02.07.2023
Влияние повреждений TFCC, сочетанных с переломом ДМЭЛК, на отдаленные результаты функции кисти: сравнительное исследование
Определить эффективность артроскопического хирургического лечения повреждений TFCC при выполнении накостного остеосинтеза при переломах ДЭЛК на функции верхней конечности
ВВЕДЕНИЕ
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) занимают ведущее место в структуре переломов верхней конечности [1, 2]. Зачастую переломы ДМЭЛК сопряжены с повреждением мягких тканей кистевого сустава, в особенности треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (Triangular Fibrocartilage Complex - TFCC) [3-6]. Восстановление мягкотканных повреждений крайне важно, поскольку они могут приводить к нестабильности кистевого сустава и хроническому болевому синдрому [3, 7]. Описано, что артроскопическое сопровождение при остеосинтезе переломов ДМЭЛК улучшает результат лечения (как объективный, так и субъективный) и способствует сокращению периода реабилитации пациентов [3, 8, 9].
Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) представляет собой структуру, расположенную на локтевой стороне запястья [10]. Он состоит из хрящевых и связочных элементов, которые обеспечивают передачу осевой нагрузки и стабильность дистального лучелоктевого сустава.
Первое упоминание термина «TFCC» было опубликовано Palmer и Werner в 1981 году. Авторы разделили кажущуюся однородной структуру на центральный суставной диск, дорсальную и волярную лучезапястные связки, гомолог мениска, локтевую коллатеральную связку и влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья [11].
Кровоснабжение TFCC осуществляется преимущественно тремя артериями: ладонная и тыльная ветви локтевой артерии, тыльная ветвь передней межкостной артерии и ладонная ветвь передней межкостной артерии [12].
Экспериментально установлено, что эти сосуды питают 10-20 % периферии диска [13]. Периферические (т.е. ладонная, локтевая и тыльная) части TFCC кровоснабжаются теми артериями, которые обеспечивают заживление этих анатомических областей. Напротив, при разрывах центральной и радиальной частей TFCC лучше использовать дебридмент вследствие низкой плотности сосудистого русла.
TFCC выполняет три важнейшие функции: стабилизирует дистальный лучелоктевой сустав, берет на себя до 20 % осевой нагрузки на запястье и действует как локтевой стабилизатор запястья [10].
Повреждение TFCC, хроническое или острое, приводит к появлению боли в запястье с локтевой стороны [14]. Однако с учетом анатомического разнообразия этой области очень часто при болевом синдроме дифференциальная диагностика затруднительна [15-17].
Повреждения TFCC могут возникать в трех разных областях. В горизонтальной плоскости, которая представляет собой периферическую часть или место ее прикрепления, травма обычно связана с падением на выпрямленное предплечье и осевой нагрузкой.
Частота повреждения TFCC, по данным литературы, составляет в среднем 43 % (размах 17-60 %) [18, 19]. Попытки выявить прогностические факторы подобных мягкотканных повреждений, среди которых изучали рентгенологические параметры и тип перелома, не привели к значимому успеху [18].
Классификация повреждений была описана Palmer и соавторами, в ней приводятся различия между травматическими (класс 1) и дегенеративными повреждениями (класс 2). Однако повреждения TFCC часто являются сочетанными и не всегда могут укладываться в классификацию, описанную Palmer.
Острые разрывы TFCC подразделяются на центральную перфорацию хрящевого диска без нестабильности дистального лучелоктевого сустава (тип 1A); повреждение TFCC в результате отрыва связки из ямки или перелома через шиловидный отросток локтевой кости (тип 1B); дистальный отрыв в начале лок-те-полулунной, локте-головчатой и локте-трехгранной связок (тип 1C); радиальный отрыв (тип 1D).
Дегенеративные разрывы TFCC имеют несколько паттернов: износ (дегенерация) и истончение TFCC (тип 2A), износ TFCC с хондромаляцией полулунной и/ или локтевой кости (тип 2B), перфорация TFCC с хон-дромаляцией полулунной и/или локтевой кости (тип 2C), перфорация TFCC с полулунной костью и/или хондромаляция локтевой кости и разрыв полулуннотрехгранной связки (тип 2D), перфорация TFCC с хондромаляцией полулунной кости и/или локтевой кости, перфорация полулунно-трехгранной связки и локтевой артрит (тип 2E).
Влияние сопутствующих повреждений кистевого сустава на результаты лечения переломов ДМЭЛК было изучено E. Swart и соавт. у 42 пациентов [18]. Через 12 месяцев после операции авторы не обнаружили каких-либо достоверных различий в субъективных (по DASH - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) и объективных показателях (таких как амплитуда движений, сила кистевого хвата) между группами пациентов с мягкотканным повреждением и без него. Исследователи пришли к выводу, что повреждения LSLI и TFCC не ведут к серьезным последствиям через 12 месяцев после операции. Несмотря на это, единого мнения по поводу влияния повреждений LSLI и TFCC на отдаленный результат лечения нет.
Для диагностики повреждений TFCC и определения необходимости диагностической артроскопии чаще всего используют МРТ в нейтральном положении предплечья во фронтальной, сагиттальной и осевой проекциях. МР-визуализация занимает ведущее место в диагностике повреждений TFCC, однако применение этого метода невозможно в интраоперационных условиях [20-23].
Повреждения межкостных связок и TFCC могут быть не замечены на обычных рентгенограммах, в то время как артроскопия во время фиксации перелома позволяет обнаружить такие мягкотканные повреждения. По данным F. del Pinal и соавторов, многие частичные разрывы ладьевидно-полулунной связки могут трансформироваться в полный разрыв при раннем начале движений в суставе в послеоперационном периоде; артроскопия же позволяет выявить это повреждение и дает возможность хирургу восстановить его еще в остром периоде [9, 24].
Цель исследования. Определить эффективность артроскопического хирургического лечения повреждений TFCC при выполнении накостного остеосинтеза при переломах ДМЭЛК на функции верхней конечности (разгибание/сгибание кисти, сила кистевого хвата, пронация/супинация предплечья, показатель DASH).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведение исследования одобрено локальным комитетом по этике ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ (протокол No 2/2013 от 01.02.2013). Набор пациентов осуществляли в период с 2012 по 2020 г. на клинических базах факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В. Ломоносова».
Критерии включения в исследование: возраст > 18 лет; изолированный перелом ДМЭЛК; ^ 7 суток с момента травмы; оскольчатый внутрисуставной характер перелома ДМЭЛК со смещением суставной поверхности лучевой кости > 2 мм; возможность выполнения артроскопии кистевого сустава.
Критерии невключения в исследование: открытые переломы типа II-III по Gustilo-Anderson; патологические переломы ДМЭЛК; повторные переломы ДМЭЛК; наличие декомпенсированных сопутствующих заболеваний.
Всего в исследование включено 68 пациентов. Всем пациентам при поступлении в стационар выполняли рентгенографию кистевого сустава в двух стандартных (прямой и боковой) и косых проекциях. Если у пациента перелом носил многооскольчатый характер, выполняли КТ кистевого сустава (n = 22, 32,3 %).
Включенных в исследование пациентов разделили на две группы по 34 пациента. В исследование включались пациенты с переломами типа В и типа С по классификации АО/ASIF [25]. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Пациентам первой группы кистевой сустав фиксировали аппаратом внешней фиксации при поступлении в стационар с последующей дистракцией сустава до 3-5 мм. Далее выполняли накостный остеосинтез и артроскопический контроль. Во второй группе пациентам выполняли закрытую ручную репозицию отломков на первом этапе, после чего накладывали тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых суставов. Через несколько суток пациентам фиксировали кистевой сустав аппаратом внешней фиксации, после чего выполняли репозицию крупных отломков с фиксацией спицами и последующей артроскопией.
При выполнении артроскопии осматривали TFCC на предмет наличия повреждений: в первой группе они выявлены у 58,8 % (20 из 34), во второй - у 64,7 % (22 из 34), в обеих группах - у 61,7 % (42 из 68) пациентов.
Распределение пациентов в зависимости от типа повреждения TFCC по Palmer представлено в таблице 2. Не выявлено повреждения TFCC при проведении артроскопии у 41,2 % (14 из 34) из первой группы, у 35,3 % (12 из 34) из второй группы, всего у 38,3 % (26 из 68) пациентов.
При обнаружении повреждения TFCC у части пациентов (7 в первой, 11 во второй группе, всего 18) выполняли дебридмент, в частности, устраняли гемартроз, удаляли мелкие осколки хряща, элементов мягких тканей сустава и костей. У некоторых пациентов (11 в первой, 9 во второй группе, всего 20) производили шов TFCC по методике inside-out, как показано на рисунке 1 [26]. У одного пациента из второй группы был выявлен полный отрыв TFCC, выполнена реинсерция.
Функцию кисти оценивали по объективным и субъективным параметрам через 6 и 12 месяцев после операции. В качестве объективных показателей приняли силу кистевого хвата и амплитуду движений в суставе. Показатель функции кисти после операции выражали в процентном отношении к показателю здоровой конечности. Для субъективной оценки использовали опросник DASH. За «отличный» результат принимается диапазон от 0 до 15 баллов; за «хороший» - от 16 до 29 баллов; за «пограничный» (или «удовлетворительный») - от 30 до 39 баллов; сумма > 40 баллов соответствовала «неудовлетворительному» результату.
В обеих группах провели сравнение объективных и субъективных отдаленных результатов лечения у подгрупп пациентов с повреждением TFCC и без него. Сравнительный анализ между дебридментом и выполнением шва TFCC не проводили ввиду малого количества пациентов для отдельной статистической обработки.
Статистический анализ осуществляли в программах Statistica ver.12.5 и Jamovi ver.2.2.2. Для определения различий в исходах между подгруппами с сочетанным повреждением TFCC и переломе ДМЭЛК и изолированным переломом ДМЭЛК применяли U-критерий Манна-Уитни. С помощью корреляционного анализа Спирмена определяли зависимость типа повреждения TFCC по Palmer от типа перелома по АО/ASIF.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Не выявлена корреляция между повреждением TFCC по Palmer и типом перелома ДМЭЛК по АО/ ASIF: коэффициент корреляции Спирмена Rho = 0,1 (p = 0,12).
При оценке ротационных движений предплечья (пронации и супинации), функции сгибания и разгибания, а также силы кистевого хвата не отмечено выраженных различий между пациентами с повреждением TFCC и без него при переломах ДМЭЛК: при статистическом анализе не достигнуто критическое значение в p < 0,05 ни через 6, ни через 12 месяцев.
Однако при сравнении таких объективных параметров, как сгибание и разгибание запястья, через 6 месяцев выявлены статистически значимо худшие показатели функции в группе пациентов, у которых были выявлены повреждения TFCC при артроскопии в сравнении с пациентами, у которых этого повреждения не было. Через 12 месяцев показатели между группами были сходными.
Через 6 месяцев с момента операции отмечали субъективно лучшее функционирование (согласно опроснику DASH) травмированной конечности те пациенты, у которых не было сопутствующего повреждения TFCC. 69,2 % пациентов (n = 18) без повреждения TFCC имели «хорошие» и «отличные» результаты по DASH, в то время как с повреждением - 47,6 % (n = 20). Через 12 месяцев показатели DASH были сходными между двумя группами: 76,9 % (n = 20) и 76,2 % (n = 32) соответственно.
Результаты, а также статистический анализ показателей приведены в таблице 3.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на то, что сочетанное повреждение TFCC с переломом ДМЭЛК встречается в 35-70 % случаев, на сегодняшний день не сформировано однозначное мнение о влиянии этого повреждения на исход лечения пациентов [5, 18, 27, 28].
Как правило, наибольшее внимание уделяют восстановлению анатомической целостности лучевой кости, и зачастую лечение мягкотканных повреждений кистевого сустава отходит на второй план [5]. По данным работ, опубликованных по теме травматических разрывов TFCC, авторы описывают все большее распространение хирургических методов, в особенности у пациентов с высоким уровнем физической активности (спортсменов, военнослужащих и т.п.) [6]. Так, Ko J.F. и соавт. пришли к заключению о важности артроскопи-ческого лечения разрывов TFCC у атлетов [7]. В работе Papapetropoulos P.A. и соавт. артроскопическое лечение повреждений TFCC у профессиональных спортсменов определили как «золотой стандарт» [29]. Большинство авторов сходится во мнении, что к преимуществам артроскопии можно отнести малоинвазивность и возможность анатомичного восстановления мягкотканных повреждений, в т.ч. TFCC, что предопределяет стабильность лучелоктевого сочленения. Однако при анализе отдаленных результатов авторы также отмечают сохранение болевого синдрома в области лучезапястного сустава [29].
Не достигнут консенсус и в вопросе необходимости выполнения шва TFCC при различных типах его повреждения по Palmer. Большая часть исследователей, изучавших данную проблему, считает, что разрывы по типу 1A по Palmer не требуют выполнения шва [30]. Однако разрывы по типу 1В-Ш «могут потребовать хирургического лечения», что также не является строго рекомендованным [29, 31]. В исследовании Lindau T.R. и соавт. показано, что полный периферический разрыв TFCC у пациентов с переломами ДМЭЛК приводит к сохранению нестабильности в дистальном лучелоктевом суставе через год после операции, что значительно влияло на субъективную оценку пациентом результата лечения [32].
В результате исследования показано, что результаты, как объективные, так и субъективные, оцененные через 6 месяцев хуже у тех пациентов, у которых отмечено сочетанное повреждение TFCC и перелом ДМЛК.
Это может быть объяснено тем, что, несмотря на малоинвазивность выполняемых вмешательств, объем операции расширяется, следовательно, повышается травматичность, которая в последующем может влиять на удовлетворенность результатов. С другой стороны, все показатели были сходными у пациентов обеих групп по истечении 12 месяцев после операции, что обусловлено завершением реабилитационного периода и возврата пациента к нормальной физической активности.
ВЫВОДЫ
2. Разрыв TFCC не влияет на ротационную функцию предплечья и силу кистевого хвата через 6 и 12 месяцев, но ухудшает функцию сгибания и разгибания через 6 месяцев после операции. Однако при опера-
вом суставе через год после операции, что значительно влияло на субъективную оценку пациентом результата лечения [32].3. Повреждение TFCC ухудшает субъективную оценку функции конечности (по DASH) через 6 месяцев после оперативного лечения, однако через 12 месяцев статистических различий при субъективной оценке функции верхней конечности уже не существует.
4. Отсутствует зависимость между типом повреждения TFCC по Palmer и типом перелома ДМЭЛК по AO/ASIF.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Bales J.G., Stern PJ. Treatment strategies of distal radius fractures // Hand Clin. 2012. Vol. 28, No 2. P. 177-184. DOI: 10.1016/j.hcl.2012.02.003.
2. Epidemiology and treatment of distal radius fractures: current concept based on fracture severity and not on age / A.L. Sander, M. Leiblein, K. Sommer, I. Marzi, D. Schneidmuller, J. Frank // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2020. Vol. 46, No 3. P. 585-590. DOI: 10.1007/s00068-018-1023-7.
3. Beleckas C., Calfee R. Distal radius fractures in the athlete // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2017. Vol. 10, No 1. P. 62-71. DOI: 10.1007/s12178-017-9385-8.
4. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius / W.B. Geissler, A.E. Freeland, F.H. Savoie, L.W. Mclntyre, T.L. Whipple // J. Bone Joint Surg. Am. 1996. Vol. 78, No 3. P. 357-365. DOI: 10.2106/00004623-199603000-00006.
5. Analysis of soft tissue injuries associated with distal radius fractures / T. Ogawa, T. Tanaka, T. Yanai, H. Kumagai, N. Ochiai // BMC Sports Sci. Med. Rehabil. 2013. Vol. 5, No 1. P. 19. DOI: 10.1186/2052-1847-5-19.
6. Влияние артроскопического шва треугольного фиброзно-хрящевого комплекса на исход лечения молодых пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / В.Э. Дубров, Д.А. Гречухин, В.С. Мельников, Г.Ф. Губайдуллина, М.Ю. Ханин, И.В. Ключевский // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341, № 6. P. 20-28.
7. Ko J.H., Wiedrich T.A. Triangular fibrocartilage complex injuries in the elite athlete // Hand Clin. 2012. Vol. 28, No 3. P. 307-321, viii. DOI: 10.1016/j.hcl.2012.05.014.
8. Henn C.M., Wolfe S.W. Distal radius fractures in athletes: approaches and treatment considerations // Sports Med. Arthrosc. Rev. 2014. Vol. 22, No 1. P. 29-38. DOI: 10.1097/JSA.0000000000000003.
9. Smeraglia F., Del Buono A., Maffulli N. Wrist arthroscopy in the management of articular distal radius fractures // Br. Med. Bull. 2016. Vol. 119, No 1. P. 157-165. DOI: 10.1093/bmb/ldw032.
10. Palmer A.K. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification // J. Hand Surg. Am. 1989. Vol. 14, No 4. P. 594-606. DOI: 10.1016/0363-5023(89)90174-3.
11. Palmer A.K., Werner F.W. The triangular fibrocartilage complex of the wrist - anatomy and function // J. Hand Surg. Am. 1981. Vol. 6, No 2. P. 153-162. DOI: 10.1016/s0363-5023(81)80170-0.
12. Arterial anatomy of the triangular fibrocartilage of the wrist and its surgical significance / R.G. Thiru, D.C. Ferlic, M.L. Clayton, D.C. McClure // J. Hand Surg. Am. 1986. Vol. 11, No 2. P. 258-263. DOI: 10.1016/s0363-5023(86)80065-x.
13. Bednar M.S., Arnoczky S.P., Weiland A.J. The microvasculature of the triangular fibrocartilage complex: its clinical significance // J. Hand Surg. Am. 1991. Vol. 16, No 6. P. 1101-1105. DOI: 10.1016/s0363-5023(10)80074-7.
14. Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment / A. Watanabe, F. Souza, P.S. Vezeridis, P. Blazar, H. Yoshioka // Skeletal Radiol. 2010. Vol. 39, No 9. P. 837-857. DOI: 10.1007/s00256-009-0842-3.
15. Sachar K. Ulnar-sided wrist pain: evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears // J. Hand Surg. Am. 2012. Vol. 37, No 7. P. 1489-1500.
16. Pang E.Q., Yao J. Ulnar-sided wrist pain in the athlete (TFCC/DRUJ/ECU) // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2017. Vol. 10, No 1. P. 53-61. DOI: 10.1007/s12178-017-9384-9.
17. Diagnostic modalities for distal radioulnar joint / S. Jens, T. Luijkx, F.F. Smithuis, M. Maas // J. Hand Surg. Eur. Vol. 2017. Vol. 42, No 4. P. 395-404. DOI: 10.1177/1753193416683876.
18. Swart E., Tang P. The effect of ligament injuries on outcomes of operatively treated distal radius fractures // Am. J. Orthop. (Belle Mead, N.J.). 2017. Vol. 46, No 1. P. E41-E46.473
19. Голубев И.О., Саутин М.Е., Балюра Г.Г. Артроскопия в лечении патологии кистевого сустава // Травматология и ортопедия России. 2018. Т. 24, № 1. С. 169-175.
20. Magee T. Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of intrinsic wrist ligament and TFCC tears // AJR Am. J. Roentgenol. 2009. Vol. 192, No 1. P. 80-85. DOI: 10.2214/AJR.08.1089.
21. What is the natural history of the triangular fibrocartilage complex tear without distal radioulnar joint instability? / J.K. Lee, J.Y. Hwang, S.Y. Lee, B.C. Kwon // Clin. Orthop. Relat. Res. 2019. Vol. 477, No 2. P. 442-449. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000533.
22. Pitfalls that may mimic injuries of the triangular fibrocartilage and proximal intrinsic wrist ligaments at MR imaging / J.E. Burns, T. Tanaka, T. Ueno, T. Nakamura, H. Yoshioka // Radiographics. 2011. Vol. 31, No 1. P. 63-78. DOI: 10.1148/rg.311105114.
23. The triangular fibrocartilage complex in the human wrist: A scoping review toward uniform and clinically relevant terminology / A.S. van der Post, S. Jens, J.G. Daams, M.C. Obdeijn, M. Maas, R.J. Oostra // Clin. Anat. 2022. Vol. 35, No 5. P. 626-648. DOI: 10.1002/ca.23880.
24. Del Pinal F. Dry arthroscopy of the wrist: its role in the management of articular distal radius fractures // Scand. J. Surg. 2008. Vol. 97, No 4. P. 298-304. DOI: 10.1177/145749690809700405.
25. Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018 / E.G. Meinberg, J. Agel, C.S. Roberts, M.D. Karam, J.F. Kellam // J. Orthop. Trauma. 2018. Vol. 32, No Suppl. 1. P. S1-S170. DOI: 10.1097/BOT.0000000000001063.
26. Haugstvedt J.R., S0reide E. Arthroscopic management of triangular fibrocartilage complex peripheral injury // Hand Clin. 2017. Vol. 33, No 4. P. 607-618. DOI: 10.1016/j.hcl.2017.06.005.
27. Abe Y., Tominaga Y. Arthroscopic treatment of distal radius fractures // Modern Arhthroscopy. Ed. by Dragoo J.L. London: IntechOpen. 2011. DOI: 10.5772/27466.
28. Kasapinova K., Kamiloski V. The correlation of initial radiographic characteristics of distal radius fractures and injuries of the triangular fibrocartilage complex // J. Hand Surg. Eur. Vol. 2016. Vol. 41, No 5. P. 516-520. DOI: 10.1177/1753193415624669.
29. Papapetropoulos P.A., Ruch D.S. Repair of arthroscopic triangular fibrocartilage complex tears in athletes // Hand Clin. 2009. Vol. 25, No 3. P. 389394. DOI: 10.1016/j.hcl.2009.05.011.
30. Palmer A.K. The distal radioulnar joint. Anatomy, biomechanics, and triangular fibrocartilage complex abnormalities // Hand Clin. 1987. Vol. 3, No 1. P. 31-40.
31. Ruch D.S., Yang C.C., Smith B.P. Results of acute arthroscopically repaired triangular fibrocartilage complex injuries associated with intra-articular distal radius fractures // Arthroscopy. 2003. Vol. 19, No 5. P. 511-516. DOI: 10.1053/jars.2003.50154.
32. Forward D.P., Lindau T.R., Melsom D.S. Intercarpal ligament injuries associated with fractures of the distal part of the radius // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, No 11. P. 2334-2340. DOI: 10.2106/JBJS.F.01537.
Информация об авторах:
1. Вадим Эрикович Дубров - доктор медицинских наук, профессор
2. Дмитрий Александрович Гречухин
3. Денис Владимирович Давыдов - доктор медицинских наук, профессор;
4. Леонид Карлович Брижань - доктор медицинских наук, профессор
5. Галия Фаритовна Губайдуллина
Теги: лучевая кость
234567 Начало активности (дата): 02.07.2023 21:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: лучевая кость, дистальный метаэпифиз, переломы, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, повреждение
12354567899
