28.11.2014
Осложнения черепно-мозговой травмы у детей
У детей часто трудно дифференцировать нормотензивную гидроцефалию с расширением конвекситальных субарахноидальных пространств от атрофии мозга, которая также может быть исходом травмы и иметь схожие рентгенологические проявления.
Гидроцефалия развивается часто после черепно-мозговой травмы, вероятнее всего вследствие воспаления и последующих рубцовых изменений в оболочках, вызванных кровоизлиянием (см. рис. 1). У детей часто трудно дифференцировать нормотензивную гидроцефалию с расширением конвекситальных субарахноидальных пространств от атрофии мозга, которая также может быть исходом травмы и иметь схожие рентгенологические проявления. При этом важнее всего клинические данные. Выяснение этого вопроса достаточно важно, т.к. до 75% детей с посттравматической гидроцефалией чувствуют себя лучше после шунтирующих операций.
Сосудистые осложнения включают каротидно-кавернозные фистулы, расслаивающие аневризмы и тромбозы верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного синусов, ишемические инфаркты. Инфаркты после черепно-мозговой травмы выявляются приблизительно в 2% наблюдений. К ним приводят: стойкий вазоспазм, прямое повреждение сосудистой стенки, гипоперфузия или компрессия сосудистого просвета прилежащей гематомой. КТ, МРТ и МРА одинаково хорошо выявляют инфаркты (рис. 1, 2,3,4). На основании черепа в режиме Т1 с подавлением жира легко устанавливается диагноз расслаивающей аневризмы — это округлый участок повышенного сигнала за счет отложения метгемоглобина в просвете сосуда. Эти изменения на МРТ требуют ангиографического подтверждения (СКТ, МРТ, прямой пункционной или катетеризационной).
Последствием травмы являются постгипоксические энцефалопатии (чаще при родовой травме), которые диагностируются лучше на МРТ (рис. 5,6,7, 8, 9) с современными программами исследований, включая диффузию, спектроскопию. Венозная окклюзия может быть диагностирована на основе двухмерной время — пролетной ангиографии или внутривенной спиральной компьютерной ангиографии.
Инфекционные осложнения. Это чаще всего менингиты при переломе костей основания черепа или абсцессы и энцефалиты в результате проникающих ранений. Абсцессы редко встречаются у детей и диагностируются с помощью КТ и МРТ.
Рис. 1. Сочетание участков кровоизлияния и ишемии у ребенка 1 года; а —КТ (серия срезов) на 2 сутки после черепно-мозговой травмы: участок пониженной плотности в правой лобной области с повышением плотности (геморрагическое пропитывание) по периферии и участок повышенной плотности в левой теменно-затылочной области. Боковые желудочки умеренно расширены; б — КТ (серия срезов) через 3,5 месяца: обширная зона понижения плотности в правом полушарии мозга, на фоне которой — очаги кальцинатов. Участки понижения плотности в левой височной области и левом ядре. Желудочковая система и субарахноидальные щели расширены.
Рис. 2. Последствия ишемии в затылочно-теменных отделах мозга, больше справа у ребенка 1г. 7 мес (асфиксия во время родов в результате обвития пуповиной). МРТ в Т2(а, б) и Т1 (в) режимах: участки измененного сигнала (повышенного на Т2 и пониженного на Т1) в коре и субкортикальном белом веществе затылочных и теменных областей мозга, задние отделы боковых желудочков и субарахноидальные щели расширены.
Рис. 3. Инфаркт мозга в правой лобно-височно-теменной области у ребенка 4 лет после черепно-мозговой травмы в трехмесячном возрасте. МРТ вТ2 (а, б) и Т1 (в) режимах: зона измененного сигнала, равного по интенсивности сигналу от ликвора в обоих режимах в правом полушарии мозга. Правое полушарие уменьшено в объеме, боковой желудочек расширен.
Рис. 4. Последствия ишемии в височных отделах мозга у ребенка 14 лет после черепно-мозговой травмы МРТ в Т2(а, в) и Т1 (б) режимах: участки повышенного на Т2 и пониженного на Т1 сигнала в височных отделах мозга, d>s.
Рис. 5. Постишемические изменения у ребенка 10 мес. МРТ в Т2(а, б) режиме: участки повышенного сигнала в перивентрикулярном белом веществе, височных и затылочных областях мозга. Умеренное расширение желудочковой системы; в — спектроскопия: небольшое снижение пика NAA .
Рис. 6. Постгипоксическая энцефалопатия у ребенка 1г. 8 мес. МРТ в Т2 (а, б) и Т1 (в) режимах: очаги повышенного сигнала, лучше видимые во фронтальной проекции на Т2, в субкортикальных отделах мозга, на фоне расширения субарахноидальных пространств.
Рис. 7. Постгипоксическая (гипоксия в родах) энцефалопатия и хроническая субдуральная гематома слева у ребенка 8 месяцев. МРТ в Т2 (а, б) режиме: очаги повышенного сигнала в белом веществе больших полушарий и наружных капсулах. Сигнал от субдуральной гематомы высокий. Левое полушарие мозга уменьшено в размерах. Протонная спектроскопия (в) — высокий пик мио-инозитола.
Рис. 8. Постгипоксическая энцефаломаляция у ребенка 1,5 месяцев. МРТ в Т2 (а, б) режиме: очаги повышенного сигнала в перивентрикулярных отделах мозга; в — МРТ в Т1 режиме: патологические очаги имеют пониженный сигнал.
Рис. 9. Мультикистозная энцефаломаляция и субдуральная гематома слева после глубокой асфиксии у ребенка 1 месяца. МРТ в Т1 (а) и Т2 (б) режимах: мозговое вещество представлено множеством кистозных полостей, разделенных перегородками; желудочковая система расширена, над левым полушарием — субдуральная гематома.
Посттравматическая ликворея. Диагностика ликвореи при переломах основания проводится при помощи КТЦГ, МРТ в режиме PSIF или комбинации КТ и МРТ цистернографии с введением контрастных веществ (рис. 10).
Рис. 10. Назальная ликворея у ребенка 14 лет. КТ- цистернография, выполненная с использованием смеси контрастных веществ (неоинное рентгеноконтрастное и неоинное парамагнитное контрастное вещества) во фронтальной проекции (а, б) выявляет ликворную фистулу в проекции ситовидной пластинки слева. МРТ того же пациента во фронтальной (в, г) и сагиттальной (д) проекциях в режиме PSIF также демонстрируют проникновение контраста в клетки решетчатого лабиринта слева.
Таким образом, данные анамнеза, клиники и КТ являются основными методами обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой. На их основе решается вопрос о тактике лечения пациента (хирургическое удаление гематомы, установка дренажей или консервативное лечение). Однако нельзя однозначно говорить о том, что КТ является методикой, полностью отражающей морфологические и биохимические изменения черепно-мозговой травмы. По нашему мнению, МРТ более полно отражает вопросы патогенеза и прогнозирования течения черепно-мозговой травмы. Поэтому широкое внедрение МР-ангиографии, МРТ диффузии и перфузии, спектроскопии дополнит наши познания в этой трудной проблеме — нейротравматологии детского возраста.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 28.11.2014 13:34:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: травма,воспаления
12354567899
