Выбор методов и операционных доступов при лечении полифокальных повреждений таза
Проанализированы результаты лечения 47 пациентов с полифокальными повреждениями таза, госпитализированных в МУ ГБ № 36 в период 2006—2009 годов. Переломы костей переднего полукольца наблюдали в 22 случаях (46,8 %), разрывы лонного сочленения — в 14 (29,8 %), комбинацию повреждений (переломы и разрывы лонного сочленения) — у 11 пациентов (23,4 %). Среди повреждений заднего полукольца преобладали ротационно нестабильные повреждения — 28 пациентов (59,6 %). Вертикально нестабильные повреждения наблюдали у 19 человек (40,4 %). Переломы передней колонны наблюдали у 14 человек (29,8 %), задней колонны — у 9 пациентов (19,2 %), заднего края вертлужной впадины — у 7 (14,9%), поперечные переломы — у 13 (27,6 %) пострадавших. Высокие двухколонные переломы встретились у 4 человек (8,5 %). Открытые повреждения таза имелись у 7 пациентов (14,9 %).
Проанализированы результаты лечения 47 пациентов с полифокальными повреждениями таза, госпитализированных в МУ ГБ № 36 в период 2006—2009 годов. Переломы костей переднего полукольца наблюдали в 22 случаях (46,8 %), разрывы лонного сочленения — в 14 (29,8 %), комбинацию повреждений (переломы и разрывы лонного сочленения) — у 11 пациентов (23,4 %). Среди повреждений заднего полукольца преобладали ротационно нестабильные повреждения — 28 пациентов (59,6 %). Вертикально нестабильные повреждения наблюдали у 19 человек (40,4 %). Переломы передней колонны наблюдали у 14 человек (29,8 %), задней колонны — у 9 пациентов (19,2 %), заднего края вертлужной впадины — у 7 (14,9%), поперечные переломы — у 13 (27,6 %) пострадавших. Высокие двухколонные переломы встретились у 4 человек (8,5 %). Открытые повреждения таза имелись у 7 пациентов (14,9 %).
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) выполнен у 9 человек (19,2 %); фиксация тазового кольца пластинами — у 13 пациентов (27,7 %), винтами — у 7 человек (14,9%); комбинированный остеосинтез — применен у 18 пациентов (38,2 %). При этом последовательное применение АВФ и погружного остеосинтеза осуществлено в 25 случаях (53,2 %). Дистантная стабилизация задних отделов транспедикулярным фиксатором выполнена у 2 пациентов (4,2 %). Остеосинтез переломов вертлужной впадины пластинами осуществлен у 41 пациента (87,2%), винтами — у 6 человек (12,8 %).
Выбор комбинации различных методов лечения и операционных доступов осуществляли с учетом анатомических, антропометрических данных пациентов, вида и комплекса повреждений, тяжести состояния, наличия сопутствующих повреждений, заболеваний и септических осложнений, а также на основании данных полипроекционной рентгенографии и компьютерной томографии.
При выполнении погружного остеосинтеза применялись операционные доступы: Пфанненштилля — у 36 человек (76,6 %), Кохера—Лангенбека — у 18 (38,8 %), Y-образный — у 4 пациентов (8,5 %), подвздошно-паховый в одно и два операционных окна — у 19 человек (40,4 %), дорсальный — в 6 случаях (12,7 %), малоинвазивные (разрез — проколы кожи) — у 38 пациентов (80,8 %). При использовании Y-образного (4 пациента; 8,5 %) и доступа Кохера—Лангенбека (6 человек; 12,8 %) выполняли остеотомию большого вертела по Charnley. «Перевертывающую» остеотомию использовали у 8 пациентов (17 %). Подвздошно-паховый доступ по Letournel выполнили у 1 пациента (2,1 %), трансоссальный — также у 1 пострадавшего (2,1 %), подвздошно-паховый — в два окна — у 17 человек (36,2 %). Дорсальный доступ выполнен к крестцу у 2 (4,2 %), к подвздошной кости — у 4 (8,5 %) пациентов.
Преимущества доступа Кохера—Лангенбека следующие: возможность одномоментного восстановления задней колонны и заднего края впадины, оптимальные условия для элевации импрессированных фрагментов суставной поверхности и выполнения костной пластики на питающей ножке из задних отделов большого вертела, удобство открытого вправления вывихов бедра. К недостаткам можно отнести ограниченный осмотр и доступ передней колонны вертлужной впадины, скелетирование отломков задней колонны, крыши и края вертлужной впадины, что повышает риск аваскулярного некроза фрагментов. Кроме того, рассечение капсулы сустава, наружных ротаторов, остеотомия большого вертела ухудшают кровоснабжение головки бедренной кости и повышают риск развития аваскулярного некроза головки бедра. Также высока вероятность повреждения малоберцовой порции седалищного нерва, верней и нижней ягодичных артерий, вен и одноименных нервов, а для стабилизации переднего полукольца необходимо выполнение дополнительного операционного доступа.
Бесспорные преимущества подвздошно-пахового доступа заключаются в том, что не рассекается капсула сустава и не скелетируются фрагменты краев, что обеспечивает оптимальные условия для консолидации, нет необходимости отсекать наружные ротаторы и большой вертел, что обеспечивает сохранение питания головки бедренной кости, оптимальный визуальный и мануальный контроль обеих колонн вертлужной впадины и возможность стабилизировать повреждения переднего полукольца и переломы вертлужной впадины, тела и крыла подвздошной кости, крестца, разрывы крестцово-подвздошного сочленения через один операционный доступ.
К недостаткам можно отнести близость расположения подвздошных сосудов и органов малого таза, а в случае сложных повреждений вертлужной впадины, в составе которых имеются переломы задней стенки, необходимо использование дополнительного заднего доступа.
Выводы.
- На первом этапе лечения полифокальных повреждений таза целесообразно применение АВФ с целью стабилизации костных фрагментов, купирования болевого синдрома, остановки кровотечения в резервные пространства таза, устранения грубых деформаций тазового кольца.
- Вторым этапом лечения оправдана замена аппарата внешней фиксации на погружной остеосинтез для более точного восстановления анатомии, расширения функциональных возможностей и улучшения психосоматического статуса пациента.
- При невозможности фиксации костных фрагментов через один оперативный доступ целесообразно применение двух и более доступов в следующей последовательности: I этап — фиксация переднего полукольца с целью создания единого управляемого блока; II этап — стабилизация передней и задней колонн через подвздошно-паховый доступ в два окна; III этап — стабилизация задних отделов через доступ Кохера — Лангенбека при переломах задней стенки вертлужной впадины; IV этап — фиксация крестцово-подвздошного сочленения и крестца через малоинвазивные, подвздошный и дорсальный крестцовый доступы.
- При отсутствии повреждений задней стенки вертлужной впадины по данным КТ целесообразно применять подвздошно-паховый доступ в два окна.
- Применение трансоссального подвздошно-пахового доступа рационально применять лишь у тучных людей, так как данный доступ позволяет уменьшить глубину операционного окна, увеличить угол «атаки». Однако при выполнении данного доступа могут возникнуть проблемы с рефиксацией гребня подвздошной кости, так как крыло значительно истончается ниже гребня.
- При выполнении доступа Кохера—Лангенбека оправдано применение «перевертывающей» остеотомии большого вертела, при которой достигается достаточный обзор и возможность выполнения манипуляций на заднем крае и задней колонне и в то же время сохраняется хорошее кровоснабжение, исключается риск вторичного смещения фрагмента большого вертела за счет сохранения баланса мышц.
- Применение малоинвазивных способов фиксации приемлемо для фиксации переломов без смещения либо при достижении удовлетворительных результатов репозиции, восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей. В противном случае необходимо переходить к открытой репозиции.
С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Ю. В. Митрейкин, А. В. Никольский
Муниципальное учреждение «Городская больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург
Теги:
234567 Начало активности (дата): 18.01.2015 19:15:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: таз
12354567899
