Высокая вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости

Одной из наиболее частых причин развития деформирующего артроза коленного сустава у людей молодого и среднего возраста является его посттравматическая нестабильность. В то же время хирургическая стабилизация сустава путем реконструкции его связочного аппарата не предупреждает развитие артроза, а ведет к возобновлению прерванных травмой неконтролируемых нагрузок и перегрузок.

Утрата медиального мениска и склонность к варусной деформации нижней конечности являются значимыми причинами прогрессирования артроза коленного сустава в послеоперационном периоде. Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении вариантом считается сочетание этих двух факторов с его нестабильностью.

Современный подход к хирургическому лечению нестабильности должен предусматривать не только стабилизацию коленного сустава, но и профилактику прогрессирования артроза в перспективе. При этом важное значение имеет восстановлению его опорного баланса путем вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости. Наибольшую актуальность такая коррекция имеет у больных с переднелатеральной ротационной нестабильностью, обусловленной разрывом ПКС, и заднелатеральной ротационной нестабильностью, связанной с несостоятельностью прежде всего латеральной коллатеральной связки.

За последние 4,5 года в клинике ВТО выполнены 353 эндоскопические реконструкции ПКС и 7 ЛКС. За это же время провели 16 остеотомий у больных с нестабильностью коленного сустава. Среди 353 реконструкций ПКС высокая вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости, как первый этап комплексного хирургического лечения нестабильности коленного сустава в сочетании с начальными явлениями варусного гонартроза, выполнена у 12 (3,4%) больных. Во всех случаях лечение проводили в два этапа, первым у 11 и них выполнили высокую клиновидную «открытую» остеотомию с костной аутопластикой трехкортикальными трансплантатами, взятыми из гребня крыла подвздошной кости, и остеосинтезом опорными пластинами, у 1 - «закрытую» остеотомию с иссечением костного клина. Вторым этапом через 6 месяцев проводили типичную эндоскопическую транстибиальную аутотендопластику ПКС трансплантатом центральной трети связки надколенника (В-Т-В). В 3 случаях после остеотомии больные были удовлетворены результатами первого этапа лечения и отказались от последующей реконструкции ПКС. Одна вальгизирующая остеотомия была выполнена у больного с рецидивной варусной нестабильностью после безуспешной первичной пластики ЛKC.

Проведение остеотомии как дополнительной операции у больных с застарелыми разрывами передней крестообразной связки значительно усложняет лечение, повышает риск осложнений и по меньшей мере в 2 раза увеличивает сроки их нетрудоспособности, в связи с чем требует достаточно веских оснований и четких критериев при определении показаний. Главными критериями мы считаем глубокую деструкцию суставного хряща медиальных мыщелков по типу хондромаляции III-IV степени при отсутствии или невозможности сохранения медиального мениска и анатомическом бедренно-большеберцовом угле, определяемом по функциональным рентгенограммам с опорной нагрузкой, менее 0°. В целом в ходе лечения данной группы больных с нестабильностью коленного сустава мы выполняли корригирующие остеотомии значительно реже, что было связано с категорическим отказом больных от столь длительных сроков нетрудоспособности. В связи с этим из 13 остеотомий в 12 случаях (92,3 %) больные были военнослужащими, в то время как в целом среди 353 больных, которым были выполнена реконструкция ПКС, их было 51,3 %.

Наиболее значимым фактором, побуждавшим нас проводить вальгизирующую остеотомию больным с нестабильностью сустава, была степень деструкции медиального мыщелка бедренной кости в области опорной нагрузки. В связи с этим мы намного чаще проводили ее при ревизионной (30 %), чем в ходе первичной реконструкции передней крестообразной связки (1,8 %). При этом часто в пользу принятия решения об остеотомии, предшествующей повторной пластике связки, была необходимость у ряда больных с некорректно проведенными каналами в мыщелках большеберцовой кости выполнить первым этапом их костную пластику.

Во всех случаях выполнения высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости у больных с хронической нестабильностью коленного сустава в ближайшем послеоперационном периоде мы получили положительный эффект в виде полного купирования или значительного уменьшения болевого синдрома. В трех случаях удовлетворенные больные отказались от второго этапа - первичной реконструкции передней крестообразной связки.


О. В. Рикун, Г. Г. Абрамов, С. В. Гамолин, А. Г. Калинин
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург