26.11.2014
Черепно-мозговая травма у детей
Повреждение мягких тканей головы, костей черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста занимает 40—50%.
Черепно-мозговая травма является одной из частых видов повреждений в детском возрасте. Повреждение мягких тканей головы, костей черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста занимает 40—50%. Летальность при ней составляет до 9 человек на 100000 населения. Главными причинами возникновения черепно-мозговой травмы являются падение и дорожно-транспортные происшествия. Последние статистические данные указывают на рост процента избиения детей с исходом в черепно-мозговую травму. До 50% выживших детей после тяжелой и средней тяжести черепно-мозговой травмы имеют те или иные остаточные неврологические проявления. В США обращение в клинику с единичной травмой головы или в комбинации с повреждениями других органов в детской популяции составляет до 95000 случаев в год, из них травмы головы в первый год жизни ребенка 43 на 1000 детей (Kraus I.F., 1985, 1987).
Детская травма может быть условно разделена на две группы: перинатальная (или родовая) и постнатальная. К первой относится тот вид повреждений центральной нервной системы, который возникает в процессе и в результате родового акта. Патофизиологические и нейрорентгенологические проявления этого типа травмы, весьма своеобразны в силу не полной зрелости центральной нервной системы, несформированности костей свода черепа и швов, позвоночного столба и позвоночного канала. Травма, которая встречается на более поздних сроках развития ребенка называется постнатальной, ее неврологические и рентгенологические проявления во многом сходны с таковой у взрослых.
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ (РОДОВАЯ) ТРАВМА
Родовая травма может возникнуть при осложненных родах в случаях несоответствия головки плода размерам тазового кольца роженицы, а также при применении вакуум экстракторов.
Методы исследования.
Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗ) являются методами выбора в диагностике родовой травмы. КТ, по нашему мнению, является предпочтительным методом диагностики родовой травмы, особенно в остром периоде. Оба метода достаточно быстро позволяют провести исследование и одновременно осуществлять тщательный контроль за состоянием новорожденного. При этом на КТ хорошо видны кровоизлияния в острой стадии и воздух в полости черепа. КТ выявляет отек головного мозга, участки инфарктов, наличие и степень гидроцефалии. В острой стадии КТ исследование производится без контрастного усиления с целью выявления геморрагических очагов.
Острые межполушарные и субдуральные гематомы задней черепной ямки при УЗ видны как скопление жидкости средней эхогенности, в то время как на КТ они характеризуются высокой плотностью. Конвекситальные субдуральные гематомы трудно диагностируются при УЗ, так как угол наклона датчика и плоскости гематомы практически совпадают. Участки отека и ишемических инфарктов выглядят как области пониженной плотности на КТ и характеризуются повышенной эхогенностью при УЗИ.
Ограничения магнитно-резонансной томографии (МРТ) связаны с длительностью исследования, трудностями мониторинга, низкой контрастностью изображения острых кровоизлияний, в том числе субарахноидальных, так как оксигемоглобин очень слабо изменяет релаксационные времена протонов. Воздух, прилежащий к костям свода черепа может быть также слабо различим на фоне темных костей при МРТ, особенно в режиме Т1. После стабилизации состояния младенца МРТ может быть использована для диагностики в следующих случаях: а) уточнения характера и распространенности изменений в головном мозге; б) выявления небольших гидром и гематом; в) участков диффузного аксонального повреждения; г) повреждения ствола головного мозга, что имеет большое прогностическое значение; д) отложения гемосидерина по периферии внутримозговых кровоизлияний в подострой и хронической стадиях; е) небольших контузионных очагов корковой локализации; ж) петехиальных кровоизлияний; з) сопутствующих ишемических изменений.
Повреждение мягких тканей головы.
Подкожное кровоизлияние и отек клетчатки, образующиеся при прохождении плода через естественные родовые пути, встречается наиболее часто. Это мягкий поверхностный отек, распространяющийся через линии швов костей свода черепа, самопроизвольно проходящий через несколько дней.
Под апоневротические гематомы возникают после чрезмерного смещения апоневроза по отношению к надкостнице, что сопровождается повреждением вен. Они более плотные, флуктуирующие, могут увеличиваться в объеме после рождения и распространяться на подкожную клетчатку шеи; нередко бывают двусторонними и располагаются в основном в теменно-затылочной области. Разрешаются они через 2—3 недели и не требуют рентгенологического дообследования.
Кефалогематома — травматическое поднадкостничное кровоизлияние. Источником их формирования являются сосуды поднадкостничного пространства, очень редко — внутрикостные сосуды в области переломов костей свода черепа. В силу локализации эти гематомы ограничены линиями швов. Кефалогематомы встречаются не более чем у 1 —3% новорожденных, но процент значительно повышается после родовспоможения с использованием щипцов и вакуум экстракторов. Кефалогематомы после рождения обычно увеличиваются в размерах, они плотные и упругие. Если они не сочетаются с интракраниальными повреждениями, их клиническое значение невелико. Разрешаются они в течение нескольких недель или месяцев без остаточных явлений. Роль рентгенологического дообследования сводится к выявлению сопутствующих переломов костей свода черепа и изменений в паренхиме головного мозга. Осложнения при кефалогематомах — обызвествление, инфицирование или истончение подлежащей кости при длительном ее существовании (рис. 1).
Рис. 1. Организация кефалогематом. а — краниограмма ребенок 1 месяца: в левой теменной области на фоне вдавленного перелома и деформации черепа — мягкотканная тень кефалогематомы; б — краниограмма ребенок 2-х месяцев: в теменных отделах — скорлупообразные обызвествления кефалогематом; в — прицельная рентгенограмма ребенок 8 лет: образование губчатого слоя кости на месте бывшей кефалогематомы.
На КТ кефалогематомы имеют серповидную форму и прилежат к наружной костной пластинке. Некоторые из них обызвествлены по контуру ее, хотя центральная часть содержит жидкую лизированную кровь, другие — значительно регрессируют и исчезают через несколько месяцев по мере роста черепа и изменения его формы. Разрешение кефалогематомы может сопровождаться как истончением, так и утолщением прилегающей к гематоме кости свода черепа. Истончение кости не следует рассматривать как признак инфицирования. Только в случаях воспаления она подлежит опорожнению. На МРТ кефалогематомы характеризуются параметрами подострого кровоизлияния с высокой интенсивностью сигнала на Т1 и Т2.
Переломы костей черепа.
Выявление перелома костей свода является важной рентгенологической задачей, но их наличие имеет небольшое прогностическое значение в отношении регресса неврологического дефицита, полученного в результате травмы. Считается, что переломы костей свода черепа могут даже уменьшить влияние травмирующего агента на прилежащую паренхиму. Более того, отсутствие перелома костей свода не исключает поражение головного мозга. Переломы костей свода черепа бывают линейными и локализуются чаще всего в теменной кости. Как правило, направление линии перелома горизонтальное, от коронарного до лямбдовидного шва. Редко линия перелома располагается вертикально в теменной кости, достигая сагиттального шва. При прямом воздействии на лобную или затылочную области возможны переломы соответствующих костей. У новорожденных они могут заживать менее чем через 6 месяцев, у детей старшего возраста в течение года, у подростков — за 2—3 года. Уплощенный край линии перелома может указывать на наличие вдавленного перелома.
Вдавленные переломы могут возникать при прохождении плода через естественные родовые пути, или при наложении щипцов, у детей старших возрастных групп — в месте непосредственного приложения травмирующего агента. Большинство вдавленных переломов после наложения акушерских щипцов характеризуются отсутствием нарушения целостности кости, а отличаются лишь локальным вдавлением наружной и внутренней костных пластинок («перелом без перелома»). Реже это классические импрессионные или депрессионные переломы. Степень вдавления костей свода лучше определяется на КТ, чем на краниограммах. При этом КТ, как правило, выявляет состояние прилежащей паренхимы. Вдавленные переломы требуют хирургического лечения при глубине вдавления более 5 мм, отсутствии тенденции к спонтанной репозиции костных отломков или наличии неврологического дефицита. Часто переломы костей свода сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, осложняясь ликвореей, а при расхождении костей в месте перелома мозговые оболочки и паренхима могут проникать в его просвет. В таком состоянии мозговые оболочки препятствуют заживлению перелома. Кроме того, пульсация ликвора, передающаяся на область перелома, увеличивает его просвет и формируется грыжевое выбухание — растущий перелом, лептоменингеальная киста. Такие кисты наблюдаются в 0,6% переломов, при этом у 90% пациентов до 2- х летнего возраста. На краниограммах эти кисты имеют четкие контуры по ходу перелома, очень похожие на лизис. При этом может наблюдаться энцефаломаляция, характеризующаяся на КТ зоной пониженной плотности и удлинением Т1 и Т2 релаксационных времен на МРТ. Локализация чаще всего в лобной и теменной областях.
Интракраниальные кровоизлияния.
Интракраниальные кровоизлияния у новорожденных представляют собой группу наиболее опасных повреждений. Они разнообразны по локализации и источнику кровотечения. Выделяют поднадкостнично-эпидуральные гематомы, эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые гематомы, субарахноидальные кровоизлияния. Возможно сочетание различных типов интракраниальных кровоизлияний. Причиной большинства кровоизлияний является родовая травма. Субарахноидальные, петехиальные паренхиматозные и интравентрикулярные кровоизлияния вероятнее всего имеют гипоксически-ишемический генез.
Выделяют четыре источника субдуральных кровоизлияний неонатального периода — диастаз затылочной кости, разрыв намета мозжечка, большого серповидного отростка, повреждение поверхностных вен больших полушарий.
Разрыв намета мозжечка и диастаз затылочной кости. Эти две патологии являются причиной образования субдуральных гематом в задней черепной ямке. Большой разрыв тенториума приводит к повреждению вены Галена, прямого или поперечного синусов, формированию массивных кровоизлияний, ведущих к сдавлению ствола с возможным летальным исходом. Повреждение фалькса и супратенториальных вен может возникать одновременно с образованием супра- и субтенториальных субдуральных гематом.
Рис. 2. Двусторонние хронические субдуральные гематомы у ребенка 3- х месяцев. МРТ в Т2 (а, б) режиме, сигнал от гематом высокий, компрессия желудочковой системы.
Диастаз затылочной кости — расхождение шва между телом и чешуей затылочной кости, возникающий при родах. В тяжелых случаях эта патология сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки и синусов с образованием массивных субдуральных гематом с локализацией как в задней черепной ямке, так и в межполушарной щели. Такие массивные кровоизлияния редко совместимы с жизнью. Чаще всего субдуральные гематомы прилежат к намету и лучше видны на фронтальных МРТ. В острой стадии на КТ они повышенной плотности, вызывают сужение вырезки мозжечкового намета, деформацию и смещение гемисфер мозжечка. Плотность на КТ зависит от времени возникновения гематомы, наличия повторных кровоизлияний, количества содержания гемоглобина. У детей с анемией они могут быть изо- или даже пониженной плотности. На МРТ проявления субдуральных гематом зависят от их давности.
Разрыв серповидного отростка и поверхностных вен мозга обсуждается вместе, т.к. они оба приводят к образованию субдуральных гематом. Разрыв серповидного отростка наблюдается реже, чем разрыв намета мозжечка. Он обычно встречается вблизи фалькс-тенториального угла, источником кровоизлияния при этом является нижний сагиттальный синус, а гематома располагается в задней части межполушарной щели над мозолистым телом. При разрыве поверхностных вен гематома располагается над большими полушариями (рис. 2). В перинатальном возрасте чаще встречаются односторонние гематомы, которые сочетаются с субарахноидальными кровоизлияниями, повреждениями прилежащего мозгового вещества. Проявления на КТ и МРТ обычные для гематом.
Рис. 3. Хроническая внутримозговая гематома в левой лобно-височной области у ребенка 4 месяцев (последствия родовой травмы). МРТ в Т2( а, б) и Т1 (в) режимах: в Т2 режиме сигнал от центральной части гематомы высокий, по краю — сигнал низкий; вТ1 режиме гипоинтенсивный сигнал от центральной части гематомы, от периферической - высокий; скопление ликвора в лобно-височной области за счет атрофических изменений в мозге. МР-артерию (режим 3D TOF) - и венография (режим 2D TOF) не выявили источника кровоизлияния (АВМ или мешотчатой аневнизмы). Локальное смещение ветвей средней мозговой артерии слева.
Внутримозговые кровоизлияния в перинатальный период выявляются крайне редко. В этот период жизни новорожденного даже большие по размеру супратенториально расположенные внутримозговые гематомы могут не проявлять себя клинически, либо проявляются и диагностируются в последующие месяцы жизни. Петехиальные кровоизлияния в паренхиму головного мозга могут быть результатом сильной компрессии головы плода с внезапным падением давления в период родоразрешения или имеют гипоксически-ишемическое происхождение. Как правило, петехиальные кровоизлияния множественные, располагаются конвекситально, очень редко перивентрикулярно в подкорковых ядрах. Субарахноидальные кровоизлияния у новорожденных могут быть результатом перенесенной травмы, однако чаще бывают идиопатическими вследствие нарушения свертывающей системы крови, перенесенной гипоксии или компрессии сонных артерий.
Внутримозговые кровоизлияния. Вследствие родовой травмы могут наблюдаться внутримозговые кровоизлияния различной локализации (рис. 3) и степени выраженности вплоть до тампонады желудочковой системы, но чаще всего наблюдаются последствия родовой травмы в виде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу — в бассейнах средней или задних мозговых артерий в виде обширных участков энцефаломапяции с расширением гомолатерального бокового желудочка.
Субарахноидальные кровоизлияния наиболее часто встречаются у новорожденных и характеризуются наличием крови между арахноидальной и мягкой мозговыми оболочками. Считается, что их возникновение связано, в основном, с метаболически-гипоксическими изменениями, а не перенесенной родовой травмой. Возможно, они происходят путем диапедеза, а не вследствие разрыва стенки сосуда. Различают первичные и вторичные субарахноидальные кровоизлияния. Первичные возникают при повреждении сосудов мягкой мозговой оболочки или сосудов, проходящих через субарахноидальное пространство. Вторичными считаются субарахноидальные кровоизлияния при попадании крови в базальные цистерны из желудочковой системы после внутрижелудочкового кровоизлияния. Рентгенологическим методом наиболее точно выявляющим субарахноидальное кровоизлияние является КТ. Кровь при КТ в субарахноидальном пространстве выглядит гомогенно плотной, повторяющей контуры субарахноидального пространства, обычно с нечеткими контурами распространения. Кровь в субарахноидальном пространстве может образовывать и сгустки, которые также могут выявляться при КТ. Внутримозговые гематомы у новорожденных достаточно редки. Возможной причиной их образования считается нарушение оттока крови по вене Галена. Такие гематомы могут прорываться в желудочковую систему с пропитыванием сосудистых сплетений или даже гемотампонадой, что при благоприятном исходе почти всегда приводит к вентрикуломегалии (рис. 4,5)
Рис. 4. Последствия родовой травмы у ребенка 2 месяцев. МРТ в Т2(а) и Т1 (б, в) режимах: сгустки крови (сигнал от них высокий в обоих режимах) в задних рогах боковых желудочков, участок повышенного на Т1 и низкого на Т2 сигнала в подкорковых ядрах слева — след кровоизлияния. Перивентрикулярная энцефаломаляция Желудочковая система расширена, боковые желудочки асимметричны.
Рис. 5. Внутрижелудочковое кровоизлияние у ребенка 1 мес. с родовой травмой. Ультразвуковая сонография (а, б) — гиперэхогенное образование в увеличенных боковых желудочках. МРТ в Т2 (в, г) и Т1 (д, е) режимах. Сигнал от скоплений крови в IV и боковых желудочках низкий в Т2 и высокий в Т1 режимах, резкое расширение желудочковой системы за счет окклюзии отверстия Мажанди сгустком крови.
- Перивентрикулярные гематомы у недоношенных детей встречаются в 50% случаев. У доношенных детей они достаточно редки. Вид гематом на КТ и МРТ зависит, в основном, от давности кровоизлияния и наличия повторных кровоизлияний.
Ишемические повреждения мозга у новорожденных связаны со снижением мозговой перфузии. Чаще всего они возникают во время затяжных и осложненных родов, при неудачных кесаревых сечениях, в зонах с наиболее слабым коллатеральным кровообращением. У недоношенных детей это субэпендимарное перивентрикулярное белое вещество. При этом формируются ишемические очаги, широким основанием выходящие в сторону тела бокового желудочка — перивентрикулярные очаги лейкомаляции. У доношенных детей такие зоны расположены на стыке бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий. Ишемизация головного мозга в таких случаях приводит к субкортикальной лейкомаляции.
В зависимости от локализации выделяют а) селективный некроз — повреждения в области коры больших полушарий, мозжечка и зрительного бугра; б) фокальный ишемический некроз — инфаркты в области коры и прилежащего белого вещества; в) парасагиттальное ишемическое повреждение — поражение парамедианных отделов лобной и теменной долей; г) множественные мелкоточечные инсульты в базальных ядрах; д) диффузные ишемические повреждения с исходом в поликистоз; е) инфаркты в бассейне средних мозговых артерий.
Характер повреждений головного мозга у младенцев и детей подобен взрослым, но причина их различна. У детей старшего возраста и взрослых характерна бытовая травма, что редко встречается у детей до 2-х лет.
Диагностические методы визуализации.
Диагностическое оборудование для оценки травмы должно работать круглосуточно и 7 дней в неделю. Рентгенография черепа, КТ, МРТ, магнитно-резонансная ангиография (МРА), а при необходимости и прямая ангиография могут быть использованы для диагностики черепно-мозговой травмы. Выбор метода диагностики, кроме состояния больного, наличия и квалификации медицинского персонала, зависит от нескольких факторов, включающих доступность, быстроту исследования, диагностическую информативность и сведения о происхождении травмы. Для примера, исследование ребенка с черепно-мозговой травмой в тяжелом состоянии на МРТ требует значительно больше времени, чем при использовании менее элегантного, но более быстрого метода КТ. Потеря времени в этой ситуации может привести к ухудшению состояния больного, даже к необратимым изменениям. Другой пример — быстрая рентгенография не способна выявить поражение головного мозга, что может задержать постановку диагноза и лечение больного.
Компьютерная томография( КТ) является первым и наиболее важным шагом в оценке черепно-мозговой травмы. Этот метод выявляет не только переломы свода и основания черепа, но и является методом выбора при челюстно-лицевых переломах, включая параназальные синусы и орбиты. Главная цель КТ заключается в разделении больных с черепно-мозговой травмой на 3 категории: 1) без повреждения интракраниальных структур (мозг и субарахноидальное пространство); 2) субдуральные и эпидуральные гематомы, 3) диффузные поражения головного мозга. Несмотря на отсутствие патологических данных на КТ у больных первой группы, врач должен ориентироваться на клиническое состояние и проводить все требуемые мероприятия, так как может еще не появилась гипоксия, ишемические метаболические нарушения, которые могут привести к набуханию мозга и дальнейшему ухудшению состояния. Больные с гематомами могут требовать хирургического вмешательства или консервативного лечения, динамического наблюдения, включая КТ. Пациенты третьей категории, с диффузными поражениями головного мозга требуют более тщательного контроля, включая измерение интракраниального давления и целенаправленного лечения. Во всех группах больных с черепно-мозговой травмой контрольная КТ должна проводиться в любое время как это требует состояние ребенка.
Большое значение в диагностике травмы головы, лицевого скелета, позвоночника, особенно шейного отдела, а также сочетанной травмы приобретает спиральная КТ, с помощью которой возможно менее чем за одну минуту получить серию необходимых срезов.
Так как время сбора данных на спиральных КТ мало, то значительно снижается вероятность появления «артефактных» изображений, связанных с движением ребенка. При использовании соответствующего программного обеспечения из серии с тонкими срезами возможно получение сагиттальных и коронарных изображений, например, в случаях определения переломов и подвывиха шейных позвонков. Более того, при использовании тонких срезов возможна трехмерная реконструкция тел позвонков или основания черепа. Полученные изображения, архивируются в электронном виде, фотографируются на рентгеновскую пленку, выводятся на дисплей операторской консоли, с которых они могут передаваться в хирургическое отделение или операционную, где дополнительно интерпретируются хирургами.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) при ерепно-мозговой травме высокоинформативна. Во-первых это мультипланарный метод, который дает возможность отличить мозговое вещество от скопления крови, расположенного суб- или эпидурально на конвекситальной поверхности или на базисе, которые могут быть пропущены на аксиальных КТ срезах.
С помощью МРТ можно обнаружить паренхиматозные изменения не геморрагического происхождения, которые связаны с диффузными аксональными повреждениями, не визуализируемыми при КТ. МРТ также очень чувствительна к выявлению небольших подострых геморрагий, определяемых по характерному понижению MP-сигнала в режиме Т2, которые могут не определяться при КТ.
При субарахноидальных кровоизлияниях, особенно в первые 48 часов после травмы, проведение КТ более эффективно в сравнении с МРТ, как и в случае переломов костей свода черепа, где из- за гипоинтенсивного сигнала от кортикальной кости сложно установить наличие и протяженность переломов. МРТ используется в нашем институте после КТ, когда данные КТ не коррелируют с клиническими данными, а также в некоторых случаях, когда необходимо оценить состояние шейного отдела спинного мозга и позвоночника.
Сбор данных с использованием режимов Т1 - и Т2- взвешенных изображений занимает несколько минут. При этом возникают проблемы, связанные с движением пациента, что может стать причиной получения томограмм плохого качества и, соответственно, трудностей в их интерпретации. Сбор данных в режиме Т2 может быть сокращен до 3—5 минут при использовании быстрых импульсных последовательностей — быстрое спиновое эхо (turbo SE). Еще быстрее Т2-взвешенные изображения могут быть получены на основе импульсной последовательности, продуцирующей за каждую секунду одно изображение (single shot half — Fourier turbo spin echo). Эта техника по времени сбора данных равноценна КТ, но не так чувствительна, как стандартные МР — последовательности в демонстрации продуктов окисления крови (деоксигемоглобин, интрацеллюлярный метгемоглобин и гемосидерин) по причине эффектов изменения намагниченности, сопровождающихся потерей сигнала.
Самые быстрые на сегодняшний день — эхопланарные изображения (EPI). Получение серии томограмм головного мозга на основе использования этих последовательностей составляет 2—5 секунд. Однако, они имеют свои недостатки: пространственное разрешение EPI-изображений уступает МР-томограммам, полученным на основе использования последовательностей спинового эхо. Также возможны артефакты из-за эффекта магнитной «восприимчивости» на границах кость-воздух, характерные для параназальных синусов и клеток решетчатого лабиринта.
МР-ангиография используется для выявления травматических сосудистых поражений — окклюзий магистральных сосудов, сопутствующих ишемических инсультах, артерио-синусных и каротидно-кавернозных соустий.
Переломы черепа.
Переломы свода черепа и позвонков являются признаком костных повреждений, полученных в результате травмы. Однако, это не означает, что головной или спинной мозг травмированы. При травматических повреждениях важным фактором является оценка состояния мягких тканей головы и/или спины. Костные поражения существенны не только как признак самой травмы, но и часто как путь распространения инфекции, когда переломы сопровождаются повреждением подлежащих тканей. Обнаружение пареза или паралича при травме указывает на необходимость идентификации перелома через отверстие или канал, в котором этот нерв проходит. В настоящее время для диагностики переломов свода и основания черепа существуют два основных метода — краниография и КТ. В выявлении переломов костей применение МРТ ограничено в силу особенностей метода. Когда имеются повреждения кожных мягкотканных покровов черепа, повреждения наружной костной пластинки определяются как участки пониженной интенсивности сигнала. На томограммах по Т2, когда ликвор выглядит светлым, он подчеркивает контур внутренней костной пластинки. Для выявления переломов костей свода черепа на МР-томограммах необходим определенный навык.
При тяжелой черепно-мозговой травме процент переломов костей свода черепа встречается от 1,5 до 2,7%. Тяжелые переломы, которые вызывают порэнцефалию, сочетаются с пневмоцефалией, инородными телами в полости черепа, переходят через придаточные пазухи и сочетаются с повреждениями мягких тканей головы. Из 49 переломов у 570 детей с черепно-мозговой травмой только у двоих пациентов переломы были тяжелыми (Roberts J., 1972). Оскольчатые переломы у детей, подвергшихся жестокому обращению, встречаются чаще, чем у детей со случайно полученной травмой (Merten D.F. atal, 1984).
Линейные переломы черепа на краниограммах более яркие, чем сосудистый рисунок и швы, шире в срединной их части и уже в конце. Как правило, ширина их составляет менее 3-х мм. Чаще всего они обнаруживаются в теменно-височной, лобной и затылочной областях. Этот тип переломов имеет тенденцию распространения от свода черепа к основанию (рис. 6, 7, 8, 9).
Рис. 6. Линейный перелом теменной кости. Краниограмма в боковой проекции ребенок 9 мес. (а) и ребенок 11 мес. — в прямой проекции (б).
Рис. 8. Линейный перелом крыла основной кости слева у ребенка 14 лет. КТ в костном режиме.
Рис. 9. Линейный перелом теменной кости справа с небольшим смещением костных краев и внутримозговая гематома в прилежащем отделе головного мозга у ребенка 6 лет. КТ (серии срезов) в стандартном (а) и костном ( б) режимах. Плотность гематомы неравномерно повышена, перифокальный отек.
Рис. 7. Линейный перелом лобной кости справа у ребенка 10 лет на КТ в костном режиме.
Много переломов визуализируются уже на сканограммах, по которым производится выбор зоны интереса при проведении КТ. Выпуклость мягкотканного покрова черепа часто указывает на область перелома. По мере заживления линию перелома становится все труднее различить от таких структур, как сосудистый рисунок и костные швы.
Линейные переломы у детей заживают менее чем за 3—6 месяцев, у взрослых же этот процесс
может занять от 2-х до 3-х лет. Если линия перелома не заживает, а продолжает расширяться, следует принимать во внимание наличие лептоменингеальных кист или грыж мозга. Оба осложнения возникают в результате сложного перелома, при котором твердая мозговая оболочка разрывается так, что мягкие ткани мозга и арахноидальная оболочка вклиниваются между твердой оболочкой и фрагментами перелома. Пульсация мозга передается ликвору на уровне краев костного дефекта, что препятствует заживлению и ведет к расширению дефекта.
Лептоменингеальные кисты наиболее часто возникают у младенцев до 2-х лет, хотя встречаются и у детей старших возрастных групп. Эти изменения могут сочетаться с подапоневротической или субдуральной гидромой.
Оскольчатые переломы костей свода черепа выглядят как участки повышенной плотности «находящие» друг на друга. Вдавленные переломы лучше всего выявляются на краниограммах или на КТ в режиме костного окна (рис. 10,11). При вдавленных переломах костей свода черепа МРТ может быть полезна для выявления контузионных очагов корковой локализации.
Переломы основания черепа. Если при осмотре пострадавшего ребенка определяется кровь за барабанной перепонкой без видимого повреждения уха и существуют признаки наличия отореи, ринореи, или подкожной гематомы, окружающей сосцевидный отросток, либо отек век, окружающий орбиту, (без прямой травмы глаза) можно предположить перелом костей основания черепа. Краниография в этих случаях малоинформативна. Косвенным признаком перелома основания черепа является наличие воздуха в базальных цистернах при КТ. Однако, лучшим методом является КТ-цистернография с тонкими срезами.
Рис. 10.. Оскольчатый перелом чешуи затылочной кости с переходом на ее бугристость. Падение ребенок 9 лет при катании на роликах. КТ в костном режиме (а, б).
Оторея и ринорея возникают от 0,5 до 2,0% у детей, которые были госпитализированы по поводу черепно-мозговой травмы (Zimmerman R., 1986). Переломы костей свода черепа могут осложняться менингитом, формированием абсцессов или рецидивирующим синуситом. Пациенты со сложными переломами основания черепа имеют риск к развитию пневмоцефалии, остеомиелита, менингита и абсцесса. Кроме того, могут повреждаться сонные артерии, возникать ишемические инсульты и образовываться расслаивающие аневризмы.
У детей с переломами основания черепа и явлениями компрессии неврологическая симптоматика проявляется частичным или полным поражением черепно-мозговых нервов. Травматическое повреждение основной кости может привести к неврологической симптоматике, обусловленной повреждением кавернозного синуса — III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов. При переломе пластинки решетчатой кости нередко происходит повреждение обонятельных нервов. Особыми осложнениями являются переломы пирамидки височной кости. Переломы в области внутреннего слухового прохода и среднего уха могут сопровождаться поражением VII и VIII нервов; IX, X, и XI нервы могут быть заинтересованы, когда перелом проходит через яремное отверстие, а поражение XII нерва может быть связано с прохождением перелома через канал подъязычного нерва. Поражение этих нервов выявляются на КТ высокого разрешения, с тонкими срезами и реформацией. Косвенным признаком перелома основания черепа является наличие воздуха в базальных цистернах.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 26.11.2014 09:48:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: травма,голова
12354567899
