21.01.2015
Позвоночно-спинномозговая травма
Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Частота ПСМТ в различных географических регионах варьирует от 29 до 50 случаев на один миллион жителей, при этом более половина пострадавших - лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с женщинами травмируются в 2.5-4 раза чаще.
Позвоночно-спинномозговая травма — травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба или спинного мозга или его магистральных сосудов или корешков спинномозговых нервов.
Классификация спинно-мозговых травм
Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:
- закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
- открытые, не проникающие в позвоночный канал;
- открытые, проникающие в позвоночный канал — сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.
Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв), дисков; перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый); перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся их смещением и деформацией позвоночного канала; множественные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом. Выделяет также "взрывной" перелом тела позвонка (характеризуется интерпозицией частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка), проникающий перелом тела позвонка (характеризуется повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска).
Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными. Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника. Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности).
Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно этой теории, позвоночный столб разделен на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждается минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Различают абсолютную нестабильность (возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков) и относительную нестабильность (при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка). При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных комплексов может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой сдавления спинного мозга и его магистральных судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна для лечебной тактики. При нестабильных повреждениях возникает необходимость надежной внешней иммобилизации поврежденного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.
Травма шейного, верхне- и средне-грудного отделов позвоночника почти всегда сопровождается и травмой спинного мозга; повреждения же позвонков на грудо-поясничном и поясничном уровнях приводят к неврологической патологии лишь в 30-70% случаев.
Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми сегментарными и легкими проводниковыми нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 суток. Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением как обратимых, так и необратимых изменений. Может наблюдаться морфологический перерыв спинного мозга - анатомический, с расхождением концов и наличием между ними диастаза, и аксональный, когда при внешней сохранности спинного мозга разрушены его проводниковые системы. Клинически ушиб проявляется синдромами частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Степень необратимости изменений определяется по мере ликвидации явлений спинального шока. Некоторые авторы выделяют различные степени ушиба спинного мозга. Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется синдромом частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца; ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев; ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций либо сохранением синдрома полного нарушения проводимости . Сдавление спинного мозга, вызываемое обычно костными отломками позвонков, фрагментами связок и дисков, оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами частичного либо полного нарушения проводимости. Если при сотрясении и ушибе спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга возникают экстренные показания к устранению компрессии хирургическими или консервативными методами.
Открытые повреждения (неогнестрельные и огнестрельные) по признаку целостности твердой мозговой оболочки делят на непроникающие (твердая мозговая оболочка сохранна) и проникающие (повреждение твердой мозговой оболочки). Поскольку твердая мозговая оболочка служит барьером, препятствующим проникновению инфекции в подоболочечное пространство, проникающие повреждения сопровождаются высоким риском развития инфекционных осложнений со стороны центральной нервной системы. Проникающие повреждения устанавливают либо по наличию ликвореи, либо при выполнении оперативного вмешательства, когда налицо повреждение твердой мозговой оболочки. Клинически открытые повреждения могут сопровождаться синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.
Повреждения позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме подразделяют на следующие нозологические формы.
- Ушиб позвоночника
- Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента.
- Самовправившийся вывих позвонка.
- Разрыв межпозвоночного диска.
- Частичные и полные вывихи позвонков.
- Переломы позвонков.
- Переломовывихи (сочетание смещение позвонков с переломом их структур).
Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвоночных дисков называют множественными повреждениями позвоночного столба; повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвоночных дисков — многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на нескольких уровнях называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.
Важно учитывать, что нестабильные повреждения могут возникать даже без переломов позвонков: при разрыве капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента и межпозвонкового диска, при самовправившихся вывихах позвонков.
Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала.
Для определения лечебной тактики при позвоночно-спинномозговой травме большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Некоторые виды травм спинного мозга (сотрясение и ушиб) лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков, гематомиелия) — оперативно. Различают следующие виды поражений.
- Сотрясение спинного мозга.
- Ушиб спинного мозга (степень тяжести определяется ретроспективно в связи с наличием в остром периоде спинального шока, обычно приводящего к синдрому полного нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга в среднем в течение трех недель).
- Сдавление спинного мозга (острое, ранее, позднее).
- Анатомический перерыв («полное повреждение» — по номенклатуре зарубежных авторов) спинного мозга.
- Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома).
- Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
- Повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга).
- Повреждения корешков спинномозговых нервов (их делят так же: сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровообращения и кровоизлияния в корешок).
Причины позвоночно-спинномозговых травм
Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.
Диагностика и клиническая картина
Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы.
- Опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики.
- Осмотр и пальпацию.
- Неврологическое обследование.
- Инструментальные методы исследования (спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).
При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.
При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.
При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.
Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме — максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий.
- Спондилография в передней и боковой проекциях.
- Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).
- КТ.
- Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
- Миелография восходящая и снисходящая.
- КТ-миелография.
- ССВП.
- Вертебральная ангиография.
Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.
При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.
Лечение позвоночно-спинномозговой травмы
Необходима иммобилизация позвоночника, осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, в котором есть специалисты и возможности для лечения спинальных больных, либо (предпочтительнее) в специализированное нейрохирургическое отделение. Пациенту в бессознательном состоянии на месте, где он обнаружен после ДТП, падения с высоты, избиения и иных инцидентов, результатом которых может стать позвоночно-спинномозговая травма, необходимо произвести иммобилизацию позвоночника. Такого пациента следует расценивать как больного с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное.
Показания к экстренному хирургическому вмешательству при позвоночно-спинномозговой травме:
- появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики (наличие «светлого промежутка»), что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком;
- блокада ликворных путей;
- деформация позвоночного канала рентгенонегативными (гематома, травматическая грыжа диска, поврежденная желтая связка) или рентгенопозитивными (костные обломки, структуры вывихнутых позвонков или вследствие выражено угловой деформации) компрессирующими субстратами при наличии соответствующей спинальной симптоматики;
- изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блокадой ликворных путей;
- клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (показано неотложное оперативное вмешательство);
- гипералгические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов;
- нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу для вторичного или прерывистого сдавления спинного мозга.
Противопоказания к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы:
- травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
- сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
- тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
- тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
- жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.
Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.
При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем.
В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.
При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом,кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация.
При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.
Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями.
Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.
Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.
При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.
Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.
|
Вид травмы
|
Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий
|
| 1.Стабильные повреждения шейного отдела позвоночника | |
| Ушиб позвоночника | Воротник Шанца на 5-7 дней. |
| Капсульно-связочные повреждения | Ватно-марлевый воротник Шанца сроком на 2-3 недели. |
| Перелом зубовидного отростка II или III типов без смещения | Кранио-торакальная гипсовая повязка или конструкция типа Halo на 4-8 мес. Атланто-аксиальный или окципитоспондилодез с помощью конструкций типа системы Apofix. |
| Стабильный перелом дужек аксиса | Краниоторакальная гипсовая повязка до 6 мес. Интраламинарная фиксация С1-3 с помощью конструкций типа Apofix, Medbioteh и др. |
| Сгибательный подвывих С3-С7 позвонков | В свежих случаях - одномоментное ручное вправление по Гютеру, либо вытяжение петлей Глиссона с последующей иммобилизацией мягким или гипсовым воротником Шанца на 2-4 недели, при повреждении связочного аппарата -до 8-10 недель. |
| Разгибательное стабильное повреждение С3-С7 позвонков (незначительный антелистез) | Гипсовая краниоторакальная повязка или воротник Шанца с высоким передним и задним козырьком на 3-6 месяца, либо (при более выраженном смещении) - ручное вправление или скелетное вытяжение за кости черепа, или галотракция с последующей иммобилизацией кранио-торакальной повязкой. |
| Стабильные взрывные переломы тел позвонков (при незначительном снижении высоты тела позвонка) | Гипсовая краниоторакальная повязка или лечение в аппарате типа Halo сроком на 3 месяца. |
|
2. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника | |
| Атланто-окципитальный вывих | Вправление и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения или галотракции с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом. Оперативное лечение - атланто-окципитальный спондилодез с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом. Сроки иммобилизации - 4-6 мес. |
| Лопающийся перелом Джефферсона | Репозиция отломков и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа с грузом в 4,5 кг, затем перевод в краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 12 мес, либо лечение в аппарате Halo. Первичное наложение краниоторакальной повязки на срок до 1 года. |
| Передний ротационный подвывих атланта | Одномоментное ручное вправление по Гютеру, деротационное вытяжение или вытяжение на петле Глиссона в течение 1 суток с последующей иммобилизаций ватно-марлевым воротником Шанца на 2-3 суток. |
| Трансдентальный вывих атланта | Разнообразные виды атланто-аксиального спондилодеза (доступами спереди или сзади) с иммобилизацией кранио-торакальной гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев до формирования костного сращения. Репозиция с помощью скелетного вытяжения или в аппарате Halo. Иммобилизация не менее 6 месяцев. |
| Застарелый трансдентальный вывих антланта | Двухэтапное вмешательство:
- задняя декомпрессия спинного мозга, включающая резекцию дуги атланта и заднего края большого затылочного отверстия, заканчивающаяся окципитоспондилодезом; - передняя декомпрессия спинного мозга доступом Fang et Ong. возможен передний спондилодез между передним краем затылочной кости и телом С2. Иммобилизация в торакокраниальной гипсовой повязке сроком на 4-6 мес. |
| Транслигаментозный вывих атланта | Вправление с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа в течение 6 недель, затем перевод в торакокраниальную гипсовую повязку сроком на 4-6 месяцев.
Трансартикулярная атланто-аксиальная фиксация с помощью винтов, задний спондилодез аутостружкой с последующей иммобилизацией торакокраниальной повязкой сроком на 3-4 месяца. |
| Нестабильный перелом дужек аксиса | Передний спондилодез С2-С3 с последующей галотракцией в течение 4-6 недель, и наложение краниоторакальной гипсовой повязки до образования костного блока. |
| Сгибательные вывихи С3-С7 позвонков | При свежих вывихах
Одномоментное ручное вправление способом Рише-Гютера с последующим удерживающим вытяжением (груз 4-6 кг) на петле Глиссона в течение 3-6 недель, затем перевод в гипсовую краниоторакальную или цервикоторакапьную повязку сроком до 2,5 мес. с обязательным рентгеноконтролем на каждом этапе. Вправление вывихов с помощью форсированного вытяжения за кости черепа большими грузами в течение суток, затем удерживающее вытяжение на петле Глиссона в течение 3-6 недель и перевод в гипсовую краниоторакальную или цервикоторакальную повязку сроком до 2,5 мес. с обязательным рентгеноконтролем на каждом этапе. Грузы рассчитываются исходя из того, что на голову требуется 4,5 кг + дополнительно на каждый вышерасположенный от поврежденного позвоночно-двигательный сегмент по 2,3 кг. Применение гапоаппарата в течение всего срока или в первые 3-6 недель с последующим переводом в гипсовую повязку до 2,5-3 месяцев. Хирургическое лечение - открытое вправление вывиха задним доступом с межостистым, интраламинарным, межсуставным спондилодезом с последующей краниоторакальной гипсовой иммобилизацией на 6-8 недель. Хирургическое лечение - передняя дискэктомия с попыткой вправления вывиха и передний спондилодез ауто- или аллотрансплантатом с последующим переводом больного в гипсовую повязку на срок до 3 месяцев: при укреплении спондилодеза фиксирующими пластинами сроки иммобилизации могут быть снижены до 2,5 мес. При отсутствии результатов вправления и застарелых вывихах Передняя орпорэктомия вместе со смежными дисками и передний спондилодез ауто-, аллотрансплантатом с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой до 3-4 мес; при дополнительном укреплении спондилодеза с помощью фиксирующих пластин - 3 мес. |
| Нестабильные взрывные переломы тел позвонков без деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга | Скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом, 6-8 кг в течение 2-3 недель, затем иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой на 3-4 месяца; либо оперативное лечение, завершающееся спондилодезом, а через 7-10 суток - иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой. |
| Нестабильные взрывные переломы тел позвонков с деформацией позвоночного канала и компрессией спинного мозга | Передняя корпорэктомия вместе со смежными дисками и передний спондилодез ауто- или аллотранплантатами, возможно с дополнительной фиксацией блокирующими пластинами с последующим переводом в гипсовую повязку сроком на 3-4 месяца. |
| Нестабильные сгибательные и разгибательные повреждения С3-С7 позвонков без компрессии спинного мозга | Передний спондилодез, с дополнительным укреплением его блокирующей пластиной типа Mathys, затем после снятия швов - перевод в гипсовую повязку сроком на 3 мес. |
| Нестабильные сгибательные и разгибательные повреждения С3-С7 позвонков с компрессией спинного мозга | Передняя декомпрессия спинного мозга и его корешков, завершающаяся передним спондилодезом, возможно, с дополнительным применением блокирующих пластин типа Mathys, затем, после снятия швов - перевод в гипсовую повязку сроком на 3 месяца. |
| 3. Повреждения грудных и поясничных позвонков | |
| Ушибы позвоночника | Постельный режим 7-14 дней. |
| Изолированные разрывы межостистой связки, изолированные переломы остистых, поперечных и суставных отростков | Иммобилизации не требуют (постельный режим 1-2 недели). |
| Изолированные разрывы надостистой связки | Иммобилизация в течение 4-6 недель задней гипсовой кроваткой или гипсовым корсетом в положении умеренного разгибания поясничного отдела позвоночника. При выраженных болях - оперативное лечение, заключающееся в сшивании связки, иммобилизация с теми же сроками. Транспедикулярная фиксация, перевод в вертикальное положение через 3 недели. К труду через 3 месяца. |
| Переломы типа А1 и А2 (компрессионные,
компрсссионно-оскольчатые) без повреждения задних отделов тела позвонка | Одномоментная репозиция в течение первых 7 дней гипсовым корсетом на 3-6 мес. Функциональный метод Гориневской-Древинг (укрепление мышечного
корсета путем лечебной гимнастики) в течение 2 2.5 месяцев. При компрессии более чем на 1/3 в первые 7 дней репозиция перелома с помощью транспедикулярных конструкций. |
| Переломы типа А3 (взрывные переломы тел) без деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга | Одномоментное форсированное вправление с последующей иммобилизацией большим гипсовым корсетом на 3-4 месяца по Холдсворду, 9-12 месяцев по Каплану.
Оперативное вмешательство только на теле позвонка, заканчивающееся передним спондилодезом боковым или переднебоковым доступами с дополнительным укреплением спондилодеза конструкциями типа VenroFix или Z-plate. Постельный режим в течение 4-6 нед. Иммобилизация производится до наступления выраженного вентрального костного блока. В первые 7 дней после травмы возможна репозиция перелома с помощью транспедикулярных фиксаторов, подъем больных разрешается через 4-6 недель. Наложение корсета до 6 месяцев недисциплинированным пациентам и людям, выписанным на работу. |
| Переломы типа А3 с деформацией позвоночного канала и сдавлением спинного мозга | Оперативное вмешательство только на теле позвонка - передняя декомпрессия спинного мозга, заканчивающаяся передним спондилодезом боковым или переднебоковым доступами с дополнительным укреплением спондилодеза конструкциями типа VenroFix или Z-plate. Послеоперационный постельный режим в течение 4-6 недель, затем больного поднимают на ноги. Корсет до наступления выраженного вентрального костного блока накладывается больным, выполняющим тяжелый физический труд и недисциплинированным. |
| Переломы типа В без компрессии спинного мозга | Оперативное лечение с помощью транспедикулярных конструкций, позволяющих восстановить правильную ось позвоночного канала. Перевод в вертикальное положение через 6 недель, гипсовый корсет (до года) при тяжелой работе или недисциплинированности больного. |
| Переломы типа В с передней компрессией спинного мозга или корешков конского хвоста | Двухэтапное вмешательство - передняя декомпрессия спинного мозга и корешков конского хвоста, заканчивающаяся породним спондилодезом. Вторым этапом - транспедикулярная фиксация. Перевод в вертикальное положение - через 6 недель, наложение гипсового корсета (до года) при тяжелой работе или недисциплинированным больным. |
| Переломы типа С | При неосложненных переломах в первые/дней после травмы возможна репозиция перелома с помощью транспедикулярных фиксаторов с дополнительным укреплением их поперечной стяжкой с теми же рекомендациями по постельному режиму и наложению корсета, что и переломы типа В. При сдавлении спинного мозга или корешков конского хвоста - поэтапная декомпрессия этих образований, передний спондилодез и транследикулярная фиксация с укрепляющими дополнениями с теми же рекомендациями по постельному режиму и наложению корсета. |
Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме
Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% — в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом — от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга — в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.
Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.
Используемая литература
1. Амелина О.А. Травма спинного мозга // Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Под ред. А.Ю.Макарова.- СПб.: ООО Золотой век, 1998.- С. 232-248.
2. Антропова М.И.Электростимуляция // Техника и методики физиотерапевтических процедур: Под ред. В.М.Боголюбова.- М.: Медицина, 1983.
3. Бабиченко Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравматология: Под ред. А.Н. Коновалова, Л.БЛихтермана, А.А.Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 252-253.
4. Бабиченко Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтерма-на, А.А.Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 292-294.
5. Вейсс М., Зембатый А.Физиотерапия.- М.: Медицина,1986.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 21.01.2015 15:13:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: спина.позвоночник.травма
12354567899
