Острая боль в спине – проблемы эффективности и безопасности лечения.

Чугунов А.В., Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я.

Острая боль в спине, в частности боль в нижней части спины (БНС), является одним из наиболее распространенных клинических синдромов. БНС связана со значительной временной нетрудоспособностью, большими материальными потерями, высоким риском формирования хронического болевого синдрома. Так, установлено, что на протяжении последних 3 мес. каждый четвертый взрослый житель США хотя бы однократно переносил эпизод БНС, длительность которого составила не менее суток, тогда как примерно у каждого десятого из них интенсивность болевого синдрома потребовала обращения за медицинской помощью [4].

Согласно результатам ряда исследований, БНС возникает у 70–90% взрослого трудоспособного населения, представляя собой одну из наиболее распространенных причин временной утраты трудоспособности [9]. На распространенность БНС в популяции оказывает влияние ряд факторов, в частности возраст пациентов, особенности трудовой деятельности, характер, регулярность и интенсивность физических нагрузок, масса тела, особенности культуральных представлений о болезни и пр. Суммарные затраты, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам с БНС в США, достигают 26,3 млрд долл. в год, при этом еще большие расходы связаны с временной утратой трудоспособности и невозможностью полноценного выполнения трудовых обязанностей [10].

В подавляющем большинстве случаев БНС обусловлена дистрофическими и дегенеративными изменениями, поражающими структуры позвоночных двигательных сегментов, в частности спондилезом, остеоартрозом фасеточных суставов, остеохондрозом межпозвонковых дисков, оссификацией связок, а также мышечно–тоническими расстройствами в прилегающих тканях [11].

Как правило, трудно, а зачастую невозможно определить единственную причину возникновения БНС. Значимыми предрасполагающими развитию БНС факторами являются чрезмерные физические нагрузки, в особенности выполняемые в неудобном, нефизиологичном положении (подъем и перенос тяжестей, выполнение физической работы в ограниченном пространстве и др.), избыточная масса тела, частые переохлаждения.

Определенное значение могут иметь врожденные особенности строения скелета, в частности люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, расщепление дужек позвонков, асимметрия длины ног, приводящие к выраженным нарушениям осанки. Вместе с тем, как свидетельствуют результаты проведенных за последние годы исследований, отсутствует связь между слабо выраженными аномалиями строения скелета и риском развития БНС [6].

В подавляющем большинстве случаев БНС характеризуется доброкачественным течением – болевой синдром регрессирует полностью или его интенсивность значительно уменьшается на протяжении 4–6 нед. Возможно выделение острого (длительностью менее 4 нед.), подострого (от 4 до 12 нед.) и хронического (более 12 нед.) течения БНС. Данное деление обеспечивает верный выбор терапевтической тактики и определение прогноза заболевания. Вместе с тем у значительного числа больных существует повышенный риск рецидива болевого синдрома или его трансформации в хроническую форму. В значительной степени это связано с выраженными дегенеративными изменениями суставных поверхностей, межпозвонковых дисков, вовлечением в патологический процесс периартикулярных тканей. Вместе с тем, риск хронизации болевого синдрома резко возрастает при полиморбидности, сопутствующих депрессивных и тревожных нарушениях.

Клинически БНС характеризуется четко ограниченным локальным болевым синдромом. Локализация, характер и интенсивность боли имеет четкую связь с движением в поясничном отделе позвоночника. Как правило, существуют движения, провоцирующие болевые ощущения, и положения тела, устраняющие боль (анталгическая поза). Неврологический (нейроортопедический) осмотр позволяет выявить нарушения осанки в виде сглаженности поясничного физиологического лордоза, сколиоза, а также напряжение, болезненность мускулатуры спины. Намного реже (около 5% случаев) болевой синдром обусловлен компрессией спинального корешка, грыжей межпозвонкового диска. Наличие иррадиации боли в зоны иннервации соответствующих корешков, наличие симптомов «натяжения», неврологический дефицит, обусловленный поражением соответствующего корешка позволяют говорить о симптомной грыже диска. Наличие корешкового синдрома требует тщательного неврологического осмотра, направленного на выявление неврологического дефицита (вялые и центральные парезы, сегментарные расстройства чувствительности, тазовые нарушения) [3].

Необходимо, однако, иметь в виду, что значительно чаще при использовании визуализационных методов обследования выявляются асимптомные грыжи, не приводящие к компрессии невральных структур и не сопровождающиеся развитием клинической картины радикулопатии или дорсопатии. Такого рода радиологические находки, по сути дела, представляют собой лишь маркеры дегенеративных изменений в позвоночнике. Еще реже (примерно в 0,04%) имеет место истинная компрессия конского хвоста, обусловленная крупной медиальной грыжей [7].

Сложную клиническую проблему представляет собой случаи БНС, вызванные специфическими заболеваниями, к которым относятся компрессионные переломы позвонков, обусловленные, как правило, остеопорозом позвонков, первичные и метастатические опухоли позвонков, оболочек спинного мозга, анкилозирующий спондилит и другие воспалительные заболевания позвоночника (спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и др.) [2].

Для их выявления требуется проведение всестороннего лаборатор­но–инст­рументального обследования больного. В этой связи большой практический интерес представляет выявление симптомов (т.н. красных флажков), заставляющих усомниться в доброкачественном характере БНС. К таковым относятся: возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет; недавно перенесенная травма позвоночника; нарастающий с течением времени характер боли; отсутствие облегчения болевого синдрома или его усиление после пребывания в горизонтальном положении; ранее перенесенные онкологические заболевания; дебют болевого синдрома в грудном отделе позвоночника; длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций); внутривенное употребление наркотических препаратов; различного происхождения иммунодефицит; существующее на протяжении длительного периода времени недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря веса; выявляемый очаговый неврологический дефицит [11].

Наличие указанных признаков требует дальнейшего обследования пациента. Кроме того, локализация боли в нижней части спины требует исключения целого ряда соматических заболеваний, в частности патологии органов малого таза, почек, толстого кишечника. Наиболее часто для уточнения причины БНС используется рентгенография позвоночника. Необхо­димо отметить относительно невысокую диагностическую ценность применения данного метода, т.к. он не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, наличии, локализации и размерах опухолей позвоночника и мягких тканей. Систематическое применение рентгенографии позвоночника у пациентов с БНС, в особенности со стабильной неврологической клинической картиной, зачастую является нецелесообразным. Широкое применение рентгенографии позвоночника не связано с повышением качества лечения, не оказывает существенного влияния на тактику лечения и исход заболевания. Большую диагностическую ценность имеет проведение рентгенографии с функциональными пробами, позволяющей выявить патологические изменения объема движений (например, гипермобильность в суставах), наличие спондилолистеза. Намного более ценную информацию могут предоставить результаты КТ– и МРТ–исследования, предоставляющие объективную информацию о состоянии твердых и мягких тканей позвоночника, состоянии структур нервной системы. В то же время рутинное применение радиологического обследования у пациентов с БНС, в особенности со стабильным характером болевого синдрома, при отсутствии неврологического дефицита, не имеющих признаков иного патологического процесса, никак не сказывается на эффективности проводимого лечения, не влияет на его тактику и не вызывает сокращения сроков лечения. Наряду с этим необоснованное, чрезмерно частое обследование су­щест­венно повышает стоимость лечения. Кроме того, зачастую выявляемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно–связочного аппарата не связаны с локализацией, характером и интенсивностью болевого синдрома и не могут объяснить механизмы его возникновения.

Серьезной проблемой является адекватность трактовки полученных результатов обследования. Неверная интерпретация полученных результатов, анализ полученных данных вне связи с клинической картиной заболевания могут вести к преувеличению ценности результатов лабораторно–инструментального обследования. Такая ситуация способна оказывать на больного психотравмирующее воздействие, создавая впечатление о неизлечимом характере имеющегося трудно диагностируемого заболевания. Для диагностики локальных воспалительных или метастатических процессов используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани. Денситометрия широко применяется для диагностики и временной динамики процессов остеопороза.

Основными задачами ведения больного с БНС являются максимально раннее купирование боли, предупреждение формирования хронического болевого синдрома, восстановление нормального двигательного стереотипа, обучения больного навыкам адаптивного по отношению к собственному заболеванию поведения. В настоящее время доказано, что длительное пребывание пациента с БНС на постельном режиме ассоциировано с высокой вероятностью хронизации болевого синдрома, с формированием депрессивного расстройства. Так, показано, что пребывание на постельном режиме 7 и более суток связано с неблагоприятным течением заболевания не только у больных с БНС, но и у значительной части пациентов с корешковым синдромом [8].

Вследствие этого больной должен быть ориентирован на максимально раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности (ходьба в пределах жилища, перемещение на небольшие расстояния, выполнение элементарных хозяйственных работ и др.). С другой стороны, абсолютно нецелесообразным представляется назначение физических нагрузок, лечебной гимнастики в острой стадии заболевания у подавляющего большинства пациентов. Кроме того, у ряда пациентов с интенсивным болевым синдромом, с клиническими проявлениями выраженной компрессии корешков или самого спинного мозга (конского хвоста) существует необходимость пребывания на постельном режиме.

Существует огромное количество методов лечения вертеброгенных болей в нижней части спины. От простых растираний до нейрохирургических вмешательств. Эти методы различны при разных вариантах и стадиях заболеваний, сопровождающихся болями в пояснице. Традиционным и достаточно эффективным является назначение постельного режима и адекватной лекарственной терапии при острых болях. Другие методы, такие как мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры или иглотерапия, местное обезболивание, лечебная физкультура, ортопедические корсеты и многое другое, служат хорошим дополнением к основному курсу лечения или применяются самостоятельно, например, при хронических болях. Тем не менее медикаментозное лечение назначается практически всем больным. Прежде всего необходимо снять боли, уменьшить воспаление, отек, улучшить кровообращение, облегчить восстановление поврежденных нервных и хрящевых структур, уменьшить напряжение мышц. Для этого применяются анальгетики разных групп, иногда в сочетании с препаратами, расслабляющими мышцы (миорелаксантами), противовоспалительные средства. Среди широкого спектра лекарственных препаратов для купирования болевого синдрома при БНС наиболее часто используются ацетаминофен (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Также широко применяются препараты, позволяющие уменьшить выраженность избыточного локального мышечного напряжения – миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон).

Вместе с тем важной задачей остается быстрое устранение болевых ощущений в амбулаторных условиях, решение которой зачастую достигается назначением комбинированных лекарственных препаратов.

Представителем такой группы препаратов является Ревалгин, в состав которого входят ненаркотический анальгетик метамизол натрия, миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и холиноблокирующее средство фенпивериния бромид. Метамизол – производное пиразолона, широко применяется в Российской Федерации и обладает болеутоляющим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Питофенон по своим эффектам подобен папаверину – оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вызывает ее расслабление. Фенпиверин за счет холиноблокирующего действия оказывает дополнительное расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру. Со­во­купность перечисленных эффектов делает Ревалгин эффективным средством для купирования боли при целом ряде спастических состояний, в частности при почечной, печеночной, кишечной коликах, спастической дисменорее [5].

Кроме того, препарат зарекомендовал себя достаточно эффективным противоболевым средством, предназначенным для купирования болевых синдромов, обусловленных дегенеративными поражениями позвоночника – спондилогенных дорсопатиях, миофасциальных синдромах, миалгии. Как свидетельствуют результаты исследования, посвященного изучению эффективности Ревалгина в условиях оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, препарат оказывает значительное обезболивающее действие, вне зависимости от характера болевого синдрома [1].

Установлено, что вне зависимости от природы болевого синдрома обезболивающее действие наступает раньше и выражено оно в большей степени, чем у метамизола натрия. У большинства пациентов, получавших препарат, боль исчезала полностью или в значительной степени уменьшалась, при этом среднее время наступления обезболивания составило менее 20 мин. Препарат хорошо переносится, обладает низким риском гастротоксичности, существенных побочных эффектов при его применении не наблюдается, в особенности при однократном применении. Для курсового применения назначать Ревалгин не следует. Представ­ляется целесообразным применение Ревалгина у больных с острой болью в спине средней или умеренной интенсивности в амбулаторных условиях.

Литература

1. Верткин А.Л., Гирель О.И., Тополянский А.В. и соавт. Эффективность обезболивания комбинированными анальгетиками на догоспитальном этапе. Неотложная терапия 2004; 5–6: 110–114. 2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3–х томах.– Москва: «Медицина», 2002. 3. Acute low back pain: a new paradigm for management. Editorials. BMJ 1996; 313: 1343–1344. 4. Carey T., Evans A., Hadler N. et al. Acute severe low back pain. A population–based study of prevalence and care–seeking. Spine. 1996;21:339–344. 5. Chaudhary A., Gupta R. Double blind, randomised, parallel, prospective, comparative, clinical evaluation of a combination of antispasmodic analgesic Diclofenac + Pitofenone + Fenpiverinium (Manyana vs Analgin + Pitofenone + Fenpiverinium (Baralgan) in biliary, ureteric and intestinal colic. J Indian Med Assoc. 1999; 97(6): 244–251. 6. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478–491. 7. Gilbert F., Grant A., Gillan M. et al. Scottish Back Trial Group. Low back pain: influence of early MR imaging or CT on treatment and outcome—multicenter randomized trial. Radiology. 2004; 231: 343–351. 8. Hagen K., Jamtvedt G., Hilde G., Winnem M. Bed rest bad for back pain, ineffective for sciatica. The updated Cochrane Review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine. 2005; 30:542–46. 9. Low Back pain initiavite, WHO, 1999. 10. Luo X., Pietrobon R., Sun S. et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine. 2004; 29:79–86. 11. Royal College of General Practitioners. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London, Royal College of General Practitioners, 1996 and 1999.

При болях спине с целью выявления межпозвонковой грыжи разумно провести МРТ (магнитно-резонансную томографию) для определения необходимости нейрохирургической операции в будущем. Цена МРТ в институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского от 5000 рублей +7(495) 22-555-6-8.