Хирургическое лечение нестабильных повреждений таза

С целью сокращения летальности, обеспечения агрессивной реабилитации и улучшения функциональных результатов у 107 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца в клиниках травматологии и ортопедии ( ГКБ №15 и КБ № 123 ФМБА ) проведено раннее стандартизованное хирургическое лечение повреждений таза.

Тридцати шести пострадавшим произведена внешняя фиксация поврежденного таза при помощи стержневых аппаратов различных модификаций, 43 больным выполнена открытая репозиция и погружная фиксация костных фрагментов, а у 30 применена комбинация этих хирургических методов. Выбор метода операции определялся давностью травмы, наличием сопутствующих повреждений, возрастом пострадавшего и величиной смешения отломков. Так, при сочетанных повреждениях на момент поступления отдавали предпочтение внешней фиксации, обладающей выраженным противошоковым эффектом, наименее травматичной и позволяющей осуществлять стабильную фиксацию таза на начальном периоде лечения.

Однако необходимо отметить, что сама по себе конструкция аппарата внешней фиксации создает для пациента существенный дискомфорт, а приемы непрямой репозиции костных фрагментов в 53% наблюдений не позволяют добиться полноценного восстановления формы таза. В связи с этим, у 30 больных после стабилизации состояния для осуществления точной репозиции и стабильной фиксации вторым этапом лечения выполняли накостный и внутрикостный остеосинтез с использованием канюлированных винтов, стандартных реконструктивных, и LCP-пластин с последующим демонтажем аппарата. Кроме того, подобная одновременная комбинация двух хирургических методов у 5 пациентов с застарелыми нестабильными повреждениями таза позволила существенно облегчить репозицию, обойтись без специального хирургического инструментария, уменьшить травматичность и длительность операции. Необходимо отметить, что 22 пострадавшим симультанно с хирургическим лечением повреждения таза нами были произведены операции остеосинтеза фрагментов костей конечностей.

При трансвертлужных переломах как передней, так и задней колонны (26 наблюдений), мы применяем открытую репозицию костных фрагментов с их остеосинтезом разнообразными реконструктивными пластинами и канюлированными винтами. Причем у 18 больных мы использовали расширенный трансподвздошно-паховый доступ с отсечением и последующим остеосинтезом гребня подвздошной кости. Сравнительный анализ применения стандартного и расширенного доступов показал, что использование последнего не только обеспечивает уменьшение длительности и травматичности вмешательства, но и также значительно сокращает сроки послеоперационной реабилитации.

В ближайший послеоперационный период умерло 5 больных (2 - вследствие развития полиорганной недостаточности при тяжелых сопутствующих повреждениях. 1 - вследствие тяжелой пневмонии, обусловленной каркасной травмой груди и 2 - вследствие тромбоэмболии легочной артерии). Флегмона таза отмечена в 2-х, поверхностное нагноение раны в 3-х и контрактура тазобедренного сустава в 7 случаях. Отдаленные результаты изучены нами у 77 пациентов. У 2 из них выявлен посттравматический артроз крестцово-подвздошного сочленения, а у 11 - посттравматический коксартроз, потребовавший тотального эндопротезирования тазобедренного сустава лишь у 4 больных. У остальных пострадавших получены хорошие отдаленные функциональные результаты.

Анализ исходов активного хирургического лечения больных с изолированной и множественной травмой таза показал, что показанием к операции должны быть: разрывы лонного сочленения с диастазом более 2-х см, ротационно-нестабильные переломы переднего и заднего полуколец, комбинация переломов тазового кольца с переломо-вывихами в тазобедренном суставе, переломы таза с вертикальной и горизонтальной нестабильностью, наличие сопутствующих переломов длинных костей нижних конечностей, повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Раннее оперативное лечение нестабильных повреждений тазового кольца приводит к существенному сокращению летальности и улучшению клинических исходов у пациентов с тяжелыми множественными повреждениями.


Казанцев А.Б. *, Дубров Н.Э. **, Путятин С.М. *, Гнитиев М.Е. *, Ли Э.А. *, Михайлов И.Г. **
*ГКБ №15 им. О.М. Филатова,
** кафедра экологической и экстремальной медицины факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, КБ №123 ФМБА России, г. Москва