04.02.2015
Совершенствование оказания медицинской помощи на этапах лечения и реабилитации пострадавших с травмами челюстно-лицевой области
Достаточно высокий (до 25%) удельный вес среди всех больных в клинике челюстно-лицевой хирургии, рост числа тяжелых повреждений костей лицевого скелета (в 10-12% случаев сочетающихся с повреждениями других органов и систем), а также высокий уровень развития осложнений (до 15-25%) обуславливают дальнейшие поиски путей решения проблемы лечения и реабилитации пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области .
Достаточно высокий (до 25%) удельный вес среди всех больных в клинике челюстно-лицевой хирургии, рост числа тяжелых повреждений костей лицевого скелета (в 10-12% случаев сочетающихся с повреждениями других органов и систем), а также высокий уровень развития осложнений (до 15-25%) обуславливают дальнейшие поиски путей решения проблемы лечения и реабилитации пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области (ЧЛО) . Для решения этой проблемы совершенствуются старые и предлагаются новые методы диагностики , консервативно-ортопедического , хирургического , физиотерапевтического лечения и функциональной реабилитации данной категории пострадавших . Благодаря бурному технического прогрессу в последние годы значительно расширился арсенал технических средств, позволяющих врачу решать различные клинические задачи, все чаще встречаются упоминания об успешном использовании современных компьютерных и телекоммуникационных технологий в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии .
Целью настоящего исследования является разработка схемы комплексного подхода к оказанию медицинской помощи на этапах лечения и реабилитации пострадавших с травмами челюстно-лицевой области с использованием широкого арсенала инновационных технических средств, компьютерных и телекоммуникационных технологий .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В последние годы в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ нами разработаны и успешно применяются различные методы лечения и реабилитации пострадавших с травматическими повреждениями ЧЛО, которые предусматривают использование при проведении хирургического лечения переломов костей лицевого скелета средств для оптимизации остеорепаративного процесса , усовершенствованных и разработанных устройств для консервативно-ортопедического и хирургического лечения переломов нижней челюсти , различных методик физиотерапевтического лечения , способов профилактики развития воспалительных осложнений . Данные методики использованы при лечении 186 пострадавших с травмами ЧЛО практически любой локализации, осложненных и неосложненных, в различных возрастных группах.
В течение 2004-2005 года на этапе планировании реконструктивно-восстановительных операций (в т.ч. при лечении пострадавших с последствиями тяжелых травм ЧЛО) с целью детальной оценки степени смещения и локализацию костных фрагментов, границ дефекта и объема утраченных тканей, состояния и степени деформации костных структур у 28 пациентов после выполнения стандартных методов клинического и рентгенологического обследования, цифровой фото и видеосъемки (в случаях необходимости получения динамической информации) нами использован метод СКТ с 3 D реконструкцией (толщина срезов не более 2 мм ). В 4 случаях по данным выполненных СКТ были изготовлены стереолитографические модели, после чего - индивидуальные титановые сетчатые имплантаты ООО « Конмет » (РФ, г.Москва) для замещения дефектов и устранения имеющейся деформации .
С целью повышения уровня информированности врачей и пациентов, улучшения взаимодействия как между врачами разных лечебных учреждений, так и между врачами и пациентами, а также для повышения уровня консультативной и лечебной помощи с сентября 2004 года нами начата реализация проекта «Телехирургия и Телетравматология челюстно-лицевой области, Телестоматология» . С сентября 2004 по январь 2006 года в рамках проекта проведено 64 телеконсультации по различным аспектам челюстно-лицевой хирургии и стоматологии на городском, областном, государственном и международном уровне, в том числе – 13(20,3%) по вопросам диагностики и лечения травм ЧЛО, 7(10,9%) – по вопросам планирования реконструктивно-восстановительных и пластических операций. На основании опыта проведенных телеконсультаций была разработана и предложена к широкому применению «Модель лучшей практики для телеконсультирования в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» , одобренная Международным обществом телемедицины и электронного здравоохранения ( ISfTeH ).
С целью изучения возможности прогнозирования результатов лечения и возможного развития осложнений с использованием искусственных нейронных сетей (ИНС) нами была построена нейросетевая модель для прогнозирования исходов переломов (П) нижней челюсти (НЧ) .
Для более глубокого понимания ключевых механических процессов, происходящих в НЧ и окружающих ее тканях во время перелома, получения дополнительной базы данных, позволяющих не только принять правильное решение при подготовке операции остеосинтеза НЧ, но и спрогнозировать как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения, нами проведен приближенный биомеханический анализ нагрузок на нижнюю челюсть в процессе жевания и изучены особенности биомеханики НЧ при остеосинтезе накостными пластинами.
С целью формирования специализированной базы данных нами ведутся работы по созданию компьютерного программного обеспечения АРМ ЧЛТ (автоматизированное рабочее место челюстно-лицевого травматолога). На данный момент закончена и находится на этапе патентования первая версия данного продукта, которая позволяет быстро и качественно производить сбор, систематизацию, обработку, хранение и передачу медицинской информации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Применение разработанного в клинике хирургическо-ортопедического метода лечения ПНЧ у 7 пострадавших старших возрастных групп (СВГ) позволило улучшить анатомические и функциональные результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) на 1–2 сут. (3–4 сут.).
Использование разработанных в клинике методик хирургического лечения ПНЧ у 37 пострадавших позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов, снизить риск развития осложнений и сократить сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) в среднем на 2-3 (4-6) суток в зависимости от вида проводимой фиксации отломков.
Использование способа хирургического лечения ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани , при лечении 16 пострадавших различных возрастных групп создало оптимальные условия для заживления перелома путём повышения уровня местного иммунитета, а также оптимизации процессов остеоинтеграции в области перелома, что позволило улучшить анатомические и функциональные результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) на 1-2 сут. (5–8 сут.) в сравнении с применением остеосинтеза без средств, оптимизирующих репаративный остеогенез, и на 1-2 сут. (8–10 сут.) в сравнении с консервативно-ортопедическими методами лечения.
В некурортная локальная магнито- пелоидо терапия и пайлер-терапия в соответствии с предложенными нами методиками обладают более эффективным болеутоляющим, противоотечным, противовоспалительным действием по сравнению с традиционными методами физиотерапевтический лечения, не тормозят течение остеорепаративных процессов, не имеют выраженных побочных действий. В результате применения предложенных методов физиотерапевтического лечения у 126 пострадавших с различного вида травмами ЧЛО достигнуто уменьшение количества осложнений на 8,1%-9,2%, сокращение сроков стационарного лечения на 2-4 суток и периода временной неработоспособности на 3-7 суток (в зависимости от вида полученной травмы), улучшение функциональных результатов лечения на 14-30%.
Использование метода спиральной компьютерной томографии с 3 D реконструкцией и стереолитография позволили наиболее полно представить границы, размеры и объем дефекта (деформации), спланировать ход оперативного вмешательства, определиться с формой, размером и размещением фиксирующей конструкции при проведении остеосинтеза, подобрать стандартный или изготовить индивидуальный имплантат для восстановления утраченных тканей. Полученные высокоинформативные данные были с успехом использованы при проведении телеконсультаций.
Проведенные нами телеконсультации позволили в кратчайшие сроки определиться с диагнозом и тактикой лечения пациентов, сэкономить время и средства на проведения консультаций у специалистов из других городов Украины, стран ближнего и дальнего зарубежья. Предложенная «Модель лучшей практики для телеконсультирования в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» рекомендована для использования при проведении телеконсультаций по различным вопросам челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, с учетом описанных особенностей при той или иной патологии .
На основании анализа использования описанных технологий нами была предложена схема планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области (рис.1).
Рис.1 Схема планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области
При анализе использования ИНС в качестве параметров для прогнозирования исходов ПНЧ были проанализированы 46 входных признаков: пол; возраст; место жительства; занятость общественно-полезным трудом; сроки с момента получения травмы до первичного обращения за медицинской помощью, направления в клинику, госпитализации, проведения оперативных вмешательств; направившее лечебное учреждение; вид доставки; причины возникновения и происхождение травмы; характер повреждения; состояния, сопровождавшие травму; общее состояния больного на момент поступления в клинику; характер и локализация повреждений костей лицевого скелета и мягких тканей; состояния прикуса на момент поступления; сопутствующие заболевания; вид первичной обработки ран, оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения переломов костей лицевого черепа; сроки удаления зубов из линии перелома, снятия межчелюстного вытяжения и шин; диагностические и лечебные ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах лечения; нарушение пострадавшим режима лечения и невыполнение врачебных назначений; расхождение между клиническим диагнозом и диагнозом направившего лечебного учреждения. В качестве выходных рассматривались 15 признаков: сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности; место продолжения лечения после выписки из стационара; исход травмы, трудоспособность, восстановление анатомической формы кости, прикус и открывание рта на момент выписки из стационара; результаты лечения; сроки развития осложнений и их виды. Построение и оптимизация модели производилась с использованием пакета Statistica Neural Networks 4,0 C на 594 примерах. В результате использования технологий нейросетевого моделирования удалось установить, что из 15 выбранных выходных признаков достоверно прогнозировались только 3 – восстановление анатомической форма кости, открывание рта на момент выписки и результаты лечения. Таким образом, можно констатировать, что использование искусственных нейронных сетей дает возможность получить достоверные результаты при прогнозировании некоторых основных аспектов исходов переломов нижней челюсти. Приобретенный нами первый опыт создания нейросетевой модели в челюстно-лицевой травматологии открывает перспективы для дальнейшего анализа и изучения возможностей искусственных нейронных сетей в челюстно-лицевой хирургии.
В результате проведенных биомеханических исследований на первом этапе нами установлено, что стабильность фиксации отломков НЧ в области ее угла может быть обеспечена одной пластиной, прикрепляемой двумя винтами к каждому отломку, расстояние между винтами должно быть максимально возможным и ограничиваться только степенью травматичности хирургического доступа. Достаточная жесткость пластины может быть рассчитана для каждого конкретного случая. В комплект поставки каждой минипластины должно входить не менее четырех винтов. Также установлено, что прикрепление прямой накостной пластины к отломку тремя винтами нерационально, так как прочность фиксации это не повышает, а травматичность оперативного вмешательства увеличивает. Сравнительный анализ трех видов минипластин показал, что использование Т-образных и Х-образных накостных пластин устанавливает более щадящий режим воздействия на костную ткань, чем при обычной прямой пластине.
Использование АРМ ЧЛТ (Версия 1.0) позволило произвести полноценный сбор и первичную обработку информации, полученной из историй болезни, амбулаторных карт и консультативных заключений, после чего произвести ее систематизацию, выполнить глубокий статистический анализ, на основании которого и были сделаны выводы о положительных аспектах использования предложенных нами методик в комплексе лечения и реабилитации пострадавших с травмами ЧЛО.
На догоспитальном этапе - проведение максимально возможного всестороннего обследования с использованием стандартных клинических и рентгенологических методов обследования, средств цифровой фото- и видеовизуализации, современных методов лучевой диагностики, компьютерной обработки изображений, изготовление стереолитографических моделей (по показаниям); проведение телеконсультаций у соответствующих специалистов (формальное и неформальное телеконсультирование, « second opinion ») с целью установления диагноза, решения вопроса об объеме первичной помощи, сроках и месте госпитализации больного. На госпитальном этапе (стационарное лечение) – использование перечисленного выше арсенала технических средств с целью контроля качества лечения, при необходимости – его коррекции; использование новых методов консервативно-ортопедического, хирургического и физиотерапевтического лечения; прогнозирование результатов лечения и возможности развития осложнений; контроль уровня анатомической и функциональной реабилитации. На этапе реабилитации (амбулаторный этап) - использование стандартных клинических и рентгенологических методов обследования, средств цифровой фото- и видеовизуализации, современных методов лучевой диагностики и компьютерной обработки изображений, методов функциональной диагностики, телеконсультирования с целью определения степени восстановления анатомической формы и целостности костей лицевого скелета, уровня функциональной реабилитации, решения вопроса о сроках проведения очных консультаций у специалистов клиники, определение уровня реабилитации пострадавшего, решение вопроса о нетрудоспособности и инвалидизации, использование новых методов физиотерапевтического лечения и восстановления функциональной активности мышц лица. На всех этапах производится сбор, накопление, обработка и хранение медицинской документации с использованием АРМ ЧЛТ.
ВЫВОДЫ:
1. Проблема лечения и реабилитации пострадавших с травмами челюстно-лицевой области требует комплексного подхода с использованием широкого арсенала инновационных технических средств, компьютерных и телекоммуникационных технологий.
2. Предложенные методики обследования, лечения и реабилитации пострадавших с травмами челюстно-лицевой области могут быть рекомендованы к широкому использованию в практике челюстно-лицевой травматологии.
3. Предложена схема комплексного подхода к лечению и реабилитации данной категории пострадавших, основанная на анализе литературных данных и собственном положительном опыте.
4. Существуют все предпосылки для проведения дальнейших исследований в данном направлении.
Д.К. Калиновский, И.Н. Матрос-Таранец, С.Б. Алексеев, Т.Н. Хахелева
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина
Теги:
234567 Начало активности (дата): 04.02.2015 22:52:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: лицевые кости,челюстно-лицевая хирургия
12354567899
