака до «4» – максимальная выраженность данного признака. 

При поступлении симптом “вожжей” в среднем соответствовал 3 баллам – «выраженный», отек в среднем составил 2 балла ШВО, что характеризовало степень повреждения мягких тканей. 

Предоперационное обследование включало оценку общего состояния больных и лучевые методы диагностики: денситометрию, КТ и по показаниям – МРТ. По данным денситометрии снижение Т–критерия отмечено у всех больных до 2,0–2,5, что свидетельствует о тяжелой форме остеопороза. 

КТ–исследование позволяло уточнить характер повреждения, степень заинтересованности задней стенки тела позвонка. При наличии косвенных признаков сочетанных переломов тела позвонка с повреждением смежного межпозвонкового диска выполняли МРТ. Предоперационная подготовка больных к вертебропластике не отличалась от общепринятой. При укладке больных и в ходе операции проводился мониторинг сердечно–сосудистой деятельности. 

Техника вертебропластики. Положение больных на животе, без реклинации. В местах введения троакаров производилась инфильтративная анестезия с использованием 0,5%–го раствора новокаина. 

Троакар устанавливали на анестезированном участке кожи, отступив на 2,5–3,0 см от линии остистых отростков. Придавали ему наклон в сагиттальной плоскости до угла 10–15 градусов и плавно вводили до кортикальной пластинки ножки тела поврежденного позвонка. После дополнительного введения 0,5%–го раствора новокаина в этой зоне троакар фирмы «Stryker» вводили параллельно замыкательным пластинам в направлении: сзади – в вентральном направлении, не изменяя угла его наклона к продольной оси позвоночника. После дополнительного введения 0,5%–го раствора новокаина под рентгеновским контролем в двух проекциях вводили троакар через ножку тела позвонка до передней четверти тела позвонка. Затем вводили «Омнипак» (до 3,0–5,0 мл) для выяснения характера расположения и диаметра просвета венозных сосудов. В случае попадания контраста в сосуды изменяли положение иглы. Если это не приносило эффекта, вводили более вязкую консистенцию контрастированного барием костного цемента под рентгеновским контролем в двух проекциях. 

Для вертебропластики использовали контрастный цемент фирмы « Cook» – «Osteopal» и фирмы «Stryker» – «Simplex». 

Цемент готовился в вакуумных условиях с использованием разовых миксеров. Затем с помощью специального инструмента вводился в шприцы. Через гибкий коннектор цемент под рентгеновским контролем вводили в тело сломанного позвонка. 

Объем вводимого цемента определялся рентгеновским исследованием.   Введенный в зону перелома костный цемент не должен располагаться за пределами «задней» четверти тела позвонка. В случае недостаточной пломбировки тела позвонка с одной стороны дополнительно вводили троакар через другую ножку тела позвонка и этапы вертебропластики повторяли. Данная методика использована у 108 пациенток с изолированными переломами тел позвонков. При множественных переломах тел позвонков вертебропластику по усовершенствованной методике производили у 30 больных на 2–х уровнях, у 15 пациенток – на 3–х уровнях и у 2 больных на 4–х уровнях. При множественных переломах троакар вводили по оригинальной методике (Заявка на Патент РФ №2005114707); как правило, общий объем костного цемента не превышал 18 мл. Интраоперационных осложнений нами не отмечено ни в одном случае. 

В области введения троакара накладывали асептическую повязку и в течение 10–15 мин. оставляли больных в неподвижном состоянии. 

Результаты лечения и их обсуждение 

Больные легко переносили операцию чрескожной вертебропластики. Ни в одном случае не отмечено осложнений ни со стороны сердечно–сосудистой, ни дыхательной системы. 

Активизация больных возможна через 2 часа после операции. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, осложнений не отмечено. При оценке болей в позвоночнике по шкале ВАШ через 2 часа после операции средний балл составил 5, что соответствует термину «дискомфорт». 

Через сутки после операции средний показатель болей в позвоночнике составлял не более 1,0 балла по шкале ВАШ, что соответствует понятию «дискомфорт», и был на таком же уровне до выписки из стационара. При клиническом обследовании в первые 3–е суток определяли умеренные боли при пальпации (до 2–х баллов) в проекции межостистых промежутков поврежденного и смежных (выше– и нижележащих) позвонков. Симптом «вожжей» через сутки после операции снижался до уровня 1,0–1,5 баллов по ШВО и исчезал через 5–7 суток после операции. Отек мягких тканей регрессировал к 3 суткам в среднем до 0,75 балла, к 5–7 дню не определялся. 

На контрольных спондилограммах у 117 больных отмечен ригидный блок, состоящий из отломков тела позвонка и введенного костного цемента. 

У 38 больных с «проникающими» переломами тела позвонка (с повреждением гиалиновых пластин) наблюдалась картина стабилизации не только тела поврежденного позвонка, но и смежных межпозвонковых сегментов. 

В послеоперационном периоде проводили лечение сопутствующих заболеваний, лечебную гимнастику, осуществляли индивидуальный подбор остеотропной терапии. 

Максимальный срок наблюдений за больными, оперированными по данной методике, составляет 3 года. В течение первого года наблюдений пациентов обследовали амбулаторно каждые 3 мес. после операции. В последующем – 1 раз в 6 мес., что связано со значительным удалением места жительства от стационаров. При контрольных осмотрах отмечена надежная внутренняя стабилизация позвоночника. Признаков нестабильности на уровне проведенной вертебропластики не отмечено ни у одной больной. Структура стабилизированного сегмента позвоночника в течение 4 лет с момента операции не изменялась. В случаях спондилопластики при «проникающих» переломах (38 больных) уменьшения высоты межпозвонковых промежутков и увеличения кифоза не отмечено ни в одном случае. Образовавшийся в результате спондилопластики блок между сломанным и смежными позвонками к 1–1,5 годам наблюдений становится более надежным – происходит формирование остеогенной ткани за счет передней продольной связки. 

На протяжении всего периода наблюдений проводили контрольную денситометрию, по результатам которой корригировали остеотропную терапию. При лечебной гимнастике предпочтение отдавали изометрическим упражнениям. 

Следует особо подчеркнуть, что ни у одной из наших пациенток не было переломов за весь период наблюдения за счет адекватной остеотропной терапии и активного образа жизни. 

У 149 (96,1%) пациенток стабилизация позвоночника сопровождалась купированием болевого синдрома. Боли в других сегментах позвоночника отмечены у 73 (47%) пациентов, их интенсивность составляла в среднем 23 балла ВАШ, что соответствует умеренным болям. 

Все пациентки вели обычный образ жизни, не испытывали никаких явлений дискомфорта с уровня вертебропластики, отмечали ощущение устойчивости позвоночника. 

Выводы 

1. Чрескожная вертебропластика является эффективным методом лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе, обеспечивающим надежную стабилизацию позвоночника, и значительно повышает качество жизни пострадавших. 

2. Строгое соблюдение этапов выполнения вертебропластики позволяет избавить пациентов от вероятных осложнений. 

3. Индивидуальный подбор остеотропных препаратов, лечебная гимнастика, активный образ жизни позволили предотвратить прогрессирование остеопороза.