Оперативное лечение переломов таза

Тактика ведения пациентов с переломами таза основывается на понятии «стабильности» имеющихся повреждений тазового кольца. Наиболее рациональной классификацией, учитывающей локализацию, характер повреждения и стабильность тазового кольца, облегчающей диагностику и выбор оптимального способа лечения, представляется классификация AO/ASIF (1987 г.).

Тактика ведения пациентов с переломами таза основывается на понятии «стабильности» имеющихся повреждений тазового кольца. Наиболее рациональной классификацией, учитывающей локализацию, характер повреждения и стабильность тазового кольца, облегчающей диагностику и выбор оптимального способа лечения, представляется классификация AO/ASIF (1987 г.).

В соответствии с этой классификацией переломы таза подразделяются так: 1) стабильные, 2) ротационно-нестабильные, 3) ротационно и вертикально нестабильные. Если при повреждениях первой группы остеосинтез является исключением, то для лечения нестабильных типов повреждений в современной практике применяются методы внешней и внутренней фиксации. При горизонтально нестабильных переломах достаточно передней внешней фиксации, тогда как при вертикально нестабильных повреждениях внешняя фиксация (АВФ) может быть применена только как предварительный метод для уменьшения объема таза и остановки ретроперитонеального кровотечения. АВФ являются альтернативной при загрязнении операционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника.

Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в большинстве случаев вертикально нестабильных повреждений. Фиксация задних отделов таза осуществляется из заднего или переднего доступа к крестцово-подвздошному сочленению спонгиозными винтами, пластинами. Остеосинтез лонного сочленения и передних отделов тазового кольца производится реконструктивными пластинами и винтами из поперечного переднего доступа, который при необходимости может быть продолжен в ту или другую стороны. Внутренняя фиксация трансвертлужных переломов таза осуществляется винтами, моделированными реконструктивными пластинами. Доступы используются задне-наружный, подвздошно-паховый, прямой боковой или расширенный подвздошно-бедренный. Последние 4-5 лет малоинвазивная техника все шире используется и в хирургии таза. Мы отдаем предпочтение нескольким небольшим доступам, вполне позволяющим репозицию переломов с помощью прямой и непрямой техники, ЭОП-контроля.

За последние десять лет мы имеем наблюдение 78 случаев лечения пострадавших с переломами костей таза. Из них 10 пациентам оказывалась помощь травматологами ОКБ в других больницах области. У всех пострадавших имелась сочетанная травма. По этой причине 52 пациента из 68, лечившихся в ОКБ, были переведены к нам в сроки от 3 до 6 недель после травмы.

Двое пациентов были госпитализированы к нам в первые сутки. И, напротив, 14 больных оперировалась у нас через 2-6 месяцев после травмы. На выезде в районах области все пациенты были оперированы нами в сроки от 1 до 21 дня после травмы. Восемь пострадавших с повреждениями типа А и В лечились скелетным вытяжением. Оперированы 70 пациентов.

Из всей группы 5 пострадавшим выполнялась экстренная стабилизация тазового кольца стержневыми АВФ при повреждениях типа В. Этот метод и был окончательным до сращения переломов. Остальным 65 пациентам осуществлен внутренний или комбинированный с АВФ остеосинтез переломов различных отделов тазового кольца. Из этой группы 14 больным, поступившим в сроки более 2 месяцев после травмы, выполнялась реконструкция тазового кольца (в 8 случаях в сочетании с вертлужной впадиной).

У 16 человек остеосинтез различных отделов таза выполнен в сочетании с первичным артродезом крестцово-подвздошного (14) и лонного сочленений (2). Это связано со сроками после травмы, когда при грубых деформациях полностью низвести тазовое полукольцо не удается. Восьми из них с разрывом крестцово-подвздошного сочленения произведен задний артродез и задний остеосинтез винтами, еще 8 - передний корригирующий артродез крестцово-подвздошных суставов пластинами, с одновременной реконструкцией переднего отдела тазового кольца.

Остальным производился остеосинтез переломов таза и сложных трансвертлужных переломов с повреждением передней и задней колон. Необходимо отметить, что все операции, проводившиеся в ОКБ, были сопряжены со значительными техническими сложностями из-за упущенных сроков оперативного пособия - более четырех недель после травмы. Эти же операции, произведенные нашими врачами на выезде, но в более ранние сроки (от 1 до 14 дней) технически были проще для хирурга и потому менее травматичны для пациента.

При наличии опыта, современного инструментария и имплантатов, а главное, атравматичной техники выполнения операции на переднем и заднем отделах таза обычно не являются очень травматичными, дают возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильную фиксацию, облегчающую уход за пострадавшими и лечение больных политравмой.

Важно для хорошего функционального исхода лечения то, в какие сроки выполняется оперативное вмешательство. После 4 недель консервативного лечения очень трудно добиться анатомической репозиции, особенно при внутрисуставных, грансвертлужных переломах. Само вмешательство становится значительно более травматичным, а функциональный результат менее благоприятным.


Черногоров П.В., Антонец И.П., Иванов В.И., Зеркин Г.Д.
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница»