Кокцигодиния
Кокцигодиния — синдром, проявляющийся приступообразно возникающими или постоянными болями в анально-копчиковой области.
Копчик — непарная кость, нижняя часть позвоночного столба. Копчик имеет вид плоского, дугообразно искривленного кзади и неровного по бокам клина. Длина копчика в два раза больше его ширины. Копчик состоит из копчиковых позвонков, представляющих собой остатки тел хвостовых позвонков. В 61% случаев копчик содержит 4 позвонка, в 30% — 3 позвонка и в 9% — 5 позвонков. Синостозирование копчиковых позвонков начинается в возрасте 12—14 лет и идет снизу вверх. Дистальные позвонки обычно сращены между собой после 40 лет. Соединение между телами V кресцового позвоночника и I копчиковым происходит посредством межпозвонкового диска, что позволяет копчику отклоняться назад (например, во время родовой деятельности). Однако ассимиляция в позвонках крестцово-копчикового отдела явление нередкое, при этом последний крестцовый позвонок может костно спаиваться с копчиковым с одной или с двух сторон. В то же время копчиковые позвонки между собой соединяются посредством синхондроза.
В пожилом возрасте, особенно у мужчин, все копчиковые позвонки, за исключением первого срастаются. У женщин копчик расположен более поверхностно, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими особенностями таза (увеличение наклона его в перед). Устойчивая связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется посредством продолжения передней и задней продольных, а также боковых связок (lig. sacrococcygea).
Кокцигодиния — синдром, проявляющийся приступообразно возникающими или постоянными болями в анально-копчиковой области. Впервые описан в 1859 г. Дж.Симпсоном.
В связи с анатомическими особенностями строения органов малого таза кокцигодиния в 2—3 раза чаще встречается у женщин. Возраст больных самый разнообразный, однако чаще — от 40 до 60 лет. Выявлена патогенетическая взаимосвязь кокцигодинии с патологией не только опорно-двигательного аппарата тазового региона, но и с заболеваниями его органов. Так, паракокцигеальная боль составляет 0,8% у женщин, у проктологических больных — 1,5; 0,6% — у урологических больных. Кокцигодинии сочетаются с такими расстройствами, как поллакиурия, недержание мочи, хронические и часто рецидивирующие заболевания мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки, висцероптоз, кистозные образования малого таза. Особое место при болях в копчике занимают рефлекторно-спастические и мышечно-тонические реакции. Алгии в каудальной части позвоночника обусловлены поражением как самой костно-хрящевой части, так и его мышечно-фиброзным окружением с нервно-сосудистыми элементами.
Этиология заболевания.
На полиэтиологичность кокцигодинии указывают большинство исследователей.
He вызывает сомнений нарушение мобильности в копчиковом диартрозе. В результате травмы возникают подвывихи и вывихи в крестцово-копчиковом суставе, гипермобильность или его неподвижность, которые изменяют биомеханику тазового дна и малого таза, вызывая миалгии.
Ишемизация нервного аппарата, в первую очередь копчикового, пресакрального и подчревного нервных сплетений, формирует «внугритазовый симпатический плексит», «реактивные невриты», туннельные нейропатии.
Осложнения после родов или роды крупным плодом при наличии у женщин узкого таза. При этом крестцово-копчиковый сустав легко травмируется с развитием в хрящевом диске дегенеративно-дистрофических процессов.
Наличие ортопедических дефектов таза и поясничной области, включая аномалии развития сакральной и тазовой областей. Посттравматические деформации, явления люмбализации и сакрализации, гипоплазии копчика и тазовых костей, суставов, аномалии осевого скелета или соединительной ткани, сопровождающееся разнообразными изменениями регионального гомеостаза.
Патологические процессы в органах и клетчатке малого таза (уретриты, простатиты, колликулиты, сальпингоофориты, спастические проктиты, невральные кисты и др.) приводят к рефлекторным мышечно-тоническим реакциям или невральным раздражениям.
Хирургические вмешательства на промежности, аноректальной области, органах малого таза, а также тактические ошибки нередко приводят к развитию массированного спаечного процесса в малом тазу или связочно-фасциальном аппарате и болевой трансформации.
Формирование локальных мышечных гипертонусов, триггерных пунктов в мышечной системе; патобиомеханические изменения в мышце, поднимающей задний проход, включая анальный сфинктер, и большой ягодичной мышце, прикрепляющихся непосредственно к копчику; в мышцах таза (копчиковой, запирательной, грушевидной); в мышцах, прикрепляющихся к ветвям лонных и седалищных костей; задняя группа бедра и приводящие мышцы.
Thiele (1963) обратил внимание на спазм тазовых мышц при кокцигодинии — леватора ануса, копчиковой, грушевидной. После исследований R.Maigne мышечно-тонический синдром стал рассматриваться решающим среди патогенетических звеньев кокцигодинии. Неоднократно подчеркивалась рефлекторная природа мышечных реакций.
По мнению ряда исследователей (Попелянский Я.Ю., 1989; Сулим Н.И. и др., 2002), в генезе кокцигодинии значительную роль играют функционально-анатомические изменения таза, крестца и копчика, приводящие к нарушению их кинетики и прогрессивной мышечно-связочной дистонии. Под влиянием разнообразных факторов (травматических, нейродистрофических, сосудодистрофических, метаболических) происходит формирование патоморфологических изменений в связхочном аппарате — образование фасцитов, лигаментитов или лигаментозов. Наиболее значимыми для возникновения заболевания следует считать:
Крестцово-копчиковые связки — четыре дорсальные, две боковые, две вентральные.
Копчико-твердомозговооболочечная связка, являющаяся продолжением концевой нити твердой оболочки спинного мозга.
Крестцово-бугорные и крестцово-остистые парные связки, также частью своих волокон прикрепляющиеся к передним стенкам копчика.
Крестцово-подвздошные, особенно вентральные, связки.
Сухожильная дуга, представляющая собой линию начальной фиксации мышцы в области нисходящих ветвей лонных костей.
Копчико-ректальная, непарная, представляющая собой в верхних отделах тонкий мягкоэластичный фиброзный тяж, в нижних — плотное анококцигеальное сухожилие, переплетающееся с мышцей, поднимающей анус.
У женщин — связки матки, в первую очередь, крестцово-маточные, в нижних отделах достигающие копчика, широкие связки матки, лоно-маточные связки, круглые связки матки, образующие подвешивающий динамичный каркас этого органа и других образований малого таза. Определенное значение имеет фиброзно-эластичный аппарат прямокишечно-маточного и маточно-пузырного пространств.
У мужчин — фиброзно-связочный аппарат прямокишечно-пузырного и, ниже, прямокишечно-предстательного пространств, образованные пластинкой тазовой функции.
Лонно-пузырные связки, образующие вместе с мышцами свод урогенитальной диафрагмы.
Возможно, что косвенное значение в генезе кокцигодинии могут иметь подвздошно-бедренные, лонно-бедренные и седалищно-бедренные связки.
Клиническая симптоматика. Для кокцигодинии характерен комплекс нарушений, который включает: болевой синдром, нарушения психического состояния, синдромы суставной и тазового кольца, связочно-фасциальный синдром, синдром внутренних органов, малого таза и брюшной полости, дисиммунозы, вегетативные нарушения. Первые четыре признака выявляются при заболевании постоянно (облигатные признаки кокцигодинии), последние три — периодически (факультативные признаки кокцигодинии).
Заболевание характеризуется упорным болевым синдромом. Пациенты не могут точно локализовать свои болевые ощущения, указывают на их мозаичность. Чаще всего боль носит характер ноющей, распирающей, тянущей, иногда жгучей. Боли в ряде случаев уменьшаются или исчезают в положении больного стоя, лежа и усиливаются в положении сидя, особенно на жестком, при кашле и физической нагрузке. Из-за боли пациенты вынуждены сидеть на одной половине таза, движения их становятся осторожными.
Нарушения психической сферы: нарушается цикл сна и бодрствования, появляются вегетативные нарушения (головные боли, ощущения жара в области живота, поясницы, вазомотроные расстройства и др.). Появляются неопределенные страхи, тревожность, внутреннее беспокойство.
Развиваются нарушения в опорно-двигательном аппарате: патологические изменения крестцово-копчиковых, крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов встречаются у большинства пациентов. При этом страдает кинетика, перегружаются суставы нижних конечностей, возникает неоптимальный двигательный стереотип (формируется асимметрия опорной функции при сидении, возникают биомеханические нарушения тазового кольца, деформации позвоночника, изменяется походка).
Возникает регионарная связочно-фасциальная патология, смещения и дискинезии тазовых органов.
При кокцигодинии наступают функциональные расстройства внутренних органов, в первую очередь, малого таза, затем — брюшной полости. Среди нарушений тазовых органов преобладают дискинезии прямой кишки, урологические расстройства встречаются у 25% больных кокцигодинией. Нередко к этим расстройствам присоединяются вегетативные нарушения: одышка, сердцебиение, головокружение, ощущение жара или холода, периферический ангиоспазм, артериальная дистония.
ВНИМАНИЕ! Для кокцигодинии характерна сезонность обострений.
В стационарных условиях хороший эффект оказывают пресакральные блокады по Вишневскому, новокаиново-спиртовые блокады по Аминеву. Спирт-новокаиновые эпидурально-сакральные блокады применяются при наиболее упорных болях. Хороший эффект оказывает сочетание пресакральных новокаиновых блокад с массажем леваторов и копчиковой мышцы.
Хирургическое лечение заболевания, как правило, не приносит облегчения больным. Кокцигэктомия показана только при переломе или вывихе копчика.
Комплекс консервативной терапии заболевания включает в себя прежде всего большой объем физиотерапевтических процедур: дарсонвализация введением электрода в прямую кишку; ультразвук с анальгезирующей смесью или гидрокортизоном, парафиновые аппликации, лечебные грязи, озокерит.
Ведущее значение в реабилитации больных кокцигодинией принадлежит средствам ЛФК, которые должны решать следующие задачи:
Улучшать трофические процессы органов малого таза.
Укреплять мышечно-связочный аппарат тазового дна, тазового пояса, мышц брюшного пресса и спины.
Способствовать восстановлению анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза.
Содействовать снятию патологической доминанты в коре головного мозга.
Оказать общеукрепляющее воздействие на организм больного. При включении средств ЛФК в комплексную терапию заболевания, наряду с общими принципами физической тренировки, необходимо учитывать следующие методические указания:
Дифференцировать методику применения средств ЛФК в зависимости от степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), возраста и толерантности к физической нагрузки больного.
Использовать различные исходные положения при выполнении физических упражнений: а) при легкой степени — лежа, стоя, и лишь со второй половины курса лечения — сидя; б) при средней степени — те же, исключив и.п. — сидя; в) при тяжелой — стоя на четвереньках, антиортостатическое (лежа на спине на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом, угол которой можно менять до 30° в зависимости от переносимости отрицательной гравитационной нагрузки), лежа на боку.
Применять в занятиях специальные изотонические упражнения и изометрические (статические) напряжения с целью максимального укрепления мышечно-связочного аппарата тазового дна, тазового пояса, мышц спины и брюшного пресса.
Примерный комплекс физических упражнений.
И.п. — стоя, ноги вместе, руки опущены. Медленно поднять руки вверх, отвести ногу назад, прогнуться — вдох, вернуться в и.п. — выдох. Повторить каждой ногой по 3 раза.
И.п. — то же. Подняв согнутую ногу, трижды подтянуть колено руками к груди, голову наклонить — выдох, вернуться в и.п. — вдох. Стараться не сгибать опорную ногу. Повторить каждой ногой по 4—6 раз.
И.п. — стоя, ноги врозь, руки на поясе. Круговые движения тазом. Повторить по 8— 12 раз в каждую сторону.
И.п. — стоя, ноги вместе, руки опущены. Пружинистые приседания с одновременным подниманием рук через стороны вверх. Повторить 12—16 раз.
И.п. — стоя, ноги врозь, руки в стороны. Повернуть руки кистями вверх, голову отвести назад, прогнуться — вдох, досчитать до трех, затем вернуться в и.п. Повторить 8— 12 раз.
И.п. — сидя, ноги согнуты, колени руками притянуты к груди, голова опущена, спина круглая. Перекатываясь на спине, коснуться головой пола, вернуться в и.п. Повторить 8—12 раз.
И.п. — лежа на спине, ноги согнуты и разведены, руки вдоль туловища. Поднять таз, колени развести в стороны, напрячь мышцы ягодиц, сохранять это положение 3— 5 секунд. Повторить с небольшими интервалами 8—12 раз.
И.п. — то же, но ноги широко разведены. Наклонить одну ногу до предела внутрь, другую — до предела наружу. Затем — наоборот. Повторить по 4—6 раз.
И.п. — то же. На 5—7 с с усилием соединить колени, Повторить 8—12 раз с 7—10- секундными интервалами для отдыха.
И.п. — лежа на спине, согнутые ноги чуть подняты. Выполнять упражнение «велосипед» в течение 10—15 с. Повторить 4—6 раз с 10—15-секундными интервалами для отдыха.
И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Сесть без помощи рук и выполнить три пружинистых наклона вперед, стараясь лбом коснуться коленей. Повторить 12— 16 раз.
И.п. — лежа на спине, согнутые ноги слегка подняты. Повернуть обе ноги влево, стараясь левым коленом коснуться пола. То же в другую сторону. Повторить 12—16 раз.
И.п. — лежа на спине, вдоль туловища. Поднять, слепив, согнутые ноги и попытаться носками коснуться пола за головой. Повторить 8—12 раз.
И.п. — сидя и упираясь руками сзади, таз слегка приподнят. Выполнять поочередные махи ногами вперед-вверх. Повторить 8—12 раз каждой ногой.
И.п. — стоя на коленях, руки на поясе. Наклониться на зад, затем вернуться в и.п. Повторить 6—8 раз.
И.п. — то же. Сесть на пол — влево, вернуться в и.п. Повторить 8—12 раз в каждую сторону.
И.п. — лежа на животе, кисти на затылке. Приподнять голову и плечи, сохранять это положение 3—5 секунд, вернуться в и.п. Повторить 8—12 раз.
И.п. — лежа на животе, кисти на полу около плеч. Согнув ногу, отвести колено в сторону и посмотреть на него. Повторить ~ 8—12 раз каждой ногой.
И.п. — стоя на четвереньках. Выгнув спину, подтянуть живот и сохранять это положение в течение 3—5 секунд. Повторить
8 раз с 5—6-секундными интервалами для отдыха.
И.п. — стоя, ноги вместе, руки опущены. Сделав шаг левой ногой влево, отвести руки в стороны, прогнуться — вдох, вернуться в и.п., руками обхватить грудную клетку — выдох. То же с другой ноги. Повторить по 3—4 раза.
Большинство специальных физических упражнений следует выполнять в чередовании сокращений и расслаблений мышц промежности, что осуществляется соответственно в фазу вдоха и выдоха. Для полноценного сокращения всех мышц промежности следует больной одновременно «втянуть» анус, сжать влагалище и попытаться замкнуть наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Изометрические напряжения мышц необходимо выполнять каждый раз с максимально возможной интенсивностью. В зависимости от периода курса ЛФК число таких напряжений мышц варьируется от 1 до 4, длительность (экспозиция) напряжения составляет 3—7 с.
Типичные упражнения, выполняемые в изометрическом режиме.
И.п. — лежа на спине, ноги согнуты в коленях и разведены, руки на внутренней стороне коленей. Соединять колени, преодолевая сопротивление рук. Повторить 8— 12 раз, делая 10—15-секундные интервалы для отдыха.
И.п. — лежа на спине, зажав согнутыми коленями волейбольный или резиновый мяч. В течение 5—7 с сдавливать мяч коленями, препятствуя руками выпячиванию живота. Повторить 6—8 раз, делая 10—15-секундные интервалы для отдыха.
И.п. — лежа на спине, ноги выпрямлены, мяч зажат между стопами. Сдавливать мяч стопами в течение 5—7 с. Повторить 6— 8 раз, делая 10—15-секундные интервалы для отдыха.
И.п. — лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Разведя колени, приподнять таз и напрячь мышцы ягодиц на 3—5 с. Повторить 6—8 раз, делая 10—15-секундные интервалы для отдыха.
При выполнении изометрических напряжений следует учитывать следующие особенности их проведения: а) применять преимущественно и.п. пациента — лежа на спине (на боку) и «антиортостаз»; б) дыхание должно быть равномерным, с некоторым удлинением выдоха (не допускается задержка дыхания!); в) «рассеивать» и чередовать напряжения мышц с упражнениями изотонического характера; г) после каждого повторения изометрического напряжения выполнять дыхательные упражнения и упражнения в произвольном расслаблении мышц.
Исключить в занятиях беговые упражнения, ускоренную ходьбу, прыжки и подскоки, рывковые движения, резкие перемены положений туловища и нижних конечностей, элементов натуживания, а в начале курса лечения и наклоны туловища вперед.
Все упражнения следует выполнять в спокойном темпе, ритмично. Занятия проводятся 2—3 раза ежедневно, желательно с музыкальным сопровождением.
Для закрепления эффекта целесообразно использование физических упражнений в сочетании с электростимуляцией мышц тазового пояса, задней группы мышц бедра и акупунктурой.
Обязательно включение в комплекс лечебных мероприятий элементов лечебного массажа, точечного и сегментарно-рефлекторного массажа.
Постизометрическая релаксация мышц (ПИР)
ПИР грушевидной мышцы.
а) И.п. пациента — лежа на животе. Нога на стороне релаксируемой мышцы согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Одноименная с ногой пациента рука врача фиксируется на пятке пациента, другая пальпирует грушевидную мышцу. На вдохе пациент приводит голень, оказывая при этом давление на руку врача. Положение фиксируется в течение 7—10 с. На выдохе — врач проводит пассивное растяжение мышцы, отводя голень в противоположную сторону. Прием повторяется 3—4 раза;
б) и.п. пациента — лежа на животе, колени расположены на уровне края кушетки. Ноги согнуты в коленных суставах. Руки врача крест-накрест фиксируют стопы пациента. На вдохе больной сводит колени, врач оказывает дозированное сопротивление этому движению. Положение фиксируется в течение 7—10 с. На выдохе — пациент расслабляется, врач проводит пассивное растяжение мышц, усиливая разведение голеней.
ПИР мышц тазового дна (мышца, поднимающая задний проход, копчиковая мышца, наружный сжиматель заднего прохода).
И.п. пациента — лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Кисти рук врача крестообразно фиксируют медиальные поверхности ягодиц больного. На вдохе пациент напрягает и сводит ягодицы, а руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению (7—10 с). На выдохе — врач проводит пассивное растяжение мышц, разводя ягодицы в стороны. Прием повторяется 3—4 раза.
ПИР большой и средней ягодичных мышц).
И.п. пациента — лежа на спине, нога на стороне релаксируемых мышц, согнута в коленном и тазобедренном суставах. Одноименной с ногой пациента рука врача фиксирует область голеностопного сустава сверху, другая — коленный сустав. На вдохе — пациент незначительным усилием пытается выпрямить ногу, а рука врача оказывает дозированное сопротивление этому движению (7—10 с). На выдохе — врач проводит пассивное растяжение мышцы, усиливая давление на коленный и голеностопный суставы:
в направлении одноименного плеча происходит мобилизация lig. sacrotuberale;
в направлении противоположного плеча происходит мобилизация lig. sacrospinale.
Прием повторяется 3—4 раза.
ПИР приводящих мышц бедра.
а) И.п. пациента — лежа на спине, ноги разведены. Руки врача крестообразно фиксируют бедра в нижней их трети (с внутренней стороны). На вдохе пациент сводит ноги, а руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению (7—10 с). На выдохе — врач проводит пассивное растяжение мышц, разводя ноги пациента в стороны. Прием повторяется 3—4 раза.
б) И. п. пациента — лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и отведена, насколько возможно в сторону. Одна рука врача фиксирует коленный сустав сверху, другая — крыло подвздошной кости. На вдохе пациент пытается привести колено, не выпрямляя при этом ногу, а врач оказывает дозированное сопротивление этому движению (7—10 с). На выдохе — врач проводит пассивное растяжение мышц, отводя колено к кушетке. Прием повторяется 3—4 раза.
в) И. п. пациента — лежа на спине (на краю кушетки), ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах. Руки врача крест- накрест фиксируют колени пациента. На вдохе пациент сводит колени, а руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению (7—10 с). На выдохе — врач пассивно растягивает мышцы, увеличивая разведение бедер пациента.
ПИР задней группы мышц бедра.
И.п. пациента — лежа на спине. Одна рука врача фиксирует стопу в области пальцев, другая — голеностопный сустав. На вдохе пациент проводит подошвенное сгибание стопы, а руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению (7—10 с). На выдохе — руки врача проводят тыльное сгибание стопы, поднимая прямую ногу вверх. Прием повторить 3—4 раза.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 21.11.2014 12:09:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: крестцовый позвонок,боли
12354567899