27.07.2023

Некоронарогенные причины повышения тропонинов в клинической практике

Повышенные уровни тропонинов указывают на повреждение миокарда, но не определяют причину и механизм повреждения

ВВЕДЕНИЕ

Тропониновый комплекс состоит из трех субъ­единиц — T, I, C, которые регулируют сократитель­ную деятельность миокарда (рис. 1). 

Сердечный тропонин Т — тропомиозинсвязывающая субъ­единица — закрепляет тропониновый комплекс на тонких актиновых филаментах. Тропонин С — кальцийсвязывающая субъединица — связывает ионы кальция, поступающие в цитоплазму из сар­коплазматического ретикулума при стимуляции сокращения. Тропонин I — ингибирующая субъ­единица — блокирует гидролиз аденозинтрифос- фата, необходимого для взаимодействия актина и миозина. В отсутствии ионов кальция в цитоплаз­ме (фаза расслабления) тропонин I препятствует взаимодействию актина и миозина. Оптимальное функционирование тропониновых белков опреде­ляется правильным аминокислотным строением.

 Даже незначительные генетические аномалии, вызывающие изменения одной или нескольких аминокислот в составе тропонинов, сопровожда­ются выраженными нарушениями сократительной деятельности миокарда. 

Так, на данный момент открыто более 100 мутаций в генах, кодирующих аминокислотную последовательность тропонинов, которые приводят к развитию сократитель­ной дисфункции миокарда и кардиомиопатиям [1]. Кроме того, в цитоплазме кардиомиоцита на­ходится примерно 4-6% тропониновых белков (от всей массы тропонинов внутри кардиомиоци­та), которые не входят в состав тропонинового комплекса и не участвуют в сокращении миокар­да — цитозольная фракция тропонинов (рис. 1). Молекулярная масса тропониновых белков до­вольно мала: тропонин I — 23,8 кДа, тропонин Т — 37 кДа, тропонин С — 20 кДа. Тропонины T и I счи­таются идеальными биомаркерами для выявления повреждения миокарда, поскольку являются кар­диоспецифическими изоформами [2, 3].

До недавнего времени считалось, что тропонины высвобождаются из кардиомиоцитов после ги­бели кардиомиоцитов. Обнаружение повышенных концентраций тропонинов при длительных и интен­сивных нагрузках (марафонский бег, триатлон) [4, 5], а также после психоэмоциональных стрессов [6] поставило под сомнение гипотезу о том, что тро- понин высвобождается только при необратимом повреждении клеток миокарда.

Появление новых, более чувствительных ме­тодов (высоко- и ультрачувствительных иммуно­анализов) изменило некоторые представления о биологии тропонинов. Кардиальные тропони- ны определяются в крови всех здоровых людей при использовании современных ультрачув­ствительных анализов в концентрации менее установленного 99-го перцентиля («тропонинот- рицательных» больше нет), в связи с чем могут считаться продуктами нормального метаболизма миокарда. Механизмы высвобождения тропонинов в кровоток из миокарда здоровых людей неизвестны. Предположительно, это происхо­дит в ходе процессов регенерации/обновления кардиомиоцитов, повышения проницаемости клеточных мембран, незначительных некротиче­ских и апоптотических процессов при субклини­ческом течении воспалительных и ишемических заболеваний, избыточных физических нагрузках и стрессах [5-7].

Высоко- и ультрачувствительные методы поз­воляют определять очень низкие концентрации тропонинов в сыворотке крови: нижний предел определения для высокочувствительных иммуно­анализов составляет 2-5 нг/л, а для ультрачувстви­тельных иммуноанализов — 0,01-0,2 нг/л. В 2012 г. эксперты Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (The International

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC) обозначили высокочувствитель­ными иммуноанализами такие, которые способны определять тропонин более чем у 50% здоровых людей. В дальнейшем производители продолжили работу над повышением чувствительности своих иммуноанализов и добились количественного определения сердечных тропонинов в сыворотке крови 95-100% здоровых индивидуумов. Такие иммуноанализы называют ультрачувствительны­ми. Применение высоко- и ультрачувствительных иммуноанализов для ранней диагностики острого инфаркта миокарда (одно- и трехчасовые алгорит­мы) регламентировано в руководящем документе «Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда» (Европейское общество кардиологов, 2018) [2].

Современные высоко- и ультрачувствительные методы детекции сердечных тропонинов позво­ляют регистрировать даже очень незначительные повреждения сердечной мышцы, увеличивая число пациентов с повышенными концентрациями тропонинов, затрудняя тем самым интерпретацию лабо­раторных результатов [2]. В клинической практике трудно интерпретировать динамические измене­ния концентрации тропонинов при таких состо­яниях, как тахикардии/тахиаритмии, воспаление сердечных оболочек (эндокардиты, миокардиты, перикардиты), тромбоэмболия легочной артерии и др. (рис. 2). Повышение тропонинов при данных заболеваниях свидетельствует о повреждении кардиомиоцитов.

 В некоторых случаях (например, при нарушении почечной фильтрации вследствие почечной недостаточности, ложноположительные результаты) наблюдается подъем сывороточных уровней сердечных тропонинов даже при отсут­ствии повреждения кардиомиоцитов.

Ниже мы обсуждаем механизмы повышения и диагностическое значение тропонинов при дан­ных некоронарогенных состояниях.

МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ТРОПОНИНОВ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Механизмы элиминации тропонинов из крови

Тропонины при почечной недостаточности

Концентрация сердечных тропонинов в крови зависит не только от механизмов высвобождения их из кардиомиоцитов, но и от механизмов элими­нации из крови. На данный момент установлены следующие способы удаления тропонинов из кро­вотока:

1) внутриклеточное расщепление специфически­ми протеазами (в клетках ретикулоэндотели- альной системы);

2) почечная фильтрация;

3) внеклеточное расщепление тропонинов под действием протеаз.

Процессы внутри- и внеклеточного расщеп­ления изучались в нескольких работах. По дан­ным отечественных биохимиков I. Katrukha с соавт., фермент тромбин специфически расщепляет кардиальный тропонин Т на несколько пептидных фрагментов [8]. Исследователи отмечают необхо­димость дальнейшего изучения процессов внутри- и внеклеточной деградации тропонинов для совер­шенствования иммуноанализов [8-10].

Участие почек в элиминации сердечных тропо- нинов из кровотока является спорным. Некоторые исследователи отрицали данный механизм уда­ления тропонинов ввиду того, что не удавалось определить тропонины в моче [11, 12]. Тем не ме­нее в клинической практике нередко отмечались повышенные тропонины у пациентов с почечной недостаточностью, что является косвенным свиде­тельством участия почек в удалении тропонинов. Наиболее значительным доказательством роли почечной фильтрации в повышении сывороточных тропонинов является исследование CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort), включившее 2464 паци­ента с хронической почечной недостаточностью, но без явных признаков сердечно-сосудистых за­болеваний. Более низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ассоциировалась с более вы­сокими концентрациями тропонина Т: у пациентов с СКФ <30 мл/мин уровни тропонина были в 3 раза выше, чем у пациентов с СКФ >60 мл/мин. Связь между более низкими значениями СКФ и более вы­сокими уровнями тропонина Т частично объясняет­ся уменьшением почечного клиренса тропонина Т. Целостный белок является слишком крупной мо­лекулой, чтобы пройти через клубочковый фильтр, однако фрагменты тропонина Т достаточно ма­ленькие и, предположительно, могут фильтровать­ся почками. Тем не менее в данном исследовании у некоторых пациентов с низкой СКФ концентрация тропонина Т была в норме, а это свидетельствует о том, что нарушение почечного клиренса не яв­ляется единственной причиной подъема тропонинов у пациентов с хронической почечной недоста­точностью [13].

Недавно хорватские исследователи P. Pervan и соавт. представили прямые доказательства важ­ной роли почек в удалении тропонинов. При помо­щи высокочувствительного иммуноанализатора Abbott Architect i1000SR (США) hs-cTnI (тропонин I высокочувствительный) был обнаружен в моче у всех пациентов, причем в утренней порции мочи нормотензивных пациентов концентрации hs-cTnI составили 14,95 пг/мл по сравнению с мочевыми уровнями hs-oTnI 26,59 пг/мл у пациентов с повы­шенным артериальным давлением (p<0,05). Авторы считают, что определение уровня hs-cTnI в моче может использоваться в диагностике и мониторин­ге гипертонической болезни [14].

Другим предполагаемым механизмом, ответ­ственным за повышение сердечных тропонинов при хронической почечной недостаточности, яв­ляется «скелетная гипотеза», подтверждением которой служат сообщения об экспрессии кар­диальных изоформ тропонинов в скелетных мыш­цах. При хронической почечной недостаточности происходит альтерация скелетных мышц (уреми­ческая скелетная миопатия), после чего следуют процессы репаративной регенерации, при кото­рых происходит экспрессия кардиальных изоформ тропонинов. В некоторых работах показано, что экспрессия кардиоспецифических тропонинов в скелетных мышцах является нормой для эмбрио­нального периода. V. Ricchiutti и F. Apple сообщили об обнаружении мРНК кардиального тропонина Т в биоптатах скелетных мышц у 50% пациентов с хронической почечной недостаточностью [15]. 

Однако в исследовании C. Haller с колл. не обна­ружено кардиальных изоформ тропонина Т в биоптатах мышц передней стенки живота у пациентов с терминальной хронической почечной недоста­точностью [16]. Таким образом, данные об экспрес­сии кардиальных изоформ в скелетных мышцах при уремической миопатии отличаются противоре­чивостью.

Стоит отметить, что элиминация тропонинов также происходит через гистогематические барье­ры (гематосаливарный, гематоликворный). Об этом свидетельствуют исследования, в которых кар­диальные тропонины были обнаружены в ликворе и ротовой жидкости [17-19]. При этом у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) концентра­ции тропонинов в сыворотке крови и ротовой жид­кости коррелировали. По мнению исследователей, слюна может использоваться в качестве биомате­риала для неинвазивной диагностики ОИМ [19].

Тропонины при тахикардии/тахиаритмии

В клинической практике иногда отмечается повышение сывороточных уровней кардиальных тропонинов у пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями (СВТ). Наиболее возможным ме­ханизмом, ответственным за элевацию тропонинов при СВТ, считается укорочение диастолы [20]. В соответствии с анатомическими особенностями, кровоснабжение сердца осуществляется в диа­столу. Во время систолы створки клапана аорты занимают аортальные синусы и закрывают тем самым устья коронарных артерий.

Во время диа­столы клапан аорты закрывается, что приводит к открытию устий коронарных артерий, в которые устремляется кровь. Таким образом, уменьшение диастолы приводит к нарушению равновесия меж­ду потребностью и доставкой кислорода. В работе M. Zellweger и соавт. описано четыре клинических случая повышения тропонина I у пациентов с СВТ. Частота сердечных сокращений составляла 170— 250 уд./мин, а продолжительность — 1,5-22 ч. Ише­мическая болезнь сердца была исключена по дан­ным стресс-эхокардиографии и коронарографии. У пациентов также отмечено повышение актив­ности креатинфосфокиназы. Степень увеличения тропонина I и креатинфосфокиназы не зависела от частоты сердечных сокращений и продолжитель­ности тахикардии [21]. T. Bakshi с колл. обнаружи­ли не связанное с ишемической болезнью сердца повышение тропонина I у 21 пациента. Поражение коронарных артерий исключено по данным коро- нарографии. При этом у 6 пациентов причиной по­вышения тропонина была тахикардия (у 4 — СВТ, а у 2 — вентрикулярная тахикардия). У 5 пациентов причинами повышения тропонина I были физиче­ская нагрузка, перикардит и сердечная недоста­точность. У 10 пациентов причина элевации тропо- нина I так и не была установлена [22].

В более крупном исследовании, включившем 104 пациента с СВТ, повышенные уровни тропо­нина I зарегистрированы у 48% [23]. N. Ben Yedder с колл. провели ретроспективное исследование, включившее 73 пациента с СВТ и без признаков ишемической болезни сердца. Тропонин Т был по­вышен у 24 пациентов (32,9%). У пациентов с повы­шенными тропонином Т максимальная частота сер­дечных сокращений была достоверно выше, чем у тропониннегативных (190,8 против 170,3 уд./мин; р=0,008). Кроме того, обнаружена корреляция между максимальной частотой сердечных сокра­щений во время СВТ и уровнем подъема тропони­на Т (r=0,637, p=0,001) [24].

Поскольку у многих пациентов с СВТ возникают симптомы боли в груди, часто ошибочно им диа­гностируется ОИМ и назначается неподходящее лечение в виде антиагрегантных и тромболитиче­ских препаратов. Только коронарная ангиография позволяет исключить у пациентов с СВТ признаки поражения коронарных артерий [24, 25]. В работе F. Xue и соавт. описывается 2 случая, когда у па­циентов с СВТ ошибочно диагностирован ОИМ.

У обоих пациентов при поступлении с жалобами на боль в груди был повышен тропонин I (соответ­ственно 0,09 и 0,16 нг/мл при норме 0,08). Через несколько часов после госпитализации произо­шло еще более значимое повышение концентра­ции тропонина I — до 0,52 и 2,28 соответственно, в результате чего пациентам ошибочно был по­ставлен диагноз ОИМ и назначено соответству­ющее лечение. В течение нескольких дней после госпитализации пациентам проведена коронаро- графия, которая не выявила никаких признаков обструкции венечных сосудов [25].

Тропонины при миокардитах, эндокардитах и перикардитах

Основной механизм повышения кардиомар­керов при миокардитах, в частности тропонинов, связан с прямым цитотоксическим действием ин­фекционных агентов (вирусов, бактерий и др.), токсинов, аутоантител на кардиомиоциты. Концен­трации сердечных тропонинов при миокардитах, их чувствительность и специфичность варьируют в широких пределах. По данным нескольких ра­бот, тропонины, определяемые умеренно чувствительными методами для диагностики миокардита, имели чувствительность 34-71% и специфичность 86-94% [26-28].

Из-за высокой летальности новорожденных младенцев и детей от миокардита, составляющей в среднем 75 и 25% соответственно, своевре­менная диагностика и адекватная степени тяже­сти терапия имеют наиважнейшее значение [29]. Клиническая картина детского миокардита часто протекает бессимптомно или малосимптомно под маской других заболеваний, чаще всего острых ре­спираторных вирусных инфекций. Поиск биомар­керов для ранней диагностики миокардита и оцен­ки прогноза считается приоритетной задачей. 

Крупный ретроспективный анализ медицинских карт Y. Chang с соавт., включивший 94 педиатри­ческих пациента с острым миокардитом, выявил, что летальные случаи гораздо чаще встречались у детей с повышенными уровнями сердечного тро- понина I, креатинкиназы МВ-изоформы; при этом повышенные концентрации данных биомаркеров были связаны с аритмией, гипотензией, ацидозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Подавляющее большинство пациентов погибало в первые 72 ч. В многомерном анализе очень вы­сокие уровни cTnI (>45нг/мл) и снижение фракции выброса левого желудочка (<42%) были связаны c высоким риском смерти, особенно в первые 24 ч. По мнению авторов, лицам с высокими концентра­циями cTnl оправдано назначение более интенсив­ной терапии [30].

Высокочувствительные тропонины имеют пре­имущества перед умеренно чувствительными тропонинами, а также рядом других биомаркеров и методов диагностики миокардита. 

Так, в исследо­вании C. Ukena с колл. измеряли концентрацию hs- сТпТ, копептина и N-терминального предшествен­ника натрийуретического гормона (NT-proBNP) у пациентов с подозрением на миокардит (n=70). Все поступившие пациенты на основании данных эндомиокардиальной биопсии («золотой стандарт») были поделены на 3 группы: а) острый миокардит, б) хронический миокардит, в) отсутствие воспа­лительного процесса в миокарде. Наиболее вы­сокие средние и диапазон концентраций hs-сТпТ (262,9 [61,4-884,2] пг/мл) наблюдались у пациентов с острым миокардитом, и они превосходили значе­ния hs-сТпТ как у пациентов с хроническим миокар­дитом (20,4 [15,6-20,4] пг/мл; р<0,0001), так и у па­циентов без воспаления миокарда (19,5 [13,8-50,7] пг/мл; р<0,0001). В то же время уровни копептина и NT-proBNP достоверно не различались между данными группами и, соответственно, оказались неэффективными в диагностике миокардита [31].

Патогенетическое значение вирусного перси- стирования в миокарде до конца не изучено. Уче­ные при помощи метода полимеразной цепной ре­акции исследовали вирусный геном [энтеровирусы (Коксаки), парвовирус В19, аденовирус, герпес-ви­русы (Эпштейна-Барр)] у пациентов с подозрением на миокардит. Примечательно, что уровни hs-сТпТ оказались достоверно выше (р=0,042) у пациентов с обнаруженным вирусными геномом (37,4 [21,9­163,6] пг/мл) по сравнению с теми пациентами, у ко­торых вирусные нуклеиновые частицы отсутство­вали (20 [14-44,4] пг/мл) [31]. Это, весьма вероятно, свидетельствует о токсическом действии вирионов на клетки миокарда, которое невозможно обна­ружить эндомиокардиальной биопсией, особенно при слабой активности воспалительного процесса.

В некоторых работах у многих пациентов с мио­кардитами не было зарегистрировано повышения сывороточных концентраций кардиальных тропонинов, что поставило важный вопрос перед иссле­дователями: почему тропонины, имеющие высокую чувствительность (90-100%) при ишемическом по­вреждении миокарда (ОИМ), показывают гораздо более низкую эффективность для диагностики воспалительного повреждения кардиомиоцитов (миокардита)

Подобное обстоятельство объяс­няется несколькими факторами. Во-первых, ана­литические характеристики тропониновых имму­нотестов значительно отличаются, и в сыворотке крови одного и того же пациента концентрации тропонинов при использовании разных иммуно­химических тест-систем будут сильно отличаться. Это объясняется тем, что в тест-системах разных производителей могут быть антитела к разным эпитопам (антигенным детерминантам) молекулы тропонина, а сами молекулы кардиальных тро- понинов находятся в крови в виде гетерогенной фракции (фрагменты молекул тропонинов, свобод­ные молекулы, олигомерные комплексы), каждая из которых может циркулировать в окисленном или фосфорилированном виде [32]. Согласно другому предположению, в ложноотрицательном снижении сывороточных уровней тропонинов при миокарди­тах играют роль аутоантитела к сердечным тропо- нинам. По данным A. Matsumori с соавт., в крови больных миокардитом происходит значительное повышение титра аутоантител к тропонинам [33]. Аутоантитела к тропонинам играют роль в патофи­зиологии повреждения кардиомиоцитов и, кроме того, являются источниками аналитических помех при определении тропонинов, связывая эпитопы циркулирующих молекул тропонинов, что делает их недоступными для диагностических антител, входящих в состав тест-системы [34].

Клетки эндокарда и эпикарда не содержат сер­дечных тропонинов, однако эндокардиты и пери­кардиты нередко сопровождаются повышением их сывороточного уровня, что, вероятно, обусловле­но вовлечением ткани миокарда в воспалительный процесс. Так, Р. Tsenovoy с колл. зафиксировали повышение уровня тропонина выше нормальных величин (>0,4 нг/мл) у 57% пациентов с инфекци­онным эндокардитом. Примечательно, что среди тропонинположительных пациентов внутриболь­ничная смертность или операции по замене клапана происходили чаще (51 против 15%; p<0,005) [35]. По данным другого ретроспективного исследования, тропонин I был повышен у 65% пациентов с инфек­ционным эндокардитом. Повышенные уровни тропо- нина I также ассоциировались с плохим прогнозом (сочетанием неблагоприятных событий): летальным исходом, абсцессом миокарда и поражением цен­тральной нервной системы (p<0,001) [36].

По данным исследования М. Imazio и соавт., тро­понин I превышал верхнюю референтную границу (1,5 нг/мл) у 38 (32%) из 118 пациентов с острым ви­русным или идиопатическим перикардитом. У неко­торых пациентов кинетика сывороточных уровней тропонина при перикардите соответствовала ки­нетике тропонинов при инфаркте. Также отмечено повышение концентрации креатинкиназы-МВ и ано­малии регионарной сократимости стенки левого желудочка по данным эхокардиографии. Эти осо­бенности приводили к неправильным предваритель­ным диагнозам на этапе поступления. Завышенный тропонин I у пациентов с острым перикардитом до­стоверно ассоциировался с более молодым возрас­том (р<0,001), мужским полом (p=0,007), подъемом сегмента ST (р<0,001) и наличием выпота в полости перикарда (p=0,007). В то же время в данном иссле­довании положительный cTnI не был связан с плохим прогнозом при остром перикардите [37], в отличие от вышеописанных исследований, посвященных прогностической ценности сердечных тропонинов при миокардите и эндокардите.

Тропонины при системном воспалении (сепсисе)

Кардиоспецифические тропонины очень часто повышаются при системном воспалении, и меха­низмы их повышения многообразны. Одним из них считается ишемия миокарда, которая возникает вследствие нарушения баланса между потребно­стью кардиомиоцитов в кислороде и его достав­кой при интактных венечных артериях. Дисбаланс обусловлен несколькими патофизиологическими путями, наиболее значимыми из них являются ли­хорадка, гипотония, дыхательная недостаточность (респираторная гипоксия), нарушения кислот­но-основного, водно-электролитного балансов, а также нарушения микроциркуляции, что ведет к снижению гемоперфузии всех органов, в том числе и миокарда. Так, на фоне лихорадки и гипо­тонии возрастает тахикардия, в условиях которой кардиомиоциты нуждаются в большем количестве кислорода и субстратах метаболизма (глюкозы, жирных кислот и др.), однако их доставка по ве­нечным артериям снижается. Кислотно-основные нарушения, в свою очередь, сопровождаются на­рушением работы ферментов, обеспечивающих энергетические процессы миокарда. Усиление гликолиза в миокарде приводит к дополнитель­ному производству лактата, прогрессированию ацидоза, гипоксии и нарушению метаболических процессов, замыкая тем самым порочный патоге­нетический круг. В подобных условиях происходит обратимое или необратимое повреждение (гибель) клеток миокарда, что и приводит к высвобождению тропонинов [38, 39].

Есть мнение, что ведущую роль в альтерации кардиомиоцитов при сепсисе играют медиаторы воспаления: фактор некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor, TNFa), интерлейкины (interleukin, IL) 1 и 6, бактериальные экзо- и эндотоксины и др., которые обладают прямым цитотоксическим дей­ствием. Это доказывается экспериментальным исследованием A. Kumar с соавт. Введение сы­воротки, полученной от пациентов с сепсисом и содержащей медиаторы воспаления (TNFa, IL1 и др.), снижало амплитуду и скорость сокращения сердечных миоцитов [40]. Дополнительными меха­низмами повышения сердечных тропонинов у па­циентов с сепсисом могут быть микротромбозы сосудов миокарда и усиление процессов апоптоза кардиомиоцитов. Кроме того, следует учитывать, что тяжелый сепсис и септический шок зачастую сопровождаются полиорганными нарушениями, в том числе почечной недостаточностью, при кото­рой элиминация тропонинов из крови снижается. Об этом свидетельствует работа J. Wilhelm с со­авт., в которой отмечена корреляция между hs-TnT и креатинином в сыворотке крови (r=0,554; p<0,001) [41]. Учитывая вышесказанное, очевидно, что ме­ханизмы повышения сердечных тропонинов при сепсисе многообразны, возможен их комплексный вклад с преобладанием какого-то определенного механизма в конкретной ситуации (причина сепси­са, степень тяжести).

Тропонины являются ценными прогностически­ми маркерами при сепсисе. Так, крупный метаана­лиз F. Bessiere с колл., объединивший в себе 13 оригинальных работ с 1227 пациентами с сепси­сом, выявил, что повышенный уровень тропонина достоверно связан с повышенным риском смерти: отношение шансов (ОШ) 1,91; доверительный ин­тервал (ДИ) 1,62-2,24 [38].

В нескольких исследованиях проводилось изме­рение высокочувствительных тропонинов у пациен­тов с сепсисом [41, 42]. Н. Rosjo с соавт. исследо­вали концентрацию cTnT и hs-cTnT у 207 пациентов с сепсисом, из них у 166 (80%) пациентов концен­трация hs-cTnT была выше 99-го перцентиля, в то время как уровни умеренно чувствительного тро- понина (cTnT) оказались повышенными только у 86 (42%) человек. Наблюдалась корреляция уровней hs-cTnT с тяжестью заболевания (по шкале SAPS II, r=0,27, p<0,001), полиорганной дисфункцией (по шкале SOFA, r=0,30, p<0,001), концентрацией кре­атинина (r=0,32, p<0,001). Медианный уровень hs- cTnT был выше в группе умерших пациентов, чем в группе выживших (0,054 [0,022-0,227] против 0,035 [0,015-0,111] мкг/л; р=0,047), в то же время умеренно чувствительный тропонин Т достоверно не отличал­ся в данных группах (р=0,14). Концентрации hs-cTnT у пациентов с септическим шоком оказались досто­верно выше, чем у пациентов без шока (0,044 [0,024­0,171] против 0,033 [0,012-0,103] мкг/л; р=0,03), тогда как уровни cTnT у пациентов с шоком и без шока не отличались [42]. Исходя из вышесказанного, можно заключить, что hs-cTnT гораздо лучше подходит для оценки степени тяжести и выживаемости пациентов с сепсисом, чем cTnT. Однако из-за столь частого повышения hs-cTnT могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной диагностики.

Тропонины при нейрогенных патологиях (ишемическом инсульте, субарахноидальных, внутримозговых кровоизлияниях)

Во многих работах сообщалось о повышении сердечных тропонинов при инсультах и субарахно­идальных кровоизлияниях.J. Jensen и соавт. обна­ружили повышение тропонина Т у 25 (10%) из 244 пациентов с ишемическим инсультом. Пациенты с повышенным уровнем тропонина Т имели значи­тельно повышенный риск (в 3,39 раза) смерти при 19-месячном наблюдении [43]. R. Sandhu с соавт. изучили взаимосвязь уровней кардиального тро- понина I с внутрибольничной смертностью паци­ентов с ишемическим инсультом, внутримозговым и субарахноидальным кровоизлиянием. Пациенты с ишемическим инсультом и повышенным уровнем тропонина I умирали гораздо чаще, чем пациенты с ишемическим инсультом и нормальными значени­ями тропонина I (65 против 4%; р<0,001). Летальные случаи у пациентов с внутримозговым кровоизлия­нием и повышенным тропонином I встречались зна­чительно чаще, чем у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием и нормальными концентрациями тропонина I (64 против 24%; р<0,005). При субарах­ноидальном кровоизлиянии внутрибольничная смертность наблюдалась у 40% пациентов с повы­шенным уровнем тропонина I по сравнению с 11% с нормальным уровнем ингибирующей субъеди­ницы (р<0,005). Тем самым исследователи пришли к выводу, что у пациентов с данными нейрогенны­ми патологиями повышенные уровни тропонина I определяют прогноз [44].

Согласно крупному систематическому обзо­ру, включившему 15 исследований (2901 пациент с инсультом), 18,1% участников имели повышенный уровень тропонина.

 Распространенность в отдель­но взятых исследованиях варьировала от 0 до 35%, скорее всего, из-за разных критериев исключения и разных тест-систем для определения тропонина и пороговых значений. Кроме того, тропонинположительные пациенты с большей вероятностью имели ишемические изменения на электрокардио­грамме (ОШ 3,0; 95% ДИ 1,5-6,2) и повышенный риск смерти (ОШ 2,9; 95% ДИ 1,7-4,8) по сравнению с теми пациентами, у которых повышение тропони­на отсутствовало [45].

Механизмы повышения кардиальных тропони- нов при инсультах и субарахноидальных кровоиз­лияниях до конца не установлены. Было выдвинуто предположение, что повышенные уровни сыворо­точного тропонина при остром инсульте обуслов­лены повреждением миокарда, вызванным сим- патоадреналовой активацией. Для проверки этой гипотезы M. Barber с соавт. провели исследова­ние, в котором у пациентов с острым ишемическим инсультом (n=222) определяли концентрацию тро­понина I и адреналина в сыворотке крови. У 20% пациентов наблюдалось повышение тропонина I выше референтного предела (>0,2 мкг/л). Тропонин- позитивные пациенты имели более высокие уровни адреналина (в среднем 0,27 против 0,17 нмоль/л; р=0,0002), и их электрокардиограммы с большей вероятностью имели признаки ишемии, напомина­ющие ОИМ. Тем самым авторы пришли к заключе­нию, что активация симпатоадреналовой системы при остром инсульте является важным фактором повреждения миокарда [46].

Частота инсультов заметно увеличивается после ОИМ, особенно в ранние сроки. Степень ишемиче­ского повреждения головного мозга и локализация инсульта влияет на прогноз пациентов. У пациентов, выживших после инсульта, сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами дол­госрочной смерти [47]. Некоторые исследователи полагают, что основным механизмом повышения тропонинов при инсульте является ишемия миокар­да [48]. Однако, по данным других исследований, указанный механизм не может в полной мере объяс­нить повышение тропонинов при инсульте. Так, на­рушения кровоснабжения по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда не были более частыми/ выраженными у пациентов с инсультом и повышен­ными уровнями тропонинов при сравнении с темирым инсультом, у которых концен­трация тропонинов была в норме.

 Другие исследо­ватели считают, что основными механизмами повы­шения тропонинов при инсульте являются почечная и сердечная недостаточность [49].

При инсультах и субарахноидальных кровоиз­лияниях отмечается систолическая дисфункция левого желудочка. У пациентов с субарахноидаль­ными кровоизлияниями и нарушениями движения стенок не наблюдалось дефектов перфузии при сцинтиграфии миокарда и не отмечено никаких нарушений на коронарографии. Нарушения дви­жения стенок были обратимыми [50, 51]. Систо­лическая дисфункция левого желудочка у людей с субарахноидальными кровоизлияниями связана с нормальной перфузией миокарда и аномальной симпатической иннервацией. Эти результаты могут быть объяснены чрезмерным выделением норэпи- нефрина из симпатических окончаний миокарда, которые могут повредить как кардиомиоциты, так и сами нервные окончания [51].

Основной причиной ишемического инсульта считается мерцательная аритмия. По данным I. Beaulieu-Boire и соавт., повышенные уровни тро- понина I являются предикторами возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с острым ишемическим инсультом или транзиторными ише­мическими атаками. У тропонинположительных пациентов при 24-часовом мониторировании элек­трокардиограммы по Холтеру фибрилляция воз­никала чаще, чем у лиц с нормальными уровнями тропонина (34,7 против 9,7%; р=0,004) [52].

Постоянно повышенные сывороточные уровни высокочувствительных тропонинов, превышающие 99-й перцентиль, могут свидетельствовать о хро­ническом повреждении миокарда. Исследователи L. Ryden и соавт. изучили связь между хроническим повреждением миокарда и инсультом. Из 19 640 че­ловек хроническое повреждение миокарда (hs-TnT >14 нг/л) было зарегистрировано в 7,9% случаев. У пациентов с хроническим повреждением миокар­да (hs-TnT >14 нг/л) риск инсульта увеличивается в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими концен­трацию hs-TnT менее 5 нг/л [53].

Тропонины при тромбоэмболии легочной артерии

Легочная эмболия является нередкой причиной элевации тропонинов. При этом примерно у 50% пациентов возникают «коронароподобные» боли, что обусловливает трудности и ошибки дифферен­циальной диагностики [54]. 

Основной механизм вы­свобождения тропонинов из кардиомиоцитов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) оконча­тельно не установлен. Острые деформации правого желудочка в ответ на увеличенное сопротивление легочной артерии могут приводить к повышению тропонинов при ТЭЛА. Так, T. Meyer с соавт. отме­тили, что 62,5% пациентов с дилатацией правого желудочка имели повышенный уровень тропони- на I, в то время как 28,6% тропонинположительных пациентов имели нормальный диаметр правого же­лудочка. Повышенный тропонин был значительно связан с дилатацией правого желудочка (p=0,009). Кроме того, у пациентов с повышенным тропони- ном I оказалось значительно большее количество сегментарных дефектов при сканировании легких при помощи вентиляционно-перфузионной сцинти- графии по сравнению с тропонинотрицательными пациентами (p=0,0002) [55].

Другим объяснением повышенного уровня тро- понинов при ТЭЛА может быть гипоксемия из-за несоответствия перфузии и вентиляции. У некото­рых пациентов, умерших от массивной ТЭЛА, при вскрытии были обнаружены изолированные ин­фаркты правого желудочка с интактными коронар­ными артериями [56].

В исследовании [57] показано, что кинетика вы­свобождения тропонина Т при инфаркте миокарда и ТЭЛА значительно отличается. Так, пиковые кон­центрации тропонина Т были ниже, чем при ОИМ. Тропонин Т циркулировал в повышенных концен­трациях при ТЭЛА гораздо менее продолжитель­ное время (30-40 ч), чем при ОИМ (более 120 ч). На основании этих данных исследователи предполо­жили, что механизм повреждения миокарда и вы­хода тропонинов у пациентов с ТЭЛА отличаются от такового у пациентов с ОИМ [57].

Некоторые исследователи считают, что меха­низм высвобождения тропонинов при ТЭЛА за­висит от степени ее тяжести. При легкой ТЭЛА высвобождение тропонинов осуществляется из цитозольного пула, тогда как при среднетяжелой и массивной ТЭЛА возникает необратимая ишемия и гибель кардиомиоцитов. По данным E. Giannitsis c соавт., повышение сердечных тропонинов зави­сит от объема поражения сосудистого русла лег­ких: при массивной ТЭЛА тропонин повышен у 50% пациентов, при субмассивной — примерно у 35%, а при немассивной ТЭЛА — практически не проис­ходит. Смертность в стационаре, кардиогенный шок и необходимость в реанимации были более распространены у пациентов с повышенным значе­нием cTnT. Тропонинпозитивные пациенты чаще ну­ждались в инотропной поддержке и искусственной вентиляции легких [58].

Согласно объемному метаанализу C. Becattini с соавт. (20 исследований; 1985 пациентов), повы­шенные уровни тропонинов были в значительной степени связаны со смертностью в краткосрочный период (в стационаре или в течение последующих 30 дней) (ОШ 5,24; 95% ДИ 3,28-8,38), смертью в результате ТЭЛА (ОШ, 9,44; 95% ДИ 4,14-21,49) и с неблагоприятными исходами (ОШ 7,03; 95% ДИ 2,42-20,43) [59].

В другом метаанализе (9 исследований; 1366 нормотензивных пациентов с острой симптома­тической ТЭЛА) повышенные уровни тропонинов у пациентов увеличивали вероятность смерти в краткосрочный период в 4,26 раза [60].

Исследователи J. Kim и соавт. предлагают ис­пользовать соотношение D-димеры / тропонин I для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ОИМ. Ав­торами проведено ретроспективное исследование, которое включило 771 пациента с инфарктом мио­карда и 233 — с острой ТЭЛА. Повышение D-диме­ров зафиксировано примерно у половины (49,5%) пациентов с инфарктом миокарда, а концентрация cTnl была повышена у 38,6% пациентов с ТЭЛА. 

По­роговые значения для дифференциации ТЭЛА и ин­фаркта миокарда составили 1,12 мг/л для D-димера (чувствительность 81,1%, специфичность 70,2%) и 0,72 нг/мл для cTnl (чувствительность 80,6%, спе­цифичность 78,9%). А при использовании значения отношения D-димеры / cTnl >1,82 в дифференци­альной диагностике ТЭЛА от инфаркта миокарда чувствительность и специфичность были значи­тельно выше диагностической ценности отдельных маркеров и составили 93,3 и 86,6% соответствен­но. При использовании данного соотношения мож­но избежать такого инвазивного исследования, как коронарография [61].

Ложноположительные тропонины

В некоторых случаях повышенные концентра­ции тропонинов не могут быть объяснены, несмот­ря даже на тщательное клиническое обследование. Такие случаи называются ложноположительными и чаще всего связаны со следующими причина­ми: гетерофильными антителами, ревматоидным фактором, щелочной фосфатазой, перекрестными реакциями с тропонинами скелетных мышц и др. [62-65].

Гетерофильные антитела генерируются В-лимфоцитами в ответ на воздействие антигенов: кон­такт с животными антигенами (мыши, кролики и др.), переливание крови, вакцинация и исполь­зовании моноклональных антител в лечении он­кологических заболеваний. В систематическом литературном анализе G. Lippi и соавт. дается описание 16 оригинальных работ, в которых про­демонстрировано влияние гетерофильных антител на концентрацию сердечных тропонинов. Частота интерференции колеблется от 0,1 до 3,0% и являет­ся практически непредсказуемой, может затронуть как тропонин I, так и тропонин Т тест-системы лю­бого производителя [62]. Механизм ложного повы­шения тропонинов при действии гетерофильных антител обусловлен их способностью перекрестно взаимодействовать с диагностическими антитела­ми, входящими в состав иммуноанализа. Ложно­положительный результат определения тропонина является напоминаем о том, что, хотя тропонин и играет важную роль в диагностике ОИМ, он не должен быть единственным критерием для уста­новления данного диагноза. В клиническом случае сообщается о значительном завышении тропонина I (Beckman Access, США) у пациента, поступив­шего с болью в груди (41 нг/мл при норме 0,5). При тщательном клиническом обследовании врачи- клиницисты исключили у пациента ОИМ и предпо­ложили наличие ложноположительнего результата. В пользу данного предположения также свиде­тельствовали отрицательные значения тропони- на I, измеренные на нескольких других коммерче­ских наборах (Abbott, Bayer, Roche). Впоследствии в лаборатории производителей Beckman Coulter (США) окончательно установлен факт влияния на результат анализа гетерофильных антител. После добавления реагента-блокатора гетерофильных антител произошло снижение концентрации тропо- нина I до нормальных значений [63].

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная вол­чанка и др.) основной причиной ложнозавышенных тропонинов является ревматоидный фактор. По данным А. Al-Awadhi и соавт., у 5 из 50 пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом кон­центрация тропонина I была выше 0,1 нг/мл (диа­гностический порог для ОИМ), тогда как ни у од­ного пациента с серонегативным ревматоидным артритом концентрация тропонина I не превышала референтного предела. 

Однофакторный регрес­сионный анализ показал наличие взаимосвязи между концентрациями тропонина I и ревматоид­ного фактора (r=0,35; p<0,02) [64].

Иммуноанализы, использующие щелочную фос­фатазу в качестве компонента иммунохимической реакции, подвержены влиянию эндогенной щелоч­ной фосфатазы [65]. Впервые о влиянии щелочной фосфатазы на концентрацию тропонина сообщили A. Dasgupta и соавт. При активности щелочной фос­фатазы 46 Ед/л концентрация тропонина I в образце сыворотки крови была 0,5 нг/мл. Затем исследова­тели добавляли к сыворотке растворы с щелочной фосфатазой, чтобы повысить активность данного фермента и оценить влияние на концентрацию тро- понина. При активности щелочной фосфатазы 129 Ед/л концентрация тропонина I повысилась до 4,3 нг/ мл. Дальнейшее повышение активности щелочной фосфатазы до 222,913 Ед/л также сопровождалось ростом концентрации тропонина I до 9,4 и 40,1 нг/ мл соответственно [66]. Другие тест-системы, в ко­торых щелочная фосфатаза не используется в ка­честве компонента иммунохимической реакции, не подвержены данному влиянию. В недавнем иссле­довании R. Marinheiro и соавт. также доказано, что причиной ложноположительного результата тропо­нина I у пациента была щелочная фосфатаза [67].

Перекрестные реакции коммерческих (диагно­стических) антител к кардиальным тропонинам со скелетными изоформами тропонинов считались частым явлением для самых первых иммунотестов I и II поколения, которые на данный момент прак­тически не используются в клинической практике. Недавно группа австрийских исследователей под руководством J. Schmid сообщила о повышении высокочувствительных тропонинов Т и I у пациен­тов со скелетными миопатиями. Hs-cTnT оказался повышен у 68,9% пациентов с миопатиями, а hs- cTnI — у 4,1%. Значения hs-cTnT тесно коррели­ровали с креатинкиназой и миоглобином (r=0,679 и 0,786 соответственно; p<0,001). 

Экспрессию сер­дечных изоформ тропонинов в скелетных мышцах, о которых сообщали в некоторых работах, данные ученые не обнаружили. Наиболее вероятной при­чиной повышения hs-cTnT и hs-cTnT, по мнению ав­торов, была перекрестная реакция [68].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с некоронарогенными заболева­ниями (почечная недостаточность, миокардиты, эндокардиты, сепсис, инсульт, субарахноидаль­ные кровоизлияния, тромбоэмболия легочной артерии) повышение сердечных тропонинов происходит очень часто, что следует учитывать в клинической практике при проведении диффе­ренциальной диагностики. 

При неправильной ин­терпретации результата пациенту может быть на­несен вред в виде некорректного лечения и его последствий. Кардиальные тропонины при данных некоронарогенных патологиях являются ценны­ми прогностическими биомаркерами. Конкретные механизмы повышения тропонинов окончательно не установлены, что нуждается в дальнейшем изу­чении. Отдельного внимания также заслуживают ложноположительные причины повышения сердеч­ных тропонинов. Устранение механизмов, ведущих к ложноположительным результатам, является предметом дальнейших исследований.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование и публикация статьи осуществле­ны на личные средства авторского коллектива.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сооб­щить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

А.М. Чаулин — получение и анализ литератур­ных данных, написание статьи, редактирование ста­тьи, утверждение окончательной версии для пуб­ликации, полная ответственность за содержание; Л.С. Карслян, Д.В. Дупляков — редактирование ста­тьи, утверждение окончательной версии для публи­кации, полная ответственность за содержание.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дупляков Д.В., Чаулин А.М. Мутации сердечных тропо­нинов, ассоциированные с кардиомиопатиями // Кардиология: новости, мнения, обучение. — 2019. — Т.7. — №3. — С. 8-17. [Duplyakov DV, Chaulin AM. Mutations of heart troponines, associ­ated with cardiomyopathies. Cardiology: News, Opinions, Training. 2019;7(3):8-17. (In Russ.)]. doi: 10.24411/2309-1908-2019-13001.

2. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, et al.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462.

3. Вельков В. В. Революция в кардиологии; высокочув­ствительное измерение кардиальных тропонинов: «тропонин- отрицательных» больше нет // Клинико-лабораторный конси­лиум. — 2011. — №4. — С. 24-43. [Velkov VV. The revolution in cardiology — high sensitive measurement of the cardiac tropon­ins: no any “troponin negative”. Kliniko-laboratornyy konsilium. 2011;(4):24-43. (In Russ.)]

4. Lazzarino AI, Hamer M, Gaze D, et al. The association between cortisol response to mental stress and high sensitivity cardiac troponin T plasma concentration in healthy adults. J Am Coll Cardiol. 2013;62(18):1694-1701. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.070.

5. Rifai N, Douglas PS, O’Toole M, et al. Cardiac troponin T and I, echocardiographic [correction of eclectrocardiographic] wall motion analyses, and ejection fractions in athletes participating in the Hawaii Ironman Triathlon. Am J Cardiol. 1999;83(7):1085-1089. doi: 10.1016/s0002-9149(99)00020-x.

6.     Richardson AJ, Leckie T, Watkins ER, et al. Post marathon cardiac troponin T is associated with relative exercise intensity. J Sci Med Sport. 2018;21(9):880-884. doi: 10.1016/j.jsams.2018.02.005.

7. White HD. Pathobiology of troponin elevations: do eleva­tions occur with myocardial ischemia as well as necrosis? J Am Coll Cardiol. 2011;57(24):2406-2408. doi: 10.1016/j.jacc.2011.01.029.

8. Katrukha IA, Kogan AE, Vylegzhanina AV, et al. Thrombin- mediated degradation of human cardiac troponin T. Clin Chem. 2017;63(6):1094-1100. doi: 10.1373/clinchem.2016.266635

9. Zahran S, Figueiredo VP, Graham MM, et al. Proteolytic di­gestion of serum cardiac troponin I as marker of ischemic severity. J Applied Laboratory Med. 2018;3(3):1-6. doi: 10.7939/R30K26R76.

10.         Katrukha IA, Kogan AE, Vylegzhanina AV, et al. Full-size cardiac troponin I and its proteolytic fragments in blood of pa­tients with acute myocardial infarction: antibody selection for as­say development. Clin Chem. 2018;64(7):1104-1112. doi: 10.1373/ clinchem.2017.286211.

11.         Ziebig R, Lun A, Hocher B, et al. Renal elimination of troponin T and troponin I. Clin Chem. 2003;49(7):1191-1193. doi: 10.1373/49.7.1191.

12.         Ellis K, Dreisbach AW, Lertora J. Plasma elimination of cardiac troponin I in end-stage renal disease. South Med J. 2001;94(10):993-996. doi: 10.1097/00007611-200194100-00011.

13.         Dubin RF, Li Y, He J, et al. Predictors of high sensitivity car­diac troponin T in chronic kidney disease patients: a cross-sectional study in the chronic renal insufficiency cohort (CRIC). BMC Nephrol. 2013;14:229.

14.         Pervan P, Svagusa T, Prkacin I, et al. Urine high-sensitive troponin I measuring in patients with hypertension. Signa Vitae. 2017;13(3):62-64. doi: 10.22514/SV133.062017.13.

15.         Ricchiutti V, Apple FS. RNA expression of cardiac tro­ponin T isoforms in diseased human skeletal muscle. Clin Chem. 1999;45(12):2129-2135.

16.         Haller C, Zehelein J, Remppis A, et al. Cardiac troponin T in patients with end stage renal disease: Absence of expression in truncal skeletal muscle. Clin Chem. 1998;44(5):930-938.

17.         Wang Q, Michiue T, Ishikawa T, et al. Combined analyses of creatine kinase MB, cardiac troponin I and myoglobin in pericar­dial and cerebrospinal fluids to investigate myocardial and skele­tal muscle injury in medicolegal autopsy cases. Leg Med (Tokyo). 2011;13(5):226-232. doi: 10.1016/j.legalmed.2011.05.002.

18.         Бунин В.А., Козлов К.Л., Линькова Н.С., Пальцева Е.М. По­вышение концентрации тропонина-1 в слюне пациентов с ише­мической болезнью сердца коррелирует со стадией развития заболевания // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2017. — Т.6. — №S4. — С. 13-14. [Bunin VA, Kozlov KL, Linkova NS, Paltseva EM. An increase in troponin-I concentra­tion in the saliva of patients with coronary heart disease correlates with the stage of disease development. Kompleksnyye problemy ser- dechno-sosudistykh zabolevaniy. 2017;6(S4):13-14. (In Russ.)].

19.         Mirzaii-Dizgah I, Riahi E. Salivary troponin I as an indicator of myocardial infarction. Indian J Med Res. 2013;138(6):861-865.

20.         Jeremias A, Gibson CM. Narrative review: alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Ann Intern Med. 2005;142(9):786-791. doi: 10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00015.

21.         Zellweger MJ, Schaer BA, Cron TA, et al. Elevated troponin levels in absence of coronary artery disease after supraventricu­lar tachycardia. Swiss Med Wkly. 2003;133(31-32):439-441. doi: 2003/31/smw-10288. heart rate. Can J Cardiol. 2011;27(1):105-109. doi: 10.1016/j. cjca.2010.12.004.

25.         Xue F, Jiang TB, Jiang B, et al. Cardiac troponin I elevation with supraventricular tachycardia: two case reports and review of the literature. BMC Res Notes. 2014;7:136. doi: 10.1186/1756-0500-7-136.

26.         Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1997;30(5):1354-1359. doi: 10.1016/S0735-1097(97)00317-3.

27.         Soongswang J, Durongpisitkul K, Nana A, et al. Cardiac troponin T: a marker in the diagnosis of clinically suspected acute myocarditis and chronic dilated cardiomyopathy in children. Pediatr Cardiol. 2005;26(1):45-49.

28.         Soongswang J, Durongpisitkul K, Ratanarapee S, et al. Car­diac troponin T: its role in the diagnosis of clinically suspected acute myocarditis and chronic dilated cardiomyopathy in children. Pediatr Cardiol. 2002;23(5):531-535.

29.         Dancea AB. Myocarditis in infants and children: a review for the paediatrician. Paediatr Child Health. 2001;6(8):543-545. doi: 10.1093/pch/6.8.543.

30.         Chang YJ, Hsiao HJ, Hsia SH, et al. Analysis of clinical parameters and echocardiography as predictors of fatal pediatric myocarditis. PLoS One. 2019;14(3):e0214087. doi: 10.1371/journal. pone.0214087.

31.         Ukena C, Kindermann M, Mahfoud F, et al. Diagnostic and prognostic validity of different biomarkers in patients with sus­pected myocarditis. Clin Res Cardiol. 2014;103(9):743-751. doi: 10.1007/s00392-014-0709-z.

32.         Чаулин А.М., Карслян Л.С., Григорьева Е.В., Нурбалтаева Д.А., Дупляков Д.В. Особенности метаболизма сердечных тропонинов (обзор литературы) // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2019. — Т.8. — №4. — С. 103-115. [Chaulin AM, Karslyan LS, Grigorieva EV, Nurbaltaeva DA, Duplyakov DV. Metabolism of cardiac troponins (literature re­view). Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2019;8(4):103- 115. (In Russ.)]

33.         Matsumori A, Shimada T, Hattori H, et al. Autoantibodies against cardiac troponin I in patients presenting with myocardi­tis. CVD Prevention Control. 2011;6(2):41-46. doi: 10.1016/j.cv- dpc.2011.02.004.

34.         Eriksson S, Hellman J, Pettersson K. Autoantibodies against cardiac troponins. N Engl J Med. 2005;352(1):98-100. doi: 10.1056/ N EJM200501063520123.

35.         Tsenovoy P, Aronow WS, Joseph J, Kopacz MS. Patients with infective endocarditis and increased cardiac troponin I levels have a higher incidence of in-hospital mortality and valve replace­ment than those with normal cardiac troponin I levels. Cardiology. 2009;112(3):202-204. doi: 10.1159/000149573.

36.         Purcell JB, Patel M, Khera A, et al. Relation of troponin ele­vation to outcome in patients with infective endocarditis. Am J Car­diol. 2006;101(10):1479-1481. doi: 10.1016/j.amjcard.2008.01.031.

37.         Imazio M, Demichelis B, Cecchi E, et al. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12):2144-2148. doi: 10.1016/j.jacc.2003.02.001.

38.         Bessiere F, Khenifer S, Dubourg J, et al. Prognostic value of troponins in sepsis: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2013;39(7):1181-1189. doi: 10.1007/s00134-013-2902-3.

39.         Sharma AC. Sepsis-induced myocardial dysfunction. Shock. 2007;28(3):265-269. doi: 10.1097/01.shk.0000235090.30550.fb.

40.         Kumar A, Kumar A, Paladugu B, et al. Transforming growth factor-beta 1 blocks in vitro cardiac myocyte depression induced by tumour necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, and human septic shock serum. Crit Care Med. 2007;35(2):358-364. doi: 10.1097/01.

22.         Bakshi TK, Choo MK, Edwards CC, et al. Causes of ele­vated troponin I with a normal coronary angiogram. Intern Med J. 2002;32(11):520-525. doi: 10.1046/j.1445-5994.2002.00270.x.

23.         Bukkapatnam RN, Robinson M, Turnipseed S, et al. Rela­tionship of myocardial ischemia and injury to coronary artery dis­ease in patients with supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 2010;106(3):374-377. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.03.035.

24.         Ben Yedder N, Roux JF, Paredes FA. Troponin eleva­tion in supraventricular tachycardia: primary dependence on CCM.0000254341.87098.A4.

41.         Wilhelm J, Hettwer S, Schuermann M, et al. Elevated troponin in septic patients in the emergency department: frequency, causes, and prognostic implications. Clin Res Card. 2014;103(7):561-567. doi: 10.1007/s00392-014-0684-4.

42.         Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high-sensi­tive troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, asso­ciated factors, and relation to outcome. Int Care Med. 2011;37(1):77- 85. doi: 10.1007/s00134-010-2051-x.

43.         Jensen JK, Kristensen SR, Bak S, et al. Frequency and sig­nificance of troponin T elevation in acute ischemic stroke. Am J Car­diol. 2007;99(1):108—112. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.07.071.

44.         Sandhu R, Aronow WS, Rajdev A, et al. Relation of car­diac troponin I levels with in-hospital mortality in patients with ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol. 2008;102(5):632-634.

45.         Kerr G, Ray G, Wu O, et al. Elevated troponin after stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2009;28(3):220-226. doi: 10.1159/000226773.

46.         Barber M, Morton JJ, Macfarlane PW, et al. Elevated tro­ponin levels are associated with sympathoadrenal activation in acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):260-266. doi: 10.1159/000098325.

47.         Dixit S, Castle M, Velu RP, et al. Cardiac involvement in patients with acute neurologic disease: confirmation with cardiac troponin I. Arch Intern Med. 2000;160(20):3153-3158. doi: 10.1001/ archinte.160.20.3153.

48.         Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B. Electrocardio­graphic and troponin T changes in acute ischaemic stroke. J Intern Med. 2006;259(6):592-597. doi: 10.1111/j.1365-2796.2006.01639.x.

49.         Jensen JK, Atar D, Mickley H. Mechanism of troponin el­evations in patients with acute ischemic stroke. Am J Cardiol. 2007;99(6):867-870. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.10.052.

50.         Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, et al. Acute neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. Circulation. 2005;112(21):3314- 3319. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.558239.

51.         Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al. Left ventricular wall mo­tion abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage: neu­rogenic stunned myocardium. J Am Coll Cardiol. 1994;24(3):636- 640. doi: 10.1016/0735-1097(94)90008-6.

52.         Beaulieu-Boire I, Leblanc N, Berger L, Boulanger JM. Tropo­nin elevation predicts atrial fibrillation in patients with stroke or tran­sient ischemic attack. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22(7):978- 983. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.01.008.

53.         Ryden L, Roos A, Holzmann MJ. Chronic myocardial injury and risk for stroke. Am J Med. 2019;132(7):833-839. doi: 10.1016/j. amjmed.2019.01.027.

54.         Разин В.А., Сапожников А.Н., Мазурова О.В., Гимаев Р.Х. Тромбоэмболия легочной артерии: особенности диагностики и лечения в условиях отделения острого коронарного синдрома // Ульяновский медико-биологический журнал. — 2012. — №1. — С. 13-16. [Razin VA, Sapozhnikov AN, Mazurova OV, Gimaev RH. Pulmonary embolism: features diagnosis and treatment in the office of acute coronary syndrome. Ulyanovsk Medico-Biolog­ical Journal. 2012;(1):13-16. (In Russ.)]

55.         Meyer T, Binder L, Hruska N, et al. Cardiac troponin I ele­vation in acute pulmonary embolism is associated with right ven­tricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):1632-1636. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00905-0.

56.         Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez Onsurbe P, Lopez-Sendon J. Acute right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embolism. Eur Heart J. 1988;9(5):534-540. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a062540.

57.         Muller-Bardorff M, Weidtmann B, Giannitsis E, et al. Re­lease kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism. Clin Chem. 2002;48(4):673-675.

58.         Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Indepen­dent prognostic value of cardiac troponin T in patients with con­firmed pulmonary embolism. Circulation. 2000;102:211-217. doi: 10.1161/01.CIR.102.2.211.

59.         Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of tro­ponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007;116(4):427-433. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.680421.

60.         Jimenez D, Uresandi F, Otero R, et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embo­lism: systematic review and metaanalysis. Chest. 2009;136(4):974- 982. doi: 10.1378/chest.09-0608.

61.         Kim JY, Kim KH, Cho JY, et al. D-dimer/troponin ratio in the differential diagnosis of acute pulmonary embolism from non-ST el­evation myocardial infarction. Korean J Intern Med. 2019;34(6):1263- 1271. doi: 10.3904/kjim.2018.153.

62.         Lippi G, Aloe R, Meschi T, et al. Interference from het- erophilic antibodies in troponin testing. Case report and system­atic review of the literature. Clin Chim Acta. 2013;426:79-84. doi: 10.1016/j.cca.2013.09.004.

63.         Lum G, Solarz DE, Farney L. False positive cardiac tropo­nin results in patients without acute myocardial infarction. Lab Med. 2006;37(9):546-550. doi: 10.1309/T94UUXTJ3TX5Y9W2.

64.         Al-Awadhi AM, Olusi S, Hasan EA, Abdullah A. Serum con­centrations of cardiac troponin-I in patients with rheumatoid arthri­tis, systemic lupus erythematosus, primary Sjogren’s syndrome and Graves’ disease. Singapore Med J. 2007;48(9):847-849.

65.         Чаулин А.М., Карслян Л.С., Григорьева Е.В., Нурбалтае- ва Д.А., Дупляков Д.В. Клинико-диагностическая ценность кар­диомаркеров в биологических жидкостях человека // Кардио­логия. — 2019. — Т.59 — №11. — С. 66-75. [Chaulin AM, Karslyan LS, Bazyuk EV, Nurbaltaeva DA, Duplyakov DV. Clinical and Diag­nostic Value of Cardiac Markers in Human Biological Fluids. Kardi- ologiia. 2019;59(11):66-75. (In Russ.)]. DOI:10.18087/cardio.2019.11. n414

66.         Dasgupta A, Chow L, Wells A, Datta P. Effect of elevated concentration of alkaline phosphatase on cardiac troponin I assays. J Clin Lab Anal. 2001;15(4):175-177. doi: 10.1002/jcla.1023.

67.         Marinheiro R, Amador P, Parreira L, et al. False posi­tive troponin I rendering two admissions for “recurrent acute myopericarditis”. Open Cardiovasc Med J. 2018;12:55-58. doi: 10.2174/1874192401812010055.

68.         Schmid J, Liesinger L, Birner-Gruenberger R, et al. Elevated cardiac troponin T in patients with skeletal myopathies. J Am Coll Cardiol. 2018;71(14):1540-1549. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.070.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Чаулин Алексей Михайлович аспирант/ассистент кафедры Самарского государственного медицинского университета; врач Самарского областного клинического кардиологического диспансера; адрес: 443045, Самара, ул. Аэродромная, д. 43,

Карслян Лиля Степановна к.м.н., доцент Самарского государственного медицинского университета, тел.: +7 (846) 373-70-64

Дупляков Дмитрий Викторович д.м.н., профессор Самарского государственного медицинского университета, тел.: +7 (846) 373-70-64

Теги: тропонины
234567 Начало активности (дата): 27.07.2023 11:41:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  тропонины, почечная недостаточность, эндокардит, миокардит, сепсис, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоэмболия легочной артерии, ложноположительные результаты
12354567899