НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТАЗОВОГО ПОЯСА И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТАЗОВОГО ПОЯСА И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАЗОВЫЙ ПОЯС И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — подвздошной, седалищной и лобковой, представляющими у взрослых единое костное образование. У подвздошной кости различают тело, имею-щее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости — верхние передняя и задняя ости располагаются у соответствующих краев гребня, нижняя передняя — над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя — у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лобковая и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищ-ной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса конкресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую глиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены лобковым симфизом, сзади — с крестцом посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости. Послед-ний включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела — большой и малый: первый располагается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй — на заднемедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней по-верхности бедренной кости имеется межвертельная линия, на задней поверхности — межвертельный гребень. Сустав-ную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобед-ренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом.
Рентгенография таза производится в основном только в одной (задней) проекции, тазобедренного сустава — в двух проекциях. Одна из них (задняя) является общепринятой, вторая имеет несколько вариантов (снимок в положе-нии Лауэнштейна, аксиальная проекция и крестцово-вертлужная проекция). С нашей точки зрения, наиболее отвечают задаче получения изображения тазобедренного сустава в плоскости, перпендикулярной фронтальной, две последние, так как рентгенография в положении Лауэнштейна обеспечивает отображение в боковой проекции только прокси-мального конца бедренной кости, а не вертлужной впадины.
На рентгенограмме в задней проекции таза и тазобедренного сустава взрослых анализу доступны следующие рентгенологические показатели их анатомического строения.
Тазовый пояс. Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая — касательно к нижней поверхности обо-их седалищных бугров. Ориентироваться только на одну какую-либо из последних двух линий нельзя, так как косое ее положение по отношению к продольной оси позвоночника может быть следствием не только перекоса таза, но и раз-личия вертикального размера правой и левой тазовых костей. Рентгенологическим показателем нормального положе-ния таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей (только при условии достоверно правильной укладки таза при выполнении рентгенограммы!). Особенности положения таза в сагиттальной плоскости определяют-ся на основании анализа формы и размеров запирательных отверстий. Кроме того, анализируются: форма, размеры, контуры и структура костей таза; форма, размеры и контуры входа в малый таз; анатомические соотношения в лобко-вом симфизе. Критерием правильности этих соотношений является расположение на одном уровне нижних краев симфизеальных поверхностей обеих лобковых костей.
Тазобедренный сустав. Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фрон-тальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла — 50—55°. Особого внимания заслуживает анализ пространственного положения, протяженности и состо-яния контуров крыши вертлужной впадины. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величи-ной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Нормативные значения этого угла — 10—12°. При анализе оцениваются толщина и контуры дна верт-лужной впадины, структура и контуры ее краев. Пространственное положение проксимального конца бедренной ко-сти характеризуется в основном во фронтальной плоскости и по косвенным ориентирам — в горизонтальной. Показа-телем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечнодиафи-зарного угла, равная в норме 125—130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости — степень выступания малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости. Кроме того, при анализе оцениваются фор-ма, размеры, контуры и структура головки, шейки и вертелов бедренной кости, а также анатомические соотношения в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости. Для определения этих соотношений у взрослых используется ли-ния Шентона, проведенная касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхно-сти шейки бедренной кости. В норме она имеет плавно-дугообразный характер. Уступообразная ее деформация ука-зывает на нарушение анатомических соотношений в суставе. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проек-ции (или крестцово-вертлужной), возможна оценка значительно меньшего числа показателей анатомического строе-ния тазобедренного сустава. К ним относятся: форма, размеры, контуры и структура проксимального конца бедренной кости и седалищного бугра; проекционные углы антеверсии (поворота вперед) шейки бедренной кости и фронтальной
инклинации вертлужной впадины (угол поворота ее тоже вперед), используемые для получения истинных значений этих углов; протяженность переднего края вертлужной впадины.
Характеристика возрастной нормальной рентгеноанатомии излагается одновременно применительно к костям таза и к тазобедренному суставу.
ВОЗРАСТ ДО 9 МЕС
Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедренной кости на протяжении этого воз-растного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют сле-дующие отделы этих костей.
Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впадины.
Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви.
Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, симфизеальная поверхность.
Бедренная кость: головка, около 3/4 длины шейки, медиальная поверхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9—10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров ко-стей) только небольшое увеличение степени оссифицированности шейки бедренной кости и крыльев подвздошной.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 38, а, б). Крылья подвздошных костей округлой формы, вогнутость латеральной поверхности надацетабулярной части тела подвздошных костей не выражена, изображение остей отсутствует. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и седалищной — с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстратом которой являются неоссифицирован-ные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Нижний контур этого промежутка углообразный с вершиной, обра-щенной вниз. Вызвано это тем, что верхняя поверхность оссифицированной части тела лобковой кости расположена под углом к горизонтальной поверхности оссифицированной части тела седалищной кости. Тела лобковой и седалищ-ной костей окружены каждое замыкающей пластинкой, указывающей на отсутствие их слияния.
Рис. 38. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) тазобедренных суставов ребенка 6 мес; схема показателей ана-томических соотношений в тазобедренном суставе (в); дисплазия тазобедренного сустава (г).
Восходящая часть ветви седалищной кости на рентгенограмме не выявляется, нижняя ветвь лобковой кости короткая с закругленным концом. Концы ветвей лобковой и седалищной костей разделены широким промежутком, так же как симфизеальные поверхности лобковых костей. Все три перечисленных промежутка (между телами под-вздошной и седалищной и лобковой костей, между концами ветвей лобковой и седалищной и между симфизеальными поверхностями лобковых костей) имеют одинаковую ширину. На скиаграмме с рентгенограммы таза и тазобедренныхсуставов ребенка 3 мес (см. рис. 38, б) представлены результаты их рентгенометрии, показывающие, что ширина всех трех разбираемых промежутков равна одной и той же величине — 0,7 мм. Вертлужная впадина мелкая, крыша ее рас-положена косо, под углом 20—28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный. Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. Наружный контур меж-вертельной части умеренно выпуклый, внутренний — вогнутый.Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. Число показателей невелико: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей подвздошной, седалищной и лобковой костей, проксималь-ной части тела и основания шейки бедренной кости; анатомические соотношения в тазобедренном суставе. Критерии, используемые для определения правильности соотношений в суставе у детей с неоссифицированной или неполностью оссифицированной головкой и шейкой бедренной кости иные, чем у взрослых. Мы хотим особо подчеркнуть, что у детей до определенного возраста для этого не может быть использована линия Шентона. Как упоминалось выше, ме-диальные отделы шейки бедренной кости у детей первых лет жизни не оссифицированы и потому не отображаются на рентгенограмме. В связи с этим обстоятельством касательная к оссифицированной части шейки располагается лате-ральнее и выше касательной к истинной медиальной ее поверхности, а потому линия Шентона имеет ступенчатый характер и при правильных анатомических соотношениях в тазобедренном суставе (см. рис. 38, б). Для определения анатомических соотношений в этом суставе у детей первых месяцев жизни предложено большое число рентгенологи-ческих показателей различной степени сложности и надежности.
Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соот-ношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их со-ставляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показате-лем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком вывиха. Указанные критерии действительны только при условии выполнения рентгенограммы при среднем положе-нии таза и нижних конечностей. В случае выполнения рентгенограммы при отведении или приведении одного или обоих бедер необходимо внести поправку на эту погрешность укладки, т. е. отклонить ось шейки бедренной кости при отведении латерально, при проведении медиально под углом, равным величине угла приведения или отведения ко-нечности. В определенной мере может быть оценена у детей разбираемого возрастного периода правильность разви-тия костей таза. Показателем его служит равенство ширины Y-образного хряща, промежутка между концами ветвей седалищной и лобковой костей и между симфизеальными поверхностями лобковых костей (см. рис. 38, б). В принци-пе, существуют ориентиры и для определения пространственного положения таза, однако выполнение рентгенограм-мы при строго правильной укладке его, являющееся обязательным условием оценки этого показателя, у маленьких детей представляет значительные трудности.
На рис. 38, г представлено конкретное применение предлагаемого нами показателя анатомических соотноше-ний в тазобедренном суставе. Линия 001 — продолженная в верхнемедиальном направлении продольная ось основа-ния шейки бедренной кости. Конец ее пересекает крышу вертлужной впадины на уровне второй ее медиальной чет-верти, т. е. значительно латеральнее нормативного места. Между тем рентгенограмма выполнена при правильной укладке. Заключение: децентрация головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины.
Невозможна оценка в данный возрастной период истинных формы, размеров и контуров костей таза и прок-симального конца бедренной кости, пространственного положения последнего во фронтальной и горизонтальной плоскостях, анатомических соотношений в лобковом симфизе, состояния проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости, выраженности и контуров краев вертлужной впадины.
Рентгенографию в проекции, перпендикулярной задней, осуществить в этом возрасте не удается.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Особенностью рентгенологической картины у детей является косое положение крыши вертлужной впадины. Как известно, скошенность крыши впадины считается одним из компонентов рентгенологического симптомокомплекса дисплазии тазобедренного сустава. Опорным пунктом для разграничения возрастной нормы пространственного поло-жения крыши вертлужной впадины и ее недоразвития является величина угла наклона ее по отношению к линии, со-единяющей Y-образные хрящи. Как отмечалось выше, нормативная величина этого угла 20—28°. Большие его значе-ния являются признаком дисплазии.
ВОЗРАСТ ОТ 9 МЕС ДО 3 ЛЕТ
Рассматриваемый период соответствует начальной стадии окостенения головки бедренной кости. Центр ос-сификации головки появляется в интервале от 6 до 12 мес при среднестатистическом возрастном сроке 9 мес. Локали-зация центра оссификации непостоянная отмечается появление его как в центре хрящевой модели головки, так и на несколько миллиметров медиальнее или латеральнее центра. Окостенение головки происходит достаточно быстрыми темпами, и к 2-летнему возрасту костная часть ее занимает примерно 2/3 объема хрящевой модели головки. Одновре-менно с окостенением головки так же быстро нарастает степень оссифицированности шейки бедренной кости и не-сколько медленнее — оссифицированность тел тазовых костей и ветвей лонной и седалищной.
Рис. 39. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) тазобедренных суставов ребенка в возрасте 1 года.
К 3-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют края крыльев подвздошных костей, краевые отделы тел костей таза, около 2/3 длины верхней части ветви седалищной кости и около половины нижней ветви лобковой, значи-тельная часть крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости, медиальный отдел шейки бедренной кости и оба ее вертела.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Изображе-ние крыльев подвздошных костей и тел костей таза не отличается от описанного выше. Длина нижней ветви лобковой кости равняется примерно 2/3 анатомической (рис. 39, б). У восходящей части ветви седалищной кости прослеживает-ся только ее основание.
Y-образный хрящ, лобково-седалищный и межлобковый промежутки несколько уже, чем у детей предыдущей возрастной группы, равенство ширины всех трех названных промежутков сохраняется (рис. 39, б иллюстрирует ре-зультаты рентгенометрии). Крыша вертлужной впадины умеренно скошена, но появляется вогнутость ее контура. Фи-гура слезы видна, но ширина ее значительно больше, чем на рентгенограммах тазобедренного сустава взрослых, и одинакова на всем протяжении или даже шире в верхней части. Шейка бедренной кости отображается на рентгено-грамме почти полностью, однако линия Шентона имеет уступообразный характер вследствие неполной еще оссифи-цированности медиального отдела шейки. На рис. 39, б линия Шентона обозначена пунктиром. Наличие нормальных анатомических соотношений в суставе подтверждается направленностью продольной оси шейки бедренной кости (линия ОСЬ) на медиальный край крыши вертлужной впадины. Прослеживается точка или ядро окостенения головки бедренной кости, отделенное от шейки относительно широким промежутком. У детей в возрасте около 3 лет лате-ральный контур бедренной кости в области расположения не выявляющегося на рентгенограмме большого вертела может быть волнистым (см. рис. 39, б). Структура костей таза и проксимального конца бедренной кости равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. Возможен анализ следующих показате-лей: пространственное положение таза во фронтальной и горизонтальной плоскостях; форма, контуры и структура оссифицированных частей костей таза, шейки и проксимальной части тела бедренной кости; пространственное поло-жение крыши вертлужной впадины и впадины в целом, а также проксимального конца бедренной кости во фронталь-ной плоскости; состояние проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости; анатомические соотно-шения в тазобедренном суставе. В определенной мере может быть оценена правильность развития костей таза. Ориен-тировочным ее показателем, так же как у детей предыдущего возрастного периода, является равенство ширины рас-стояний между ветвями лобковой и седалищной костей, между симфизеальными поверхностями лобковых костей и Y-образного хряща. Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные размеры, форма и контуры костей таза и проксимального конца бедренной кости, пространственное положение последнего в горизонтальной плоскости (по косвенным ориентирам) и анатомические соотношения в лобково-седалищном синхондрозе. Показателем соответ-ствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 9—12 мес служит наличие центра оссифи-кации головки бедренной кости, у детей 2 1/2—3 лет — равенство фронтальных размеров оссифицированной части головки и шейки бедренной кости.
ВОЗРАСТ 4—6 ЛЕТ
Основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссификация большого вертела бед-ренной кости и закрытие лобково-седалищного синхондроза. Большой вертел бедренной кости окостеневает из мно-жественных центров оссификации, появляющихся примерно в З 1/2, чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сливаются в два, реже 3 крупных ядра окостенения, выполняющих в сумме к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхушки. Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключитель-ной фазой окостенения нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищной кости. Слияние концов ветвей этих костей не имеет строго определенного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6 1/2 лет. К 6 годам происходит также почти полное окостенение головки бедренной кости (кроме медиальной ее поверхности),
заканчивается окостенение шейки и значительно увеличивается степень оссифицированности крыши вертлужной впадины. Хрящевое строение к 6 1/2—7 годам сохраняют гребень и передний и задний краевые отделы крыла под-вздошной кости, включая все 4 ее ости, края вертлужной впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка большого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Крылья подвздошной кости имеют округлую форму и ровные контуры. Углубление на латеральной поверхности надацетабу-лярной части тела этой кости не выражено. Y-образный хрящ отображается в виде относительно узкой полоски про-светления. Контуры тел и ветвей лобковой и седалищной костей ровные, плавно-закругленные. Остальные части рентгеноанатомической картины имеют некоторое различие у детей 4—4 1/2 лет и у детей 5—6 лет.
У детей 4—4 1/2 лет (рис. 40, а, б) нижняя ветвь лобковой кости и восходящая часть ветви седалищной имеют длину, немногим отличающуюся от анатомической. Концы ветвей закруглены, между ними прослеживается промежу-ток, ширина которого относится к длине нижней ветви лобковой кости как 1 : 2. Одинаковую ширину, как показывают данные рентгенометрии, приведенные на скиаграмме (см. рис. 40, 0), имеют только Y-образный хрящ и промежуток между концами ветвей лобковой и седалищной костей. Ширина лобкового симфиза почти в 2 раза больше. Фигура слезы широкая. Проксимальная поверхность шейки бедренной кости имеет своеобразную форму. Латеральные ее 3/4 расположены в плоскости, близкой к горизонтальной, медиальная 1/4 почти под прямым углом отклонена вниз и пол-ностью обращена в медиальную сторону. Оссифицированная часть головки бедренной кости располагается на уровне латеральных 3/4 шейки, медиальные ее отделы, соответствующие по ширине протяженности отклоненной вниз по-верхности шейки, не оссифицированы. В области расположения большого вертела бедренной кости видны множе-ственные точки окостенения или (у детей несколько более старшего возраста) два относительно крупных ядра окосте-нения, частично проецирующиеся друг на друга (см. рис. 40, в). Линия Шентона ввиду незавершенного окостенения медиального отдела шейки бедренной кости имеет уступообразный характер. На рис. 40, б линия Шентона обозначена пунктиром. Правильность анатомических соотношений в тазобедренном суставе подтверждается направленностью конца продольной оси шейки бедренной кости (линия 001) на первую медиальную четверть крыши вертлужной впа-дины.
Рис. 40. Рентгенограммы тазобедренных суставов (а, в, г) и скиаграмма (б). Возрастной период 4—6 лет; ва-риант рентгеновского изображения лобково-седалищного синхондроза (д).
В возрасте 5 1/2 — 6 лет (см. рис. 40, г) на рентгенограмме видны полностью оссифицированные ветви седа-лищной и лобковой костей. До наступления полного слияния концы восходящей части ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой окружены каждый замыкающей пластинкой. Между ними прослеживается крайне узкая по-лоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Нам хотелось бы обратить внимание на возможность и другого варианта рентгеновского изображения лобково-седалищного синхондроза. Наблюдается он в тех случаях, ко-гда вследствие особенностей укладки во время рентгенографии или направлений центрального пучка рентгеновских лучей ветви лобковой и седалищной костей отображаются на пленке не в развернутом, как обычно, виде, а частично проекционно наслаиваются друг на друга. При таких условиях хрящевая ткань между концами восходящей части вет-ви седалищной кости и нижней ветвью лобковой отображается в виде двух почти смыкающихся концами дугообраз-ных полосок просветления (см. рис. 40, д). Одна из этих полосок (на рентгенограмме медиальная) очерчивает конец ветви седалищной кости, вторая (на рентгенограмме латеральная) — конец нижней ветви лобковой кости. После за-
крытия лобково-седалищного синхондроза ветви лобковой и седалищной костей представляют собой единое целое. В отдельных случаях на месте бывшего синхондроза может быть видно небольшое утолщение. Симфизеальные поверх-ности лобковых костей выпуклые, контуры их мелковолнистые. В структуре этой части лобковых костей прослежи-ваются горизонтальные полоски склероза (см. рис. 40, д), отображающие волнистость передней и задней их поверхно-стей, характерную для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров оссификации. Крыша вертлуж-ной впадины незначительно скошена, контур ее может быть слегка волнистым. Волнистость контура может выявлять-ся и у верхней поверхности тела седалищной кости (см. рис. 40, г). Природа волнистости этих контуров такая же, как и контуров симфизеальных поверхностей лобковых костей (активизация зон роста перед началом окостенения краев вертлужной впадины). Фигура слезы имеет свойственную ей у взрослых форму и ширину. Поперечный размер кост-ной части головки бедренной кости равен примерно 4/5 протяженности проксимальной поверхности шейки, не отоб-ражается на рентгенограмме только небольшая ее медиальная часть. Форма и размеры шейки бедренной кости соот-ветствуют анатомическим. Большой вертел представлен на рентгенограмме двумя крупными, ограниченными замы-кающими пластинками ядрами окостенения (рис. 40, б).
Суммарный размер их практически соответствует размерам хрящевой модели вертела.
У основания этих ядер окостенения видна относительно широкая равномерная полоска просветления ростко-вой зоны.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. При анализе рентгенограмм возможна оценка следующих показателей. Таз: особенности простран-ственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей ко-стей таза; состояние У-образного хряща; анатомические соотношения в лобковом симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых.
Тазобедренный сустав: пространственные положения крыши вертлужной впадины и впадины в целом, а так-же проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости. Нормативные значения угла наклона крыши такие же, как и у взрослых, шеечнодиафизарного угла 130° ± 3°. Глубина вертлужной впадины и толщина ее дна. Кроме того, могут быть оценены форма, контуры и структура шейки бедренной кости, большого вертела и оссифици-рованной части головки, а также анатомические соотношения в тазобедренном суставе. У детей 6 лет для оценки этих соотношений, кроме направленности конца продолженной оси шейки бедренной кости, может быть использована также и линия Шентона. Кроме того, можно оценить состояние метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров костей таза, головки бедренной кости, состояния малого вертела и краев вертлужной впадины. Показателем соответствия локального костного возрас-та паспортному возрасту ребенка у детей 3 1/2 — 4 лет является наличие центров (или ядер) оссификации большого вертела, у детей 5—6 лет — полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Волнистость контура крыши вертлужной впадины и проксимальной поверхности тела седалищной кости может быть расценена как признак деструктивного процесса. Отличительным признаком возрастной рентгеноанатомической нормы своеобразия контуров крыши является равномерность высоты и протяженности оснований отдельных волн, закругленность их вершин и наличие замыкающих пластинок. Неровность контуров при деструктивных процессах характеризуется различием размеров отдельных выступов и углублений, зубчатостью и отсутствием замыкающих пластинок.
Специального внимания заслуживает также атипичное отображение лобково-седалищного синхондроза в пе-риод, предшествующий слиянию нижней ветви лобковой кости и ветви седалищной (см. рис. 40, д). Проекционное наложение концов ветвей названных костей, очерченных замыкающими пластинками и полосками просветления, при обзорном анализе рентгенограммы может симулировать перелом или дистрофический процесс. Опорным пунк-том для разграничения нормы и патологии, кроме учета возможности такого отображения лобково-седалищного син-хондроза, являются равномерная ширина и правильная дугообразная форма названных полосок просветления, нали-чие ограничивающих их замыкающих пластинок, а также отсутствие патологических изменений костной структуры прилежащих к синхондрозу участков лобковой и седалищной костей.
Множественные точки окостенения большого вертела при соответствующем анамнезе могут навести на мысль о наличии травматического повреждения большого вертела или трохантерита. Дифференциальная диагностика основывается на наличии присущих всем ядрам окостенения замыкающих пластинок, отсутствии изменений контуров и структуры латеральной поверхности бедренной кости.
ВОЗРАСТ 7—10 ЛЕТ
В общих чертах этот период соответствует третьему этапу постнатального формирования костно-суставной системы, охарактеризованному в гл. 1. В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифицируются края вертлужной впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужной впадины окостеневают из множественных центров оссификации, появляющихся последовательно, начиная с отделов, примыкающих к крыше впадины. Строго определенных возраст-ных сроков начало этого процесса не имеет, среднестатистический возраст появления первых центров оссификации краев вертлужной впадины — 8 лет. Ядро окостенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время появляются обычно и несколько мелких добавочных центров оссификации большого вертела, за счет которых происходит окостенение его верхушки. Хрящевое строение к 10-летнему возрасту сохраняют: подвздошный гребень, все 4 ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизеальные поверхности лобковых костей, проксимальная метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Размеры костей таза практически со-ответствуют анатомическим. Верхняя и латеральная поверхности крыла подвздошной кости обычно имеют волнистый контур, особенно отчетливо выраженный в нижнелатеральном отделе крыла (рис. 41, а). В структуре этой части крыла нередко видны множественные горизонтальные полоски просветления, начинающиеся от латерального контура крыла и представляющие собой отображение волнистости передней и задней поверхности крыла (активизация ростковой
зоны в период, предшествующий появлению центров оссификации подвздошного гребня).
Рис. 41. Рентгенограмма крыла подвздошной кости (а) и тазобедренного сустава (б, в). Возрастной период 7—10 лет.
Такой же волнистый контур имеют и симфизеальные поверхности лобковых костей. У верхнего и нижнего их краев могут быть видны по одному небольшому ядру окостенения. Y-образный хрящ узкий, контуры его прямолиней-ные с выраженными замыкающими пластинками.
Рис. 42. Варианты рентгеновской картины окостенения краев вертлужной впадины (а, б); рентгенологическая картина фрагментации головки бедренной кости (в).
Пространственное положение крыши вертлужной впадины соответствует рентгеноанатомической норме взрослых. В структуре надацетабулярной части тела подвздошной кости может прослеживаться так называемое кону-совидное просветление — разрежение костной структуры, ограниченное снизу склерозированным контуром крыши вертлужной впадины.
Форма и размеры головки бедренной кости к концу возрастного периода соответствуют анатомическим. У де-тей 7 — 8 лет может наблюдаться несколько меньшая высота медиального отдела головки по сравнению с высотой латерального и среднего ее отделов (см. рис. 42, а). Большой вертел бедренной кости отображается в виде единого костного образования, за исключением выявляющихся у его верхушки нескольких отдельных мелких ядер окостене-ния (см. рис. 41, б). Ростковая зона у основания большого вертела обычно отображается в виде двух равномерных по ширине, но различных по четкости контуров полосок просветления, но может отображаться как в виде только одной полоски, так и нескольких. У медиальной поверхности верхней части тела бедренной кости выявляется ядро окосте-нения малого вертела, имеющее серповидную форму (см. рис. 41, в) или форму сильно вытянутого по вертикали овала (см. рис. 41, б). В проекции вертлужной впадины видны ядра окостенения ее краев. Варианты формы, размеров и ло-кализации ядер окостенения краев вертлужной впадины иллюстрируют рис. 41, в и 42, а и б. На рис. 41, в представле-на начальная стадия оссификации. Выявляются только два ядра окостенения относительно небольших размеров, при-мыкающие к контуру крыши вертлужной впадины. На рис. 42, а видны множественные ядра окостенения как заднего, так и переднего краев вертлужной впадины, преимущественно локализующиеся в области верхней их половины и в значительно меньшем количестве — у нижнего края фигуры слезы. На рис. 42, б представлена относительно редкая картина множественных центров окостенения краев вертлужной впадины, выявляющихся на всем протяжении ее ла-терального отдела.
Рентгенограмма в аксиальной или крестцово-вертлужной про-екции. Форма и размеры головки, шейки и большого вертела бедренной кости соответствуют анатомическим. У верхнего контура большого вертела могут быть точки окостенения его верхушки и точки окостенения вертлужной
впадины, проецирующиеся на фоне головки бедренной кости, и ядро окостенения малого вертела у переднего контура межвертельной области.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. На рентгенограмме в задней проекции возможна оценка следующих показателей: пространственное по-ложение таза в трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированной части костей таза; анатоми-ческие соотношения в лобковом симфизе и пространственное положение крыши вертлужной впадины и впадины в целом, толщина ее дна, причем нормативные значения этих показателей такие же, как у взрослых; истинные форма, размеры, контуры и структура шейки и большого вертела бедренной кости; форма, контуры и структура оссифициро-ванной части головки; форма и высота рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава и анатомические соот-ношения в нем; состояние Y-образного хряща, метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров крыльев подвздошных костей, седалищного бугра и симфизеальных поверхностей лобковых костей.
На рентгенограмме в аксиальной или крестцово-вертлужной проекции могут быть оценены истинные форма, размеры, контуры и структура головки, шейки и большого вер-тела бедренной кости, истинные углы антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 7 лет являют-ся наличие ядра окостенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лобковой и седалищной ко-стей, у детей 8 лет — наличие ядер окостенения краев вертлужной впадины.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Единичные крупные ядра окостенения краев вертлужной впадины, располагающиеся в непосредственной близо-сти от латерального края крыши, могут быть ошибочно приняты за костные отломки. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служат правильность округлой или овальной формы ядер окостенения, наличие у них замыкающих пластинок и сохранность замыкающих пластинок крыши вертлужной впадины.
Множественные ядра окостенения краев вертлужной впадины, проекционно накладывающиеся на головку и шейку бедренной кости подобно тем, которые представлены на рис. 42, б, могут симулировать фрагментацию голов-ки, характерную для болезни Легга — Калве — Пертеса. Опорным пунктом дифференциальной диагностики является выявление костных фрагментов и вне тени головки и уже упомянутое неоднократно наличие замыкающих пластинок, очерчивающих ядра окостенения. Для сравнения на рис. 42, в представлен отпечаток с рентгенограммы тазобедренно-го сустава при болезни Легга — Калве — Пертеса в стадии фрагментации. Видно, что фрагменты головки имеют не-правильную форму, нечеткие неровные контуры и выявляются только в пределах изображения головки бедренной кости.
Кроме того, заслуживают внимания волнистость и рассеченность нижнелатерального контура крыльев под-вздошных костей (см. рис. 41, а). Вследствие сочетания такого контура с некоторым уплотнением костной структуры в этой области и наличием горизонтальных полосок просветления рентгеноанатомическая картина имеет некоторое сходство с рентгенологической картиной доброкачественной опухоли или опухолеподобного образования. Отличи-тельным признаком возрастной рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок, очерчива-ющих каждую из волн контура, одинаковая ширина и протяженность полосок просветления и одинаковая ширина промежутков между ними. Опухолям и опухолеподобным процессам такая правильность структуры не свойственна.
ВОЗРАСТ 10—14 ЛЕТ
Возрастной срок четвертого этапа постнатального формирования данного отдела костно-суставной системы — период окостенения апофизов. В возрасте 10 — 11 лет появляются центры оссификации подвздошного гребня, верхней и нижней передних остей подвздошной кости и седалищного бугра. Окостенение подвздошного гребня начи-нается от нижнепереднего его края и постепенно распространяется в медиальном направлении, захватывая вначале боковые, затем верхнелатеральные и, наконец, верхнемедиальные отделы гребня. Передние верхняя и нижняя ости подвздошной кости имеют по одному центру оссификации. Окостенение апофиза седалищного бугра происходит пу-тем постепенного увеличения протяженности нескольких центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Полное окостенение перечисленных апофизов не имеет строго определенных возрастных сроков и наступает в интервале от 13 до 15 лет. К 14 годам хрящевое строение сохраняют, как правило, только метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого вертела и названных выше апофизов костей таза.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Форма и размеры костей таза и проксимального конца бедренной кости соответствуют анатомическим. Y-образный хрящ уз-кий, к концу возрастного периода прослеживается с трудом, и об отсутствии его синостоза свидетельствуют только сохраняющиеся замыкающие пластинки тел тазовых костей. У детей в возрасте около 10 лет параллельно контуру латеральной поверхности крыла подвздошной кости видна склерозированная полоска оссифицированной части под-вздошного гребня. В более позднем возрасте оссифицированный подвздошный гребень выявляется на всем протяже-нии при наличии, однако, рентгенологической разъединенности его с крылом подвздошной кости (рис. 43, а). Контур передненижнего края крыла подвздошной кости имеет небольшую выемку, в которой располагается ядро окостенения передней верхней ости подвздошной кости (см. рис. 43, а, б). Над латеральным краем крыши вертлужной впадины выявляется узкое каплеобразной формы ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости (рис. 43, в). Нижняя поверхность ветви седалищной кости неравномерно волнистая, у контура ее прослеживаются несколько уз-ких неравной длины склерозированных полосок оссифицированных частей апофиза седалищного бугра (рис. 44, а). Изображение тазобедренного сустава идентично изображению его у взрослых, за исключением наличия изображения метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов.
Рентгенограмма в аксиальной, или крестцово-вертлужной про-екции. Изображение вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости идентично изображению у взрослых с упомянутой выше оговоркой.
Рис. 43. Рентгеновская картина оссификации гребня подвздошной кости (а), передней верхней (б) и передней нижней (в) остей.
Рис. 44. Рентгенограмма седалищного бугра в задней (а) и аксиальной (б) проекциях. Возрастной период 10—14 лет.
У нижней поверхности седалищного бугра прослеживается ядро окостенения его апофиза в виде широкой серповидной полоски.
Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс показателей анатомического строения таза и тазо-бедренного сустава. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служит степень оссифицированности подвздошного гребня (показатель Риссера).
ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ
Этот период соответствует возрастным срокам последнего этапа постнатального формирования тазобедрен-ного сустава и костей таза, заключающегося в синостозировании метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов и апофизов костей таза.
Рентгеноанатомическая картина отличается от таковой у взрослых только тем, что в начальной стадии процесса синостозирования частично прослеживаются узенькие плоски просветления Y-образного хряща, метаэпифи-зарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон апофизов костей таза и большого, и малого вертелов. После наступления синостозов некоторое время видны полоски склероза на месте прежнего расположения ростковых зон.
Рентгеноанатомическому анализу доступны все перечисленные во вводной части показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав, как известно, образуют дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой. В состав его также входит наколенник, сочленяющийся с передней поверхностью эпиметафиза бед-ренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости глубоким межмыщелковым углублением разделен на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки. Суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящем, имеют передние, нижние и задние поверхности мыщелков, межмыщелковое углубление выстлано волокнистым хрящом. Фронтальный и сагиттальный размеры обоих мыщелков одинаковые, вертикальный размер несколько больше у медиального мы-щелка. Вследствие неравенства высот медиального и латерального мыщелков суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости в целом имеет косое направление (во фронтальной плоскости) при угле наклона к горизон-тальной плоскости около 8—10°, открытом латерально. Это косое положение суставной поверхности эпифиза бедрен-ной кости обусловливает наличие физиологического вальгусного отклонения голени на ту же величину. Проксималь-ный эпифиз большеберцовой кости имеет значительно меньший вертикальный размер. В центральной части его прок-симальной поверхности располагается межмыщелковое возвышение, состоящее из двух бугорков и разделяющее эпи-физ на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки. Во фронтальной плоскости суставная поверхность эпифи-
за большеберцовой кости расположена горизонтально, в сагиттальной — косо при угле наклона к горизонтальной плоскости 15—20°, открытом дорсально. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости имеется мощная бугристость, к которой прикрепляется собственная связка надколенника. Надколенник имеет приближенно треуголь-ную форму, верхняя его часть — основание — более широкая, нижняя — верхушка — суженная. Дорсальная поверх-ность надколенника покрыта гиалиновым хрящом (кроме краевых отделов), вентральная выпуклая и бугристая. Су-ставные поверхности эпифизов бедренной и большеберцовой костей инконгруэнтны, так как вогнутость суставных впадин меньше выпуклости мыщелков бедренной кости. Инконгруэнтность эта компенсируется медиальным и лате-ральным менисками, состоящими из волокнистого хряща. Головка малоберцовой кости в состав коленного сустава не входит. На медиальной ее стороне имеется суставная поверхность межберцового сустава.
Рентгенография коленного сустава обычно производится в двух проекциях — задней и боковой, при необхо-димости дополняемых снимком надколенника в аксиальной проекции.
На рентгенограмме в задней проекции полностью сформированного коленного сустава возможна оценка прежде всего соотношения пространственных положений бедра и голени, которое характе-ризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей. В норме угол открыт в латеральную сторону и равняется 175—170°. Кроме того, могут быть оценены следующие пока-затели: форма, размеры, контуры и структура дистального метаэпифиза бедренной кости, проксимального метаэпифи-за большеберцовой и головки малоберцовой кости; форма и высота рентгеновской суставной щели коленного сустава, а также анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одной вертикальной прямой латеральных краев суставных поверхностей бедрен-ной и большеберцовой костей. Критерием правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости является проекционное наложение головки малоберцовой кости на латеральные отделы метафиза большеберцовой не более чем на 1/3 ее поперечного размера. Большая степень проекционного наложения головки малоберцовой кости является признаком наружного ротационного подвывиха в коленном суставе, отсутствие наложения и наличие изоб-ражения рентгеновской суставной щели межберцового сустава — признаком внутреннего ротационного подвывиха. Показатели анатомических соотношений в коленном суставе в горизонтальной плоскости действительны только при условии строго правильной укладки при выполнении рентгенограммы, когда бедренная кость отображается в досто-верной задней проекции.
На рентгенограмме в боковой проекции возможна оценка следующих показате-лей: форма, размеры, контуры и структура дистального метафиза бедренной кости, проксимального эпифиза больше-берцовой, надколенника и головки малоберцовой кости; размеры, форма и контуры мыщелков бедренной кости (ана-лиз их структуры затруднен из-за проекционного наложения друг на друга); состояние физиологического просветле-ния коленного сустава (ромбовидное пространство); анатомические соотношения в коленном суставе в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Критерии правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такие же, как на рентгенограмме в задней проекции, — наложение головки малоберцовой кости на задние отделы метафиза большеберцовой не более чем на 1/3 ширины головки, при той же оговорке в отношении действительности критерия только при условии правильности укладки во время рентгенографии. Критериями правильности анатомических соот-ношений в сагиттальной плоскости служат параллельность заднего контура межмыщелкового углубления и переднего контура межмыщелкового возвышения и расположение на одном уровне передних краев названных контуров. Распо-ложение этих контуров под углом друг к другу свидетельствует о наличии рекурвации, несовпадение передних краев — о наличии переднего или заднего подвывиха.
Описание возрастной рентгеноанатомии коленного сустава приводится применительно к возрастным перио-дам значимых изменений рентгеноанатомической картины или комплекса доступных для анализа рентгенологических показателей анатомического строения сустава.
ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА
Степень оссифицированности метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и надколенника немногим отличается от той, которую они имели к моменту рождения. Как известно, одним из показателей доношенности плода служит наличие ядер окостенения дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой. На протяжении первого года жизни размеры ядер окостенения несколько увеличиваются, увеличивается и степень оссифицированности метафизов бедренной и большеберцовой костей. Хрящевое строение сохраняют около 2/з эпифи-зов обеих костей, включая межмыщелковое возвышение эпифиза большеберцовой кости, бугристость этой кости, надколенник и головка малоберцовой кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 45). Боковые поверхности мета-физа бедренной кости слегка вогнутые, нижние его углы слегка заострены и отогнуты кверху. Нижняя поверхность метафиза седловидная, очерчена, кроме замыкающей пластинки, широкой полосой склероза зоны препараторного обызвествления. В структуре центральной части метафиза бедренной кости прослеживается клиновидный участок пониженной оптической плотности, начинающийся от дистальной поверхности метафиза и постепенно сужающийся в проксимальном направлении. Выявляющаяся на рентгенограмме костная часть эпифиза бедренной кости имеет при-ближенно овальную форму. Высота ее боковых отделов одинаковая или почти одинакова, межмыщелковое углубле-ние не выражено. Средняя часть основания эпифиза выступает вверх соответственно углублению на дистальной по-верхности метафиза. Эпифиз большеберцовой кости также имеет приближенно овальную форму с одинаковой высоты краевых отделов. Средняя часть проксимальной поверхности метафиза большеберцовой кости расположена горизон-тально, боковые отделы отчетливо скошены вниз. Медиальный край проксимальной поверхности метафиза заострен, контур медиальной поверхности тела кости вогнутый. Головка малоберцовой кости не выявляется. Структура осси-фицированных частей эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий.
Рис. 45. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) коленного сустава ребенка 9 мес.
Форма условной рентгеновской суставной щели коленного сустава неправильная (условной потому, что ана-томическим субстратом промежутка между костными частями сочленяющихся эпифизов является не только суставная щель и мениски, но и неоссифицированные части хрящевых моделей эпифизов). Высота условной рентгеновской су-ставной щели и вертикальные размеры обоих эпифизов равны между собой и составляют каждый 1/3 расстояния меж-ду обращенными друг к другу поверхностями метафизов бедренной и большеберцовой костей. На скиаграмме с рент-генограммы коленного сустава ребенка 9 мес (см. рис. 45,6) представлены результаты рентгенометрии названных ли-нейных размеров. Общая высота межметафизарного расстояния у данного ребенка равна 30 мм. Высота дистального эпифиза бедренной кости, условной рентгеновской суставной щели коленного сустава и проксимального эпифиза большеберцовой кости равны каждая 10 см, т. е. 1/3 межметафизарного расстояния.
Рентгенограмма в боковой проекции. Вентральный и дорсальный контуры мета-физа бедренной кости умеренно вогнутые. Дорсальный край метафиза слегка заострен и отогнут вверх. Дистальный эпифиз бедренной кости имеет овальную форму, медиальный и латеральный мыщелки не дифференцируются. Форму полуовала имеет и эпифиз большеберцовой кости.
На передней поверхности метафиза этой кости прослеживается длинная неглубокая выемка, соответствующая расположению неоссифицириванной бугристости. Изображение надколенника отсутствует. Физиологическое про-светление коленного сустава выражено отчетливо.
Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. При анализе могут быть оценены: форма, контуры и структура оссифицированных частей метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей; состояние метаэпифизарных ростковых зон этих костей; соотношение пространственных положений бедра и голени, а также высота рентгеновской суставной щели (норма — 1/3 межметафизарного расстояния); анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Критерием нормы анатомических соотношений во фронтальной плоско-сти являются расположение на одном уровне латеральных краев оссифицированных частей сочленяющихся эпифизов и одинаковая величина правого и левого краевых межметафизарных расстояний. Равномерность высоты рентгенов-ской суставной щели для анализа анатомических соотношений в коленном суставе использована быть не может ввиду неправильности ее формы. Критерий правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такой же, как у взрослых, с той разницей, что учитывается степень проекционного наложения на латеральный отдел метафи-за большеберцовой кости не головки малоберцовой, а ее проксимального метафиза. В определенной мере может быть оценено соответствие возрастной норме степени оссифицированности эпифизов бедренной и большеберцовой костей. Показателем такого соответствия служит равенство трех вертикальных размеров: оссифицированной части эпифиза бедренной кости, высоты условной рентгеновской суставной щели и оссифицированной части эпифиза большеберцо-вой кости (см. рис. 45). Не могут быть оценены у детей данного возрастного периода истинные форма, контуры и структура эпиметафизов сочленяющихся костей, форма рентгеновской суставной щели и местоположение надколен-ника.
Рентгенограмма в боковой проекции. Доступны для анализа форма, контуры и структура оссифицированных частей метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей; состояние физиологическо-го просветления коленного сустава. Невозможна оценка истинных формы, размеров, контуров и структуры эпимета-физов сочленяющихся костей, анатомических соотношений в коленном суставе в сагиттальной плоскости, состояния и положения надколенника, а также состояния головки малоберцовой кости и бугристости большеберцовой.
ВОЗРАСТ 2—3 ГОДА
В течение этого возрастного периода не отмечается оссифицирования новых анатомических образований. Происходит только изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости и темпов роста медиального и латерального отделов тела большеберцовой кости. Изменение соотношения тем-
пов оссификации отделов дистального эпифиза бедренной кости заключается в том, что окостенение центрального его отдела происходит медленнее, чем обоих мыщелков, в результате чего костная часть эпифиза приобретает форму, сходную с формой хрящевой модели. Изменение соотношения темпов роста тела большеберцовой кости состоит в несколько большей скорости увеличения длины медиального его отдела по сравнению с увеличением длины лате-рального, в результате чего образуется физиологическая возрастная варусность голени. Хрящевое строение на протя-жении данного возрастного периода сохраняют около 1/3 объема хрящевых моделей эпифизов бедренной и больше-берцовой костей, надколенник, головка малоберцовой кости, бугристость большеберцовой и метаэпифизарные рост-ковые зоны.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Форма ме-тафиза бедренной кости такая же, как у детей предыдущей возрастной группы (рис. 46, а и б). Ширина эпифиза бед-ренной кости почти равняется ширине метафиза. Выражены медиальный и латеральный мыщелки эпифиза и неглубо-кая выемка межмыщелкового углубления. Высота обоих мыщелков одинаковая. Проксимальный эпифиз большебер-цовой кости имеет форму конуса с широким основанием и закругленной верхушкой, бугорки межмыщелкового воз-вышения не выражены. Высота латерального краевого отдела эпифиза несколько больше высоты медиального отдела. По ширине медиальный мыщелок оссифицирован также несколько меньше латерального. На рис. 46, а видно, что рас-стояние между краями эпифиза и метафиза с медиальной стороны значительно больше. Рентгеновская суставная щель коленного сустава имеет пропеллеровидную форму. Высота боковых ее отделов равняется примерно 1/3 высоты межметафизарного расстояния, высота центральной (на уровне межмыщелкового возвышения) — около 1/7. На рис. 46, б представлены результаты рентгенометрии названных линейных размеров (скиаграмма с рентгенограммы, пред-ставленной на рис. 46, а). Как видно, расстояние между обращенными друг к другу поверхностями метафизов бедрен-ной и большеберцовой костей равняется 35 мм. Высота медиального и латерального отделов рентгеновской суставной щели одинакова и равняется 10 мм (около 1/3 межметафизарного расстояния). Высота центрального отдела суставной щели — 5 мм (1/7 межметафизарного расстояния).
Рис. 46. Рентгенограммы и скиаграмма коленного сустава в 2 стандартных проекциях. Возрастной период 2—3 года (объяснение в тексте).
Верхняя поверхность метафиза большеберцовой кости волнистая, медиальная ее часть отклонена вниз, медиальный угол заострен. Медиальная поверхность умеренно вогнутая. Рентгенограмма голени того же ребенка (см. рис. 46, в) показывает, что вогну-тый контур имеет медиальная поверхность всего тела большеберцовой кости (рентгено-логическое отображение упомянутой выше возрастной физиологической варусности голени). Продольные оси бедренной и большеберцовой костей образуют угол 180° или пересекаются под углом, открытым не в латеральную сторону, как у взрослых, а в меди-альную. В структуре эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей видны не име-ющие должной густоты и интенсивности, но отчетливо прослеживаемые силовые линии.
Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 46, г). Вентральный и дорсальный контуры метафиза бедренной кости умеренно вогнутые, дорсальный угол слегка заострен и отогнут вверх. Выявляется раздельное изображение мыщелков бедренной кости, в большей или меньшей степени (в зависимости от проек-ционных условий) наслаивающихся друг на друга. На фоне изображения мыщелков вы-деляется так называемое пятно Людлофа — выраженное разрежение костной структуры округло-треугольной формы, ограниченное сверху контуром метаэпифизарной ростко-вой зоны, с дорсальной стороны — контуром межмыщелкового углубления, с вентраль-ной — суставной поверхностью бедренно-надколенного сочленения и передним контуром межмыщелкового углубле-ния. Верхняя поверхность эпифиза большеберцовой кости умеренно выпуклая. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости видна выемка, анатомическим субстратом которой является хрящевая бугристость (см. рис. 46д),Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа.
На рентгенограмме в задней проекции возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей бедренной и большеберцовой костей; форма и высо-та рентгеновской суставной щели коленного сустава. Показателями нормы являются приведенные выше соотношения высоты боковых и центральных отделов суставной щели с величиной межметафизного расстояния (см. рис. 46, б). Анатомические соотношения в коленном суставе могут быть оценены как во фронтальной, так и горизонтальной плоскостях. Критерии их правильности аналогичны тем, которые были приведены при описании нормальной рентге-ноанатомии предыдущего возрастного периода. При затруднительности определения на рентгенограмме латерального края суставной поверхности дистального эпифиза бедренной кости для исключения медиального или латерального подвывиха может быть использован дополнительный показатель. В норме вершина межмыщелкового возвышения располагается на уровне центра межмыщелкового углубления. Расположение ее латеральнее или медиальнее этого ориентира свидетельствует о наличии подвывиха во фронтальной плоскости. Невозможна оценка в этот возрастной период тех же показателей, которые были перечислены в предыдущем разделе.
На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей; состояние фи-зиологического просветления коленного сустава; состояние метаэпифизарных ростковых зон бедренной и большебер-цовой костей. Невозможна оценка показателей, перечисленных в предыдущем разделе. Показатели соответствия ло-кального костного возраста паспортному возрасту ребенка для данного возрастного периода не установлены.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Специального рассмотрения заслуживает рентгенологический симптомокомплекс возрастной физиологической ва-русности голени. Заостренный и направленный вниз медиальный край метафиза большеберцовой кости в сочетании с вогнутостью медиальной поверхности метафиза имеет определенное сходство с рентгенологическими признаками болезни Блаунта, острого рахита и его последствий. Основным опорным пунктом для разграничения рентгеноанато-мической нормы и первых двух заболеваний является состояние метаэпифизарных ростковых зон бедренной и боль-шеберцовой костей. В норме эти ростковые зоны имеют равномерную высоту и ограничены четкими замыкающими пластинками. Контуры проксимальной поверхности метафиза большеберцовой кости крупноволнистые, структура заостренного и удлиненного медиального края метафиза этой кости не отличается от структуры остальных отделов последнего. При болезни Блаунта (рис. 47, а) метаэпифизарная ростковая зона большеберцовой кости также имеет четкие контуры, но высота ее неравномерна за счет сужения медиальных отделов. Также неравномерна и ширина зо-ны препараторного обызвествления, которая, наоборот, больше в медиальной своей части. Контур проксимальной поверхности метафиза на уровне костно-хрящевого выступа имеет резко выраженную волнистость с неравномерной высотой и протяженностью отдельных волн, структура самого выступа уплотнена. Дистальная метаэпифизарная рост-ковая зона бедренной кости не изменена. При остром рахите (см. рис. 47, б) выявляется изменение метаэпифизарных ростковых зон как большеберцовой, так и бедренной костей. Они отчетливо расширены, контуры их, особенно со сто-роны метафиза, неровные. Зона препараторного обызвествления или отсутствует, или резко сужена, в последнем слу-чае структура ее неоднородна.
Рис. 47. Рентгенологическая картина болезни Блаунта (а) и текущего рахита (б).
Рентгенологическое отличие возраст-ной варусности голени от последствий рахита заключается в том, что в первом случае вогну-тый контур имеет только медиальная поверх-ность большеберцовой кости, а латеральная поверхность в общем прямолинейна; при по-следствиях же рахита происходит истинная варусная деформация костей голени, характе-ризующаяся сочетанием вогнутости медиаль-ной поверхности тела больше-берцовой кости с выпуклостью латеральной поверхности той же степени выраженности.
ВОЗРАСТ 3 1/2—5 ЛЕТ
Возрастные сроки начала окостенения надколенника и головки малоберцовой кости. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от З 1/2 до 4 1/2 лет. Окостенение надколенника происходит из множественных центров оссификации, головки малоберцовой кости — за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит также еще одно изменение соотноше-ний темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с увеличением этого размера костной части медиального мыщелка.
Рис. 48. Рентгенограммы коленно-го сустава в стандартных проекциях ребенка 4 лет (объяснение в тексте).
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 48, а). Форма метафизов бедренной и большебер-цовой костей остается прежней. Мыщелки бедренной кости выражены отчетливо, так же как межмыщелковое углубление. Высота ла-терального мыщелка больше высоты меди-ального. Сказанное относится только к кост-ной части мыщелков. Представленная на рис. 48, а пневмоартрограмма коленного сустава свидетельствует о типичности анатомической формы хрящевой модели эпифиза бедренной кости, характеризующейся преобладанием высоты медиаль-ного мыщелка. Медиальная поверхность медиального мыщелка бедренной кости имеет волнистые очертания, что объясняется активизацией ростковой зоны перед появлением дополнительных цен-тров оссификации краевых отделов эпифиза. В центральном отделе эпифиза бедренной кости может прослеживаться участок неравномерного склероза, являющийся результатом проекционного наслоения точек окостенения надколен-ника. Условная рентгеновская суставная щель неправильной формы, высота ее медиального отдела почти в 1,5 раза больше высоты латерального. Отношение высоты центрального отдела рентгеновской суставной щели к величине межметафизарного расстояния такое же, как у детей предыдущей возрастной группы (1:7). У верхней поверхности проксимального метафиза малоберцовой кости видна точка окостенения ее головки. Эпифиз большеберцовой кости сохраняет форму конуса с закругленной вершиной, бугорки межмыщелкового возвышения не выражены.
Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 48, б). Изображение коленного сустава отличается от описанно-го в предыдущем разделе наличием множественных, частично слившихся, частично изолированных центров окосте-нения наколенника и наличием точки окостенения головки малоберцовой кости.
Показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа, в принципе те же са-мые, что и на рентгенограммах детей предыдущей возрастной группы. Нормой соотношения пространственных поло-жений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Угол, образующийся при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, открыт в латеральную сторону, среднестатистические его значения 165 — 170°.
Показателем соответствия костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие центров осси-фикации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Волнистость контура медиальной поверхности эпифиза бедренной кости может симулировать проявления де-структивного процесса. Отличительным признаком возрастной нормы названного контура является именно волни-стый, а не зазубренный («изъеденный») его характер, а также сохранность замыкающей пластинки.
Проекционное наслоение на центральные отделы эпифиза бедренной кости множественных центров оссифи-кации надколенника может создать впечатление патологических изменений структуры эпифиза. Опорными пунктами дифференциальной диагностики является, во-первых, отсутствие сходного участка склероза в структуре эпифиза на рентгенограмме в боковой проекции, а во-вторых, отсутствие реактивного остеопороза или остеосклероза.
ВОЗРАСТ 6—7 ЛЕТ
Основными проявлениями энхондрального костеобразования в этом возрасте служат возникновение дополни-тельных центров оссификации краевых (боковых и задней) поверхностей эпифиза бедренной кости, полное окостене-ние центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Дополнительные центры ос-сификации эпифиза бедренной кости обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпифиза. В этот же воз-растной период снова изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части теперь уже не латерально-го, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мыщелков сначала становится одинаковой, а затем начи-нает преобладать высота медиального мыщелка. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается при мерно к 7 годам. К концу данного возрастного периода хрящевое строение сохраняют: небольшая часть краевых отделов дистального эпифиза бедренной кости, подсуставные отделы эпифиза большеберцовой, верхушка, боковые края и передняя по-верхность надколенника, бугристость большеберцовой кости, около 1/3 объема головки малоберцовой и метаэпифи-зарные ростковые зоны.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Попереч-ный размер метафиза бедренной кости практически соответствует анатомическому. Боковые поверхности его слегка вогнутые, надмыщелки не выражены. Края метафиза отогнуты вверх, медиальный край закруглен, латеральный заост-рен (рис. 49, б). Метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости может в этот возрастной период иметь неравно-мерную высоту за счет несколько большей величины в боковых отделах. Медиальная ее половина отображается, как правило, в виде одиночной полоски просветления, ограниченной четкими замыкающими пластинками, латеральная половина — в виде двух таких полосок вследствие раздельного отображения передних и задних отделов ростковой зоны. Зона препараторного обызвествления широкая. Изображение эпифиза бедренной кости может иметь несколько вариантов в зависимости от соотношения высот медиального и латерального мыщелков и размеров, количества и ло-кализации выявляющихся на рентгенограмме дополнительных центров оссификации краевых отделов эпифиза. У де-
тей 6 лет нередко сохраняется преобладание высоты латерального надмыщелка (см. рис. 49, а). Межмыщелковое углубление выражено слабо. Выявляются обычно только дополнительные центры оссификации, формирующие боко-вые отделы мыщелков. Точки окостенения, располагающиеся у бокового контура медиального мыщелка, значительно более крупные, чем располагающиеся у бокового контура латерального мыщелка. Как те, так и другие имеют оваль-ную или приближенно овальную форму и окружены замыкающими пластинками.
Другой вариант рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости, характерный для несколько более поздней стадии его формирования, представлен на рис. 49, б. Высота обоих мыщелков бедренной кости практически одинакова, контуры их ровные, дополнительные центры оссификации боковых отделов мыщелков не видны. Вместе с тем в структуре бокового отдела медиального мыщелка прослеживаются несколько четко очерченных участков по-вышенной оптической плотности небольших размеров. представляющих собой изображение дополнительных цен-тров оссификации задней поверхности мыщелка. В нижнем отделе медиального мыщелка также виден относительно крупный участок повышенной оптической плотности с четко выраженной замыкающей пластинкой, имеющий анало-гичный анатомический субстрат (дополнительный центр оссификации заднего отдела этого мыщелка). В добавление к этому на рентгенограмме видны наслаивающиеся на центральные отделы эпифиза бедренной кости ядра окостенения надколенника. Рис. 49, в и г иллюстрирует еще один вариант возрастной нормы рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости, являющийся более характерным для детей 6 1/2 — 7 лет. Отмечается отчетливое преобладание высо-ты медиального мыщелка, межмыщелковое углубление отчетливо выражено. Контуры боковых поверхностей обоих мыщелков неровные из-за наличия множественных дополнительных центров оссификации. Структура боковых отде-лов мыщелков представляется неравномерной, видны как бы отдельные костные фрагменты различной величины, но примерно одинаковой округлой или овальной формы, окруженные четкими контурами. Анатомическим субстратом этой неоднородности структуры является проекционное наложение дополнительных центров оссификации задних поверхностей мыщелков. На фоне центрального отдела эпифиза прослеживаются частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения надколенника. Данный вариант рентгеноанатомической картины является достаточно редким.
Рис. 49. Варианты изображения дополнительных центров оссификации мыщелков бедренной кости на рентге-нограмме в задней проекции (объяснение в тексте).
Чаще у детей 7 лет наблюдается изображение дистального эпифиза бедренной кости, представленное на рис. 49, д и соответствующее заключительной фазе окостенения, а именно — полному слиянию дополнительных центров окостенения с основной массой мыщелков. На рентгенограмме высота медиального мыщелка бедренной кости не-сколько больше высоты латерального, что соответствует форме хрящевой модели эпифиза. Контур боковых поверх-ностей мыщелков умеренно волнистый, изобилия дополнительных центров оссификации боковых отделов мыщелков нет. Сохраняется еще некоторая неоднородность структуры боковых отделов мыщелков, однако выраженная доста-точно слабо. Границы отдельных участков повышенной оптической плотности (отображение не до конца слившихся с мыщелками дополнительных центров оссификации их задних поверхностей), почти неразличимы, выявляется только
часть их контуров. На фоне центрального отдела эпифиза бедренной кости видна однородная четкая тень полностью оссифицированной центральной части надколенника.
Помимо вариантов рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости у детей разбираемого возрастного периода отмечается и вариабельность формы и размеров также и проксимального эпифиза большеберцовой кости (по-луовал, как на рис. 49, а, без признаков изображения бугорков межмыщелкового возвышения, трапецевидная форма, как на рис. 48, б, или форма, приближающаяся к анатомической с невысокими, но все же отчетливо дифференцирую-щимися бугорками межмыщелкового возвышения, как на рис. 49, вид). Условная рентгеновская суставная щель ко-ленного сустава в большинстве случаев имеет неправильную форму с преобладанием высоты, в зависимости от вари-анта соотношения высот медиального или латерального мыщелка либо латерального, либо медиального краевых ее отделов. Высота центральной части рентгеновской суставной ними сохраняет прежнее отношение к высоте межмета-физарного расстояния (1 : 7). Медиальная и латеральная поверхности метафиза большеберцовой кости имеют прибли-зительно одинаковую вогнутость, хотя медиальный его край сохраняет несколько больший поперечный размер и не-которую заостренность. Ядро окостенения головки малоберцовой кости округлой формы, поперечный размер его рав-няется примерно 1/2 ширины метафиза этой кости.
Рентгенограмма в боковой проекции. Размеры и форма метафиза бедренной кости соответствуют анатомическим. Метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости отображается в виде одной полоски просветления с более или менее волнистыми контурами. Эпифиз бедренной кости отображается на рентгенограмме в виде двух полуовалов, из которых больший и с менее четкими контурами соответствует медиальному мыщелку, меньший — латеральному (рис. 50, д). На фоне верхней части эпифиза четко выделяется описанное выше пятно Людлофа. Характер контуров мыщелков бедренной кости и структуры их дорсальных отделов могут иметь ряд вари-антов, связанных с количеством и локализацией дополнительных центров оссификации их краевых отделов. На рис. 50, а и б представлен вариант преимущественного отображения дополнительных центров оссификации задней по-верхности мыщелков. Контуры мыщелков слабо волнистые, структура передних отделов однородная. В структуре задних отделов эпифиза бедренной кости и у его контура выявляются множественные крупные дополнительные точки окостенения, имеющие овальную форму и окруженные каждое замыкающими пластинками. Несмотря на наличие большого числа ядер окостенения, контур задней поверхности мыщелков прослеживается достаточно отчетливо. При-веденный вариант рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости относится к числу относительно редких, чаще дополнительные центры оссификации его задней поверхности имеют существенно меньшие размеры и меньшее число, как, например, на рис. 50, д. Контуры мыщелков также слегка волнистые, структура как передних, так и задних их отделов однородная. У задней и передней поверхностей мыщелков выявляются единичные мелкие дополнительные центры оссификации округлой формы.
Относительно редкий случай отображения на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, дополни-тельных центров оссификации не задних, а боковых отделов мыщелка представлен на рис. 50, в и г. Контуры обоих мыщелков бедренной кости четкие, местами слегка волнистые. Структура краевых отделов мыщелков однородная. Дополнительных центров оссификации у контуров мыщелков не отмечается. Вместе с тем видна неоднородность костной структуры участка эпифиза, прилежащего к заднему контуру межмыщелкового углубления, связанная с наличием нескольких округлых участков повышенной оптической плотности со сравнительно четкими контурами. Подобные участки повышенной оптической плотности характерны для проекционного наслоения дополнительных ядер окостенения краевых отделов мыщелков. Поскольку они проецируются на значительном удалении от задней по-верхности мыщелков и, следовательно, не могут быть расценены как задние дополнительные центры оссификации, а дополнительных ядер окостенения задней поверхности межмыщелкового углубления не описано, анатомическим суб-стратом описанной неоднородности структуры эпифиза бедренной кости могут являться только центры оссификации боковых его отделов.
Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно овальную форму с небольшой выпукло-стью в области расположения межмыщелкового возвышения. В структуре его отчетливо прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии. Рентгеновское изображение надколенника определяется полнотой слияния множе-ственных точек окостенения его центральной части в единое костное образование. На рис. 50 представлены варианты формы, контуров и структуры надколенника, наблюдающиеся в разбираемый возрастной период. На рис. 50, а надко-ленник представляет единое целое, но размеры его невелики, контуры неравномерно волнистые. На рис. 50, в размеры надколенника близки к анатомическим (полного соответствия нет из-за не получающей отображения на рентгено-грамме неоссифицированной еще верхушки). Структура большей части надколенника однородная, кроме верхнего отдела, где видны два не слившихся еще между собой и с основной массой надколенника ядра окостенения. На рис. 50, д надколенник представляет единое костное образование достаточно больших размеров. Особенностью его изоб-ражения является выраженная волнистость контура дорсальной поверхности и наличие в структуре дугообразных, расходящихся от дорсальной поверхности, полосок склероза. Анатомическим субстратом этих полосок является вол-нистость боковых поверхностей надколенника, характерная для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров оссификации, в данном случае — боковых краев надколенника.
Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. При оценке соотношений пространственных положений бедра и голени исполь-зуются нормативные значения угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, такие же, как у взрослых. При анализе снимка возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура оссифици-рованных частей метафиза бедренной кости и эпиметафизов костей голени; форма эпифиза бедренной кости и структура центральной его части и контур суставной поверхности (анализ структуры и контуров боковых отделов эпифиза достоверен только при отсутствии множественных боковых центров оссифика-ции); анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях, состояние ме-таэпифизарных ростковых зон. Ориентировочно может также быть оценена высота рентгеновской суставной щели коленного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафизарного расстояния (в норме 1:7). Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров эпиметафизов ко-
стей, образующих коленный сустав, формы рентгеновской суставной щели и состояния межмыщелкового возвыше-ния.
На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей эпиметафизов бедренной кости и костей голени, оссифицированной части надколенника (с той оговоркой, что контур задней поверхности эпифиза бедренной кости может быть оценен только при отсутствии множественных дополнительных центров окостенения); состояние физиологического просвет-ления коленного сустава. Невозможна оценка в этот возрастной период анатомических соотношений в коленном су-ставе в сагиттальной плоскости, истинных формы, размеров и контуров эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, и надколенника, состояния бугристости большеберцовой кости.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие до-полнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости.
Рис. 50. Варианты изображения дополнительных центров оссификации мыщелков бедренной кости на боко-вой рентгенограмме (объяснение в тексте).
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Определенные затруднения при анализе снимков могут быть связаны с дополнительными ядрами окостенения краевых отделов дистального эпифиза бедренной кости. Единичные относительно крупные ядра окостенения имеют в рентгеновском изображении ряд общих черт с картиной расслаивающего остеохондрита (болезнь Кёнига). Дифферен-циальная диагностика основывается на следующих различиях. При частичном или полном наслоении на краевые от-делы костной части мыщелков бедренной кости дополнительных задненижних или нижнебоковых ядер окостенения удается проследить непрерывный, плавно закругленный контур мыщелков, структура мыщелков в промежутках меж-ду изображениями ядер окостенения не изменена. Сами ядра окостенения окружены со всех сторон четкими и ровны-ми замыкающими пластинками. Для сравнения на рис. 51, а и б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгено-граммы коленного сустава ребенка, имеющего локальный асептический некроз латерального мыщелка бедренной ко-сти. У латерального края нижней поверхности этого мыщелка виден костный фрагмент неправильной формы и с не-ровными контурами. Замыкающая пластинка имеется только на нижней поверхности этого фрагмента. Контур лате-рального мыщелка на уровне расположения фрагмента вогнутый. Вертикальный и горизонтальный размеры этой во-
гнутости соответствуют размерам костного фрагмента. Контур ниши склерозированный.
Множественные дополнительные центры оссификации могут симулировать картину дистрофических измене-ний костной ткани эпифиза, а также вызвать подозрения на наличие тарзомегалии с поражением не только голено-стопного, но и коленного сустава. Опорные пункты дифференциальной диагностики множественных дополнительных ядер окостенения с рентгенологической картиной тарзомегалии заключается в следующем. В норме ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости выявляются только у боковых и заднего контуров мыщелков или на фоне структуры их краевых отделов. Локализация костно-хрящевых образований у нижнего контура мыщелков, а тем более существенно дистальнее его, является одним из признаков тарзомегалии (см. рис. 51, в и г). Далее, ядра окостенения нормально формирующегося эпифиза бедренной кости, проецирующиеся у его боковых контуров, располагаются одинарной цепочкой (по одному на каждом из участков контура мыщелков).
Рис. 51. Рентгенологическая картина асептического некроза мыщелка бедренной кости (а, б) и тарзомегалии (в, г).
Наличие расположенных рядом по горизонтали нескольких костно-хрящевых образований свидетельствует в пользу тарзомегалии. Дополнительные ядра окостенения эпифиза «вписываются» в контур его хрящевой модели, при тарзомегалии, как видно на рис. 51, в и г, эта закономерность нарушена (если обвести общим контуром все выявляющиеся на рентгенограмме костные образо-вания, то полученная фигура не будет соответствовать анатомической форме дистального эпифиза бедренной кости).
Особенности рентгеновского изображения надколенника в стадии не-полного слияния отдельных ядер его окостенения (подобно представленному на рис. 50, в) может симулировать перелом. Отличие возрастной рентгеноанатоми-ческой нормы от перелома заключается в наличии четко выраженных замыкаю-щих пластинок у неслившихся ядер окостенения, а также в равномерности ши-рины полоски просветления, отделяющей эти ядра от основной массы надколен-ника.
ВОЗРАСТ 9—12 ЛЕТ
Соответствует возрастным срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надко-ленника. Окостенение бугристости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из передних отделов метафиза больше-берцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Надколенник имеет 4 дополнительных центра оссификации — два боковых, передний и верхушечный, появляющиеся в возрасте 9 лет. Слияние ил с основной частью надколенника происходит к 10—12 годам. Полное окостенение эпифизов бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 52, а). Размеры и форма метафиза и эпифиза бедренной кости соответствует анатомическим. Соответствуют анатомическим также форма и размеры эпифиза большеберцовой кости, но с той оговоркой, что бугорки межмыщелкового возвыше-ния относительно невысоки и имеют закругленные верхушки. В структуре эпиметафизов костей, образующих колен-ный сустав, выявляются все характерные для них системы силовых линий. Рентгеновская суставная щель коленного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, но высота ее еще несколько больше. На фоне эпиметафиза бедренной кости выявляется однородная тень надколенника, имеющего присущую ему анатомическую форму. У боковых конту-ров и у дистального конца на структурных рентгенограммах могут выявляться ядра окостенения соответствующих краевых отделов надколенника.
Рентгенограмма в боковой проекции. Размеры и форма эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей и головки малоберцовой соответствуют анатомическим. У детей 8—9 лет передняя поверх-ность метафиза большеберцовой кости умеренно вогнутая, контур ее может быть мелковолнистым (см. рис. 52, б). На рентгенограммах детей 9—10 1/2 лет у передней поверхности метафиза большеберцовой кости выявляются одна или несколько небольших точек окостенения бугристости удлиненно-овальной формы, окруженные тоненькими, но все
же прослеживаемыми замыкающими пластинками (см. рис. 52, в).
Рис. 52. Рентгенограммы коленного сустава в 2 проекциях. Возрастной период 9—12 лет (объяснение в тек-сте).
В этом возрасте могут быть видны дополнительные ядра окостенения передней поверхности надколенника и его верхушки, расположенные у соответствующих контуров. Структура передних отделов надколенника может быть неоднородной за счет участка повышенной оптической плотности продолговатой формы с неравномерно волнистыми контурами. По краям этого участка располагается узенькая полоска просветления. Анатомическим субстратом опи-санной неоднородности костной структуры надколенника является проекционное наложение ядер окостенения боко-вых его отделов (рис. 53, а и б).
Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения коленного сустава. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служит наличие центров оссификации бугристости большеберцовой кости и дополнительных ядер окостенения крае-вых отделов надколенника.
Рис. 53. Дополнительные ядра окостенения надколенника (а, б); обызвествление сумки надколенника (в).
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Ядро окостенения верхушки надколенника может быть ошибочно принято за костный отломок. Показателем возрастной нормы рентгеновского изображения надколенника служит наличие у ядра окостенения четких замыкаю-щих пластинок и равномерная высота полоски просветления, отделяющей его от основной части надколенника.
Волнистость контура передней поверхности метафиза больше-берцовой кости может симулировать проявле-ние деструктивного процесса. Отличить возрастную норму контура от деструкции позволяет наличие непрерывной
замыкающей пластинки, а также равномерность размеров отдельных волн и углубления между ними.
Наличие нескольких неодинаковых по величине точек окостенения бугристости большеберцовой кости может вызвать затруднение в плане дифференциальной диагностики с болезнью Осгуда — Шлаттера. Основным дифферен-циально-диагностическим признаком является состояние физиологического просветления коленного сустава (ромбо-видного пространства). В норме оно имеет два узких клиновидных выступа — верхний и нижний. Патологические процессы в области передней поверхности проксимального эпиметафиза большеберцовой кости всегда сопровожда-ются затенением нижнего выступа ромбовидного пространства. В качестве иллюстрации этого положения приведена рентгенограмма коленного сустава ребенка, имеющего обызвествляющий бурсит глубокой сумки коленного сустава, (см. рис. 53, в). У передней поверхности эпифиза большеберцовой кости видны три бесструктурные интенсивные тени приближенно овальной формы с четкими ровными контурами. Расположение их соответствует расположению глубо-кой сумки коленного сустава. Нижний выступ ромбовидного пространства затенен. Отличает ядра окостенения нор-мально формирующейся бугристости от участков ее фрагментации при болезни Осгуда — Шлаттера и наличие у них замыкающих пластинок.
ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ
В этом возрасте происходит полное окостенение бугристости большеберцовой кости. Отдельные точки осси-фикации, постепенно сливаясь между собой, выполняют почти всю хрящевую модель бугристости, за исключением небольшого участка в нижнем отделе. Хрящевая ткань в течение некоторого времени сохраняется также и между дор-сальной поверхностью костной части бугристости и передней поверхностью метафиза большеберцовой кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Изобра-жение надколенника, метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и головки малоберцовой соответствует изображению их у взрослых (за исключением наличия полосок просветления метаэпифизарных ростковых зон и отоб-ражения процесса окостенения бугристости большеберцовой кости). Окостеневшая часть бугристости большеберцо-вой кости имеет форму относительно широкой полосы с расширенным и закругленным нижним концом. В начале данного возрастного периода она разделена на несколько частей поперечными полосками просветления (рис. 54, а), позже представляет единое целое (см. рис. 54, б). Нижний конец окостеневшей части бугристости отделен от нижнего края углубления на передней поверхности тела большеберцовой кости относительно широким промежутком. Более узкий промежуток отделяет «хоботок» бугристости от передней поверхности метафиза большеберцовой кости. Кон-тур последней может быть слегка волнистым.
Рентгенограмма в задней проекции (см. рис. 54, в). Изображение коленного сустава в целом аналогично изображению его у взрослых. Исключение составляют две детали рентгеноанатомической карти-ны. Первой из них является упомянутое выше наличие изображения метаэпифизарных ростковых зон. Вторая деталь — это встречающаяся относительно часто широкая поперечная полоса пониженной оптической плотности на фоне метафиза большеберцовой кости с достаточно четким верхним контуром и нечетким нижним. Вызвана эта особен-ность структуры проекционным наслоением неоссифицированной части бугристости (промежутка между нижним концом костной части бугристости и нижним краем углубления на передней поверхности метафиза большеберцовой кости — см. рис. 54, а и б).
Комплекс показателей анатомического строения коленного сустава, доступных для анализа, идентичен тако-вому у взрослых. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является полное или почти полное окостенение бугристости большеберцовой кости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Поперечные полоски просветления, разделяющие окостеневшую часть бугристости большеберцовой кости могут симулировать перелом или фрагментацию бугристости как проявления болезни Осгуда — Шлаттера. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы от обоих названных патологических состояний базируется на отсутствии затенения нижнего выступа ромбовидного пространства, наличии замыкающих пластинок, ограничивающих упомя-нутые поперечные полоски просветления, ровном, а не ступенчатом контуре передней поверхности окостеневшей ча-сти бугристости. Для сравнения приводим рентгенограмму коленного сустава ребенка, страдающего болезнью Осгуда — Шлаттера (см. рис. 54, г). Структура костной части бугристости, как видно на рисунке, неоднородная, передний контур ее неровный, непрерывность замыкающей пластинки нарушена. У передней поверхности бугристости виден костный фрагмент неправильной формы, с неровными контурами. Суммарный контур передней поверхности бугри-стости (с учетом описанного костного фрагмента) ступенчатый. Ромбовидное пространство затенено.
Поперечная полоса пониженной оптической плотности в структуре метафиза большеберцовой кости на рент-генограмме в задней проекции может симулировать патологические изменения костной структуры. Для исключения ошибочного заключения следует учитывать возможность подобного проекционного наслоения неоссифицированной части бугристости большеберцовой кости.
Рис. 54. Рентгенограммы коленного сустава в 2 проекциях. Возрастной период 12—14 лет (а, б, в); рентгенологическая картина болезни Осгуда — Шлаттера (г).
ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ
Возрастной период заключительного этапа постнатального формирования костных компонентов коленного сустава, а именно — синостозирования метаэпифизарных ростковых зон и ростковой зоны бугристости большеберцо-вой кости.
Нормальная рентгеноанатомия коленного сустава отличается от рентгеноанатомии его у взрослых только тем, что в начальных стадиях процесса синостозирования прослеживаются резко суженные полоски просветления ростко-вых зон, а после полного их закрытия прослеживаются узкие горизонтальные полоски склероза на месте бывшего их расположения.
Рентгеноанатомическому анализу доступны все охарактеризованные во вводной части показатели анатомиче-ского строения коленного сустава.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СТОПА
Голеностопный сустав, как известно, образован суставными поверхностями дистальных эпифизов костей го-лени и блоком таранной кости. Дистальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно квадратную форму с закругленными гранями, с медиальной его стороны имеется направленный книзу выступ — медиальная лодыжка. На латеральной стороне дистального метаэпифиза этой кости находится вырезка с шероховатой поверхностью, к которой прилегает малоберцовая кость. Суставным гиалиновым хрящом покрыты дистальная вогнутая поверхность эпифиза и внутренняя поверхность медиальной лодыжки. Дистальный эпифиз малоберцовой кости носит название латеральной лодыжки. На внутренней ее стороне находится суставная поверхность, не распространяющаяся на верхушку лодыжки. У таранной кости различают тело, шейку и головку. Верхняя поверхность тела таранной кости во фронтальной плос-кости имеет форму блока со слабо выраженным углублением в центре и двумя, также нерезко выраженными, валами — медиальным и латеральным. В сагиттальной плоскости верхняя поверхность тела таранной кости выпуклая с не-сколько более пологим и коротким передним склоном и более крутым и длинным задним. Суставным гиалиновым хрящом покрыты верхняя поверхность блока и верхняя часть боковых поверхностей. Верхняя и медиальная суставные поверхности сочленяются с эпифизом и медиальной лодыжкой большеберцовой кости, латеральная суставная поверх-ность — с латеральной лодыжкой. Таким образом, суставная щель голеностопного сустава во фронтальной плоскости имеет П-образную форму, в сагиттальной дугообразную.
Скелет стопы подразделяют на три отдела — предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна, в свою
очередь, разделяется на передний и задний отделы. В состав заднего отдела предплюсны входят две кости — таранная и пяточная, расположенные одна над другой. Таранная кость, кроме уже отмеченных частей (тела, шейки и головки), имеет также два отростка — латеральный и задний. В последнем различают два бугорка — медиальный и латераль-ный. На головке таранной кости находится ладьевидная суставная поверхность, на нижней поверхности тела — пя-точные суставные поверхности, разделенные бороздой пазухи предплюсны. У пяточной кости различают тело и пя-точный бугор. С медиальной стороны тела находится прямоугольный костный выступ — опора таранной кости. На верхней поверхности тела находятся передняя, средняя и задняя таранные суставные поверхности и борозда пазухи предплюсны, на передней стороне тела — кубовидная суставная поверхность. В состав переднего отдела предплюсны входят 5 костей. Ладьевидная кость имеет относительно небольшую толщину, поверхность ее, обращенная к головке таранной кости, вогнутая, обращенная к клиновидным костям — выпуклая. На нижнемедиальной поверхности ладье-видной кости находится достаточно большая бугристость. Суставные поверхности на бугристость ладьевидной кости не распространяются. Кубовидная кость по форме соответствует своему названию. Суставным гиалиновым хрящом покрыты три ее поверхности — дорсальная, которой она сочленяется с пяточной костью, вентральная, с которой со-членяются IV и V плюсневые кости, и медиальная, которой клубовидная кость сочленяется с латеральной клиновид-ной костью. Вентральнее ладьевидной кости располагаются три клиновидные кости — медиальная, промежуточная и латеральная, сочленяющиеся с одной стороны с ладьевидной костью, с другой — с I, II и III плесневыми костями.
Рентгенография голеностопного сустава производится в двух стандартных (задней и боковой) проекциях, стопы — в трех проекциях: подошвенной, боковой и косой. На рентгенограммах полностью сформированного голено-стопного сустава производится анализ следующих рентгенологических показателей его анатомического строения: форма, размеры, контуры и структура дистального эпифиза большеберцовой кости, латеральной лодыжки и блока таранной кости; состояние рентгеновской суставной щели и анатомические соотношения в суставе. Критерием пра-вильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости является равномерная высота рентгеновской су-ставной щели (горизонтальной ее части) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза большеберцо-вой кости и латерального края блока таранной кости. В сагиттальной плоскости показателями правильности соотно-шений считаются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров со-членяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фрон-тальной и сагиттальной плоскостях используются следующие показатели. В сагиттальной плоскости положение та-ранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативные значения этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости (также в сагиттальной плоскости) характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, вторая соединяет нижнюю поверхность пя-точного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативные значения этого угла — 15—20°. Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсне-вой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. Кроме того, при анализе снимков стопы могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура костей скелета стопы, а также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, а для суставов с неравной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей.
Изложение возрастной рентгеноанатомии приводится одновременно для голеностопного сустава и стопы.
ВОЗРАСТ ДО 9 МЕС
Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, ко-торую они имели к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в течение этого возрастного периода сохра-няют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью — ладьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев.
Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав. Рентгенограмма в задней проекции. Боковые по-верхности метафиза большеберцовой кости умеренно вогнутые, дистальная поверхность имеет слабо выраженную седловидную форму. Медиальный край метафиза отогнут кверху и слегка заострен. Латеральный контур метафиза малоберцовой кости прямолинейный, медиальный — вогнутый. Края метафиза закруглены. Эпифизы костей голени на рентгенограмме не выявляются. Верхняя поверхность блока таранной кости прямая, валы блока и борозда между ними не выражены. Метафиз большеберцовой кости и блок таранной разделены широким промежутком, как и боко-вые поверхности метафизов костей голени.
Рентгенограмма в боковой проекции. Все поверхности метафиза большеберцовой кости (в том числе и дистальная) умеренно вогнутые. Эпифизы костей голени не выявляются. Верхняя поверхность блока таранной кости дугообразная, задний край блока закруглен, задний отросток таранной кости не выражен. На фоне нижней части тела таранной кости виден латеральный отросток, верхняя поверхность передней части таранной кости прямолинейная, дифференцировка ее на шейку и головку не выражена.
Стопа. Рентгенограмма в подошвенной проекции (рис. 55). Видны закруглен-ные передние концы пяточной и таранной костей и кубовидная кость, имеющая неправильно-овальную форму. Остальные кости предплюсны на рентгенограмме не отображаются. Плюсневые кости и фаланги пальцев представле-ны только метадиафизами.
Рентгенограмма в боковой проекции. Форма оссифицированной части пяточной кости в общих чертах соответствует анатомической. На фоне верхней части ее тела видна прямоугольная тень опорытаранной кости. Пяточный бугор короткий, с незначительно выпуклым дорсальным контуром. Кубовидная кость не-больших размеров, с выпуклыми тыльной и подошвенной поверхностями и закругленными углами. Остальные кости предплюсны на рентгенограмме не выявляются. Структура всех костей равномерно мелкоячеистая, без признаков си-ловых линий.
Рис. 55. Рентгенограмма стопы ребенка в возрасте 1 года.
Рентгенологические показатели анатомического строения голено-стопного сустава и стопы, доступные для анализа.
При анализе снимков возможна оценка следующих показателей: форма, контуры и структура оссифицированных частей дистальных метафизов костей голени, таранной, пяточной и кубовидной костей, метадиафизов плюсневых ко-стей и фаланг пальцев; анатомические соотношения в голеностопном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Критерием правильности этих соотно-шений во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномерностью высоты рентгеновской суставной щели, является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных поверхностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических со-отношений в голеностопном суставе служит расположение на одной вертикаль-ной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной.
При оценке пространственного положения таранной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются нормативные величи-ны берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же как у взрослых. Ве-личина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточ-ного бугра и неоссифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и равняется 10—15°. Критерием правильности анатомических соотношений в подтаранном суставе в сагиттальной плоскости служит проекционное наложение на тело пяточной кости головки таранной не более чем на 1/4 ее вертикального размера.
Нормативная величина угла продольного свода стопы по названным вы-ше причинам больше, чем у взрослых, и равняется 130—137°. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояния остальных костей предплюсны, эпифизов коротких трубчатых костей, анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны и состо-яния метаэпифизарных ростковых зон.
ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ
Этот период соответствует возрастным срокам начала окостенения эпифизов коротких трубчатых костей сто-пы и костей переднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образо-ваний не имеют такой точной определенности, какой отличается начало оссификации костей запястья, и могут быть названы только приблизительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпи-физа большеберцовой кости. Затем, с интервалом около года, появляется центр оссификации латеральной клиновид-ной кости, и через небольшой промежуток времени, приблизительно в возрасте 2 1/2 лет, начинают оссифицироваться медиальная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, латеральная лодыж-ка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной клиновидных костей не имеет определен-ной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное появление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения проме-жуточной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро окостенения, оссифика-ция медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3—З 1/2 лет и происходит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около 1/3 объема эпифиза большеберцовой кости, включая медиальную лодыжку; около 1/2 объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей переднего отдела предплюсны и эпифизов ко-ротких трубчатых костей.
Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав на рентгенограмме в задней проекции (рис. 56, а). Изображение метафизов костей голени аналогично описанному в предыдущем разделе. Эпифиз большеберцовой кости имеет форму клина с основанием, обращенным в медиальную сторону.
Положение его относительно метафиза эксцентричное вследствие большей оссифицированности медиального отдела хрящевой модели. Латеральная лодыжка округлая, расположена ближе к латеральному краю метафиза. Верх-няя поверхность блока таранной кости плоская с закругленными краями. Рентгеновская суставная щель голеностопно-го сустава широкая, клиновидной формы с основанием клина, обращенным латерально. В структуре метаэпифизов костей голени и блока таранной отчетливо прослеживаются системы продольных силовых линий.
Рис. 56. Рентгенограммы голеностопного сустава и стопы. Возрастной период 1—3 года (объяснение в тексте).
На рентгенограмме в боковой проекции (см. рис. 56, б) эпифиз большеберцовой кости имеет прямоугольную форму с выпук-лым передним и задним контурами. Латеральная лодыжка, как и на задней рент-генограмме, округлой формы. Рентгеновская суставная щель голеностопного су-става широкая с меньшей высотой в средней части и наибольшей у переднего и заднего краев. Изображение таранной и пяточной костей такое же, как у детей предыдущего возрастного периода, за исключением отчетливой функциональной оформленности архитектоники костной структуры.
Стопа. Н а рентгенограмме в подошвенной проекции изображение стопы зависит от состояния оссифицированности костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей. У детей в возрасте около 2 лет, кроме тел коротких трубчатых костей, кубовидной и передних отделов пяточной и таранной, выявляются также ядра окостенения ла-теральной клиновидной кости, дистального эпифиза I плюсневой и проксималь-ных фаланг пальцев (см. рис. 56, в). В несколько более старшем возрасте (около 2 1/2 лет) на рентгенограммах обычно видны ядра окостенения всех трех клиновидных костей. Форма латеральной кли-новидной кости и кубовидной к этому времени приобретает сходство с анатомической, промежуточная и медиальная клиновидная кости круглые (см. рис. 56, г). У детей 3—З 1/2 лет рентгеноанатомическая картина отличается значи-тельной полиморфностью. Возможные ее варианты представлены на рис. 57. На первой рентгенограмме ребенка 3 лет (см. рис. 57, а) размеры и форма кубовидной и латеральной клиновидной костей близки к анатомическим. Видны ядра окостенения медиальной и промежуточной клиновидных костей и точка окостенения ладьевидной. Окостенение ме-диальной клиновидной кости происходит из двух неравномерных по величине ядер. Данное состояние оссификации костей переднего отдела предплюсны для названного возраста является наиболее закономерным. На второй рентгено-грамме ребенка того же возраста (см. рис. 57, б) изображения кубовидной и латеральной клиновидной костей пример-но такие же, как и на рис. 57, а. Значительные размеры имеет и медиальная клиновидная кость, формирующаяся из одного ядра окостенения.
Рис. 57. Варианты оссифицированности костей переднего отдела предплюсны в возрастной период 1—3 года
(объяснение в тексте).
Вместе с тем у этого ребенка еще не появился центр оссификации промежуточной клиновидной кости и эпи-физов плюсневых костей, кроме I. На последней рентгенограмме (см. рис. 57, в) ребенка также 3 лет видны ядра око-стенения всех костей переднего отдела предплюсны, головок II—IV плюсневых и дистального эпифиза II и I плюсне-вых костей. Особенность рентгеноанатомической картины представляют непропорционально маленькие размеры промежуточной клиновидной кости в сравнении с размерами оссифицированной части ладьевидной кости.
Рис. 58. Множественные точки окостенения ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы (а); схема пока-зателей анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны взрослого (б) и ребенка З 1/2 лет (в).
На рентгенограмме в боковой проекции у детей 3 лет прослеживаются все кости предплюсны. Рис. 58, а ил-люстрирует рентгеноанатомическую картину при варианте окостенения медиальной клиновидной и ладьевидной ко-стей из нескольких центров оссификации. Ладьевидная кость представлена одним большим ядром окостенения и тре-мя маленькими, расположенными у тыльной поверхности хрящевой модели кости. У основания I плюсневой кости видны четыре отдельных, частично наслаивающихся друг на друга ядра окостенения медиальной клиновидной кости, окруженные четкими замыкающими пластинками.
Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа. Голеностопный сустав. Возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структу-ра блока таранной кости; анатомические соотношения в суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях (критерии правильности соотношений в суставе такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы). Мы хотим обратить внимание на то, что форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя анатомических соотношений в голе-ностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифиза большеберцовой кости она имеет и в норме клиновидную форму.
Подлежит оценке также состояние метаэпифизарных ростковых зон костей голени.
Стопа. Рентгенологические показатели ее анатомического строения, доступные для анализа, различны для разного состояния оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладь-евидной кости возможна оценка пространственного положения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы. Нормативные значения характеризующих эти показатели углов идентичны тем, которые были приведе-ны при описании нормальной рентгеноанатомии детей предыдущей возрастной группы. Кроме того, возможна оценка формы, контуров и структуры оссифицированных частей пяточной, таранной, кубовидной и латеральной клиновидной костей, контуров и структуры выявляющихся на рентгенограмме ядер окостенения остальных клиновидных костей и эпифизов коротких трубчатых костей стопы; анатомических соотношений в подтаранном, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах. Критерии правильности их в подтаранном суставе те же, что и у детей в возрасте до 1 года,
в двух последних группах суставов на правильность анатомических соотношений указывает расположение на одном уровне центров оссифицированных частей сочленяющихся эпифизов.
После появления точки окостенения ладьевидной кости, кроме перечисленного выше, становится возможной также оценка анатомических соотношений в таранно-ладьевидном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в суставе Лисфранка во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе является расположе-ние на рентгенограммах в обоих проекциях центра оссификации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной. Критерием правильности анатомических соотношений в ладье-видно-клиновидном суставе служит расположение на рентгенограмме в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной ее части) на уровне промежутка между костными частями меди-альной и промежуточной клиновидных костей (см. рис. 58, в).
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров и контуров дистальных эпифизов костей го-лени и коротких трубчатых костей стопы, а также костей переднего отдела предплюсны.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3—3 1/2 лет — наличие центра оссификации ладь-евидной кости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Специального внимания заслуживает окостенение медиальной клиновидной и ладьевидной костей из нескольких центров оссификации, особенно в том случае, когда на рентгенограмме прослеживается одно крупное ядро окостене-ния, у контура которого располагается как бы несколько мелких фрагментов (см. рис. 58, а). При наличии соответ-ствующего анамнеза эти особенности изображения могут быть приняты за перелом кости. Показателем рентгеноана-томической нормы изображения названных костей является наличие замыкающих пластинок, окружающих не только крупное ядро окостенения, но и мелкие «фрагменты».
ВОЗРАСТ 5—6 ЛЕТ
В течение данного возрастного периода происходит почти полное окостенение костей переднего отдела пред-плюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов костей голени и коротких трубчатых ко-стей стопы, а также пяточной и таранной костей. Как следует из этой характеристики, качественно новых проявлений энхондрального костеобразования в эти сроки не отмечается, не заканчивается и окостенение хрящевых моделей эпи-физов. Основанием для выделения данного возрастного периода послужило появление некоторых особенностей рент-геновского изображения стопы на рентгенограммах, произведенных в подошвенной и — в меньшей степени — боко-вой проекциях.
Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела тела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев оссифицированы почти полностью. В структуре названных костей прослеживаются практически все харак-терные для них системы силовых линий. Специального внимания заслуживает возможность различных вариантов нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей, представленных на рис. 59 и 60. На рис. 59, а представлен наиболее типичный вариант рентгеноанатомической нормы. Как ладьевидная, так и меди-альная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Форма их приближается к анатомиче-ской, контуры ровные, структура однородная с зачатками свойственных ей силовых линий. На рис. 59, б медиальная клиновидная и ладьевидная кости также имеют вид единых костных образований. Вместе с тем контуры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправильная — ладьевидная кость, например, имеет клиновидную форму с меньшей высотой ее медиального отдела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссификации. К этому следует добавить, что окостенение ла-дьевидной кости, даже при наличии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Различные фазы слияния отдельных центров оссификации, так же как различие темпов окостенения медиальной и латеральной частей ладьевидной кости, и определяют как этот, так и последующие варианты рентгеноанатомической картины.
Рис. 59. Варианты формы оссифицированной части ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы на рент-генограмме в подошвенной проекции (объяснение в тексте).
Рис. 59, в и г схожи между собой по изображению медиальной клиновидной кости. В обоих случаях она со-стоит из двух неравных по величине частей, окруженных каждая замыкающими пластинками и разделенных узкой равномерной полоской просветления (стадия неполного слияния двух ядер окостенения этой кости).
Рис. 60. Вариант окостенения ладьевидной кости стопы (а, б). Рентгенологическая картина остеохондропатии ладьевидной кости стопы в стадии фрагментации (в).
Изображение ладьевидной кости на этих рисунках различно. На рис. 59, в ладьевидная кость имеет вид едино-го костного образования, контуры ее ровные, структура однородная, но форма ее неправильная, не соответствующая анатомической, из-за значительно меньшего продольного размера медиальной части. На рис. 59, г ладьевидная кость также имеет вид единого костного образования, также имеет однородную структуру и ровные контуры и форму, не соответствующую анатомической, но несоответствие это иного рода. Определяют его наличие углообразного выступа на передней поверхности кости из-за более быстрых темпов окостенения средней части кости и прямолинейность кон-туров. На рис. 60, а и б ладьевидная кость состоит из трех не слившихся еще между собой ядер окостенения овальной формы с четко выраженными замыкающими пластинками. Расположение среднего ядра окостенения может служить объяснением образования выявляющегося на рис. 59, г костного выступа на передней поверхности ладьевидной кости. Изображение медиальной клиновидной кости в данном случае особенностей не имеет.
Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения голеностопного сустава и стопы, до-
ступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и проявлений патологических состоя-ний. Почти все приведенные варианты возрастной нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей могут вызывать определенные затруднения при анализе снимков. Полоска просветления, разде-ляющая два неслившиеся ядра окостенения медиальной клиновидной кости, может навести на мысль (при соответ-ствующем анамнезе) о наличии ее перелома. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служит не-прерывность замыкающих пластинок, ограничивающих каждую из частей кости, и равномерная ширина полоски про-светления между ними.
Особенность формы ладьевидной кости, а тем более отображение ее в виде нескольких самостоятельных костных частей (не-слившихся крупных ядер окостенения) может быть ошибочно принято за признаки остеохондро-патии. Дифференциальная диагностика неполного слияния ядер окостенения нормально формирующейся ладьевидной кости с рентгенологической картиной остеохондропатии в стадии фрагментации основывается на следующих рентге-нологических различиях. Как уже отмечалось, ядра окостенения ладьевидной кости (см. рис. 60, а и б) правильной овальной или круглой формы, каждое из них окружено четко выраженной, ровной замыкающей пластинкой и имеет однородную мелкоячеистую структуру. В отличие от этого, остеохондропатия в стадии фрагментации (см. рис. 60, в) характеризуется неправильностью формы отдельных фрагментов, отсутствием у них замыкающих пластинок при наличии неровности контуров и неравномерностью костной структуры с преобладанием участков повышенной опти-ческой плотности.
ВОЗРАСТ ОТ 9 ДО 14 ЛЕТ
Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования данного отдела костно-суставной систе-мы, заключающегося в окостенении апофизов трубчатых костей и костей предплюсны. К числу апофизов, окостене-вающих в эти возрастные сроки за счет самостоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Начало оссификации названных анатомических образований не имеет строго определенных возрастных сроков, центры их оссификации могут появляться в возрастном диапазоне от 8 до 11 лет. Первыми, в воз-расте 8 — 8 1/2 лет, появляются 2—3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. Несколько позднее — при-мерно в 9 лет — выявляется одно ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно- два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10—11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Верхушка латеральной лодыжки самостоятельного центра оссификации не имеет. К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные ростковые зоны костей голени и ко-ротких трубчатых костей стопы и ростковые зоны апофизов.
Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 61, а). Размеры и форма метафизов костей голени соответствует анатомическим. Эпифиз большеберцовой кости, за исклю-чением медиальной лодыжки, по форме, характеру контуров и архитектоники костной структуры соответствует изоб-ражению его у взрослых. Медиальная лодыжка у детей 8—10 лет относительно короткая, у нижнего прямолинейного ее контура видны вначале несколько мелких центров оссификации, а затем достаточно крупное ядро окостенения ее верхушки. Размеры, форма и архитектоника костной структуры латеральной лодыжки соответствуют анатомическим. Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, являющаяся внесуставным образованием, не имеет. В связи с этим наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластин-кой, является бесспорным признаком перелома (см. рис. 61, б). Наличие замыкающих пластинок вокруг костного фрагмента и на дистальной поверхности латеральной лодыжки на представленной рентгенограмме объясняется тем, что это старый несросшийся перелом. Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и малобер-цовой костей у детей 8—10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клиньев, обращенными наружу. Сте-пень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростковых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображе-ния передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными.
Рис. 61. Ядро окостенения медиальной лодыжки (а); перелом латеральной лодыжки (б); рентгенограмма голе-ностопного сустава ребенка 13 лет (в).
Проксимальная поверхность таранной кости имеет форму слабо выраженного блока. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении. К концу возрастного периода, т. е. у детей 13—14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от изображения его у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени (см. рис. 61, в), которые приобретают равномерную высоту на всем своем протяжении.
Рентгенограмма в боковой проекции. Форма и размеры дистальных метафизов ко-стей голени соответствуют анатомическим. Передняя и задняя поверхности эпифиза большеберцовой кости у детей 9—9'/2 лет выпуклые, у более старших — прямолинейные, со слегка закругленными дистальными краями. Суставная
поверхность эпифиза вогнутая соответственно выпуклости блока таранной кости. Медиальная лодыжка у детей названного возраста укороченная, на фоне блока таранной кости могут быть видны точки окостенения верхушки ме-диальной лодыжки. В более старшем возрасте изображение медиальной и латеральной лодыжек такое же, как у взрос-лых. Передний и задний отделы метаэпифизарной ростковой зоны большеберцовой кости клиновидно расширены (с основаниями клиньев, обращенными наружу), степень расширения краевых отделов зоны одинакова. Правый и левый края переднего отдела ростковой зоны могут отображаться раздельно.
Изображение таранной и пяточной костей у детей в возрасте до и после 9 лет имеет ряд различий. У детей в возрасте до 9—10 1/2 лет (рис. 62, а) блок таранной кости имеет форму полусферы с одинаковой протяженностью пе-реднего и заднего его склонов. Задний край блока закруглен, задний отросток таранной кости не выражен. Латераль-ный отросток таранной кости имеет закругленную верхушку. Верхняя поверхность переднего отдела таранной кости прямолинейная, переход шейки в головку не дифференцируется. Форма тела пяточной кости в принципе соответству-ет анатомической. Пяточный бугор короткий, контур задней его поверхности крупноволнистый, замыкающая пла-стинка склерозирована.
У детей в возрасте старше 9—9 1/2 лет форма таранной кости соответствует анатомической. Выявляется пол-ностью оссифицированный латеральный бугорок заднего отростка таранной кости, проецирующийся на рентгено-грамме, произведенной при правильной укладке и направленности центрального пучка рентгеновских лучей, ниже контура задней пяточной поверхности и наслаивающийся на тело пяточной кости. Несколько выше и дорсальнее его прослеживается ядро окостенения медиального бугорка. Нижний край ядра окостенения располагается на одном уровне с контуром задней пяточной поверхности таранной кости. Между ядром окостенения и задней поверхностью блока видна узкая равномерная полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками (см. рис. 62, б). При других условиях центрации изображение латерального бугорка заднего отростка может быть проекционно отклонено в проксимальном направлении (см. рис. 62, в). Ориентиром для дифференцирования латерального и медиального бу-горков служит контур задней пяточной поверхности таранной кости — задний латеральный бугорок находится на его продолжении. При таких условиях ядро окостенения медиального заднего бугорка может проецироваться ниже изоб-ражения латерального заднего бугорка. Мы акцентируем внимание читателей на этом варианте отображения ядра око-стенения медиального бугорка потому, что оно имеет значение для дифференциальной диагностики рентгеноанато-мической нормы и апофизеолиза этого бугорка. Если руководствоваться обычным расположением задних бугорков (медиальный выше латерального) и не учитывать возможности иного их отображения, то при анализе рентгенограм-мы, представленной на рис. 62, в, может создаться впечатление о наличии апофизеолиза (по признаку смещения ядра окостенения в дистальном направлении).
Рис, 62. Варианты рентгеновского изображения ядра окостенения меди-ального бугорка заднего отростка таранной кости (объяснение в тексте).
Относительно редкий вариант рентгеновского изображения ядра окосте-нения медиального бугорка заднего отростка таранной кости представлен на рис. 62, г. Ядро окостенения большей своей частью проецируется на фоне блока та-ранной кости в виде как бы костного фрагмента неправильно-овальной формы, окруженного узкой равномерной полоской пониженной оптической плотности. Форма пяточной кости в общем такая же, как у детей младше 9— 9 1/2 лет. У зад-ней поверхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окостенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение (рис. 63, а).
Рис. 63. Варианты рентгеновского отображения оссификации апофиза пяточного бугра (а, б); ядро окостене-ния бугристости V плюсневой кости (в).
Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины (см. рис. 62, б). При лю-бом количестве и размерах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие, ровные контуры и рас-положены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13— 14 лет апофиз пяточ-ного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхности пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего (см. рис. 63, б).
Стопа. Рентгенограмма в подошвенной проекции. Изображение составляющих ее костей идентично изображению у взрослых, за исключением двух особенностей, заключающихся в наличии ме-таэпифизарных ростковых зон коротких трубчатых костей и наличии ядра окостенения бугристости V плюсневой ко-сти (см. рис. 63, в).
Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа. У детей старше 11 лет в принципе возможна оценка всех показателей, перечисленных во вводной части данного раздела. У детей 8— 10 1/2 лет не могут быть оценены истинные форма, размеры и контуры медиальной и ла-теральной лодыжек, заднего отростка таранной кости, пяточного бугра пяточной кости и проксимального конца V плюсневой кости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Затруднения при анализе изображения могут возникать в связи с неравномерностью высоты дистальных ме-таэпифизарных ростковых зон костей голени. Как известно, клиновидность ростковой зоны в целом или какого-либо ее участка является одним из компонентов рентгенологического симптомокомплекса эпифизеолиза. Разграничение возрастной нормы и патологии формы названных ростковых зон основывается на следующих рентгенологических различиях. В норме медиальный и латеральный, так же как передний и задний, краевые отделы обеих ростковых зон расширены в одинаковой степени и ограничены четкими замыкающими пластинками. Смежные края метафиза и эпи-физа у детей этой возрастной группы располагаются на одном уровне. В случаях травматического остеоэпифизеолиза (рис. 64, а и б — рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дистального эпифиза большеберцовой кости, рис. 64, в — рентгенологическая картина травматического эпифизеолиза дистального эпифиза малоберцовой кости) выявляет-ся выраженное неравномерное расширение одного из краевых отделов метаэпифизарной ростковой зоны (переднего и медиального на рис. 64, а и б, латерального — на рис. 64, в). Контуры ростковой зоны на уровне этого избыточного расширения неровные, зазубренные, замыкающие пластинки отсутствуют. Отмечается также расположение на разных уровнях смежных краев метафиза и эпифиза.
Рентгеновское отображение процесса оссификации пяточного бугра может представить определенные труд-ности для решения вопроса о наличии или отсутствии остеохондропатии апофиза пяточного бугра (болезнь Шинца). В норме, как было отмечено выше, ядра окостенения апофиза пяточного бугра имеют однородную структуру, ровные контуры и располагаются на одинаковом расстоянии от задней поверхности пяточного бугра. Нарушение этих зако-номерностей (всех, каких-либо двух или только хотя бы одной) является признаком патологического состояния апо-физа, (см. рис. 62, б, апофиз пяточного бугра состоит из трех различных по толщине и протяженности частей, верхняя часть выявляющейся на рентгенограмме апофизарной ростковой зоны клиновидно расширена). Ядро окостенения ме-диального бугорка заднего отростка таранной кости и бугристости V плюсневой кости также могут быть причиной затруднений в интерпретации изображения. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является, во-первых, исключение перелома полностью сформировавшихся названных анатомических образований, а во-вторых, — решение вопроса о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза.
Рис. 64. Рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дистального эпифиза большеберцовой кости (а, б) и дистального эпифиза малоберцовой кости (в).
Различие рентгенологической картины нормально формирующихся апофизов и отрывных переломов и остеоапофизеолизов было представлено в гл. 1. В настоящем разделе мы приводим иллюстрацию этих различий на конкретных примерах. На рис. 65, а представлена рентгенограмма в боковой проекции стопы ребенка с травматиче-ским апофизеолизом медиального заднего бугорка таранной кости. Отчетливо видно, что апофизарная ростковая зона этого бугорка имеет клиновидную форму, края ее неровные, ядро окостенения смещено вверх — нижний его край располагается значительно выше расположения заднего края пяточной поверхности таранной кости.
Рис. 65. Рентгенологическая картина анофизеолиза медиального бугорка заднего отростка таранной кости (а) и бугристости V плюсневой кости (б).
Рис. 63, в и 65, б иллюстрируют различия рентгенологической картины нормально формирующейся бугристо-сти V плюсневой кости и ее травматического апофизеолиза. На рис. 63, в апофизарная ростковая зона имеет равно-мерную ширину, контуры ее хотя и извилистые, но имеют четкие замыкающие пластинки. На рис. 65, б апофизарная ростковая зона имеет клиновидную форму, целостность замыкающей пластинки основания ядра окостенения бугри-стости нарушена, само ядро окостенения смещено в дорсальном направлении (дорсальный край его основания распо-лагается дорсальнее одноименного края ростковой зоны на поверхности плюсневой кости).
ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ
Возрастной период заключительного этапа постнатального формирования голеностопного сустава и стопы, а именно — синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Рентгеновское изображение голено-стопного сустава и стопы отличается от изображения у взрослых только наличием вначале суженных ростковых зон, а затем — наличием полосок склероза на месте бывшего их расположения. Возможен анализ всего комплекса показате-лей анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При описании особенностей нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей различного воз-раста отводилось место также и дифференциальной диагностике нормальных рентгеноанатомических деталей с про-явлениями патологических состояний. Приводилась она, однако, строго применительно к специфическим особенно-стям рентгеновского изображения различных суставов и отделов позвоночника и к определенному периоду их форми-рования. В связи с большой важностью для правильной диагностики заболеваний и повреждений костей и суставов достоверного разграничения нормы и патологии мы сочли целесообразным завершить книгу кратким изложением ряда общих положений соответствующей дифференциальной диагностики. В соответствии с задачей изложения именно общих положений в настоящем разделе разбираются только те особенности рентгеновского изображения нормально формирующейся костно-суставной системы, которые являются типичными для всех или почти всех ее от-делов и, кроме того, имеют определенное сходство с проявлениями патологических процессов или последствиями травматических воздействий. Разбираемые особенности рентгеноанатомической нормы обсуждаются в порядке по-следовательности их проявления на рентгенограммах.
Отсутствие на рентгенограмме изображения эпифизов трубчатых костей. В предыдущих разделах книги отмечалось, что у детей первого года жизни эпифизы трубчатых костей образованы еще хрящевой тканью, не облада-ющей естественной рентгеновской контрастностью, и потому отсутствие их изображения на рентгенограмме является возрастной рентгеноанатомической нормой. Закономерность для названного возрастного периода этой особенности рентгеноанатомической картины не представляет собой повода для безоговорочного отказа от решения вопроса о наличии или отсутствии у ребенка диспластических или деструктивных процессов в том или ином суставе.
Установление наличия деструктивного процесса, причиной которого наиболее часто является гематогенный остеомиелит типичной для этого возраста метаэпифизарной локализации, в некоторой степени облегчает достаточно выраженная характерная клиническая картина. То же в определенной мере относится и к деструктивным опухолевым процессам. Диагностика диспластических изменений, таких как аплазия, а тем более гипоплазия эпифизов ввиду от-носительной скудости клинических проявлений, заключающихся в наличии часто лишь небольшого укорочения ко-нечности и иногда — в ограничении двигательной функции сустава, представляет большую трудность.
Наиболее полную и достоверную информацию о состоянии хрящевых моделей эпифизов даетрентгеновского изображения суставов конечностей в период незавершенного окостенения эпифизов трубчатых ко-стей. Описание специфических для разных суставов конечностей критериев нормы и патологии анатомических соот-ношений было приведено во 2-й и 3-й главах.
Возрастное своеобразие контуров костей. Одним из видов этого своеобразия, заслуживающим, с нашей точки зрения, наибольшего внимания, является относительно мелкая волнистость контуров отдельных участков ко-стей, выявляющаяся на рентгенограммах детей в возрасте 8—12 лет. Объясняется она увеличением бугристости по-верхностей ростковых зон перед началом окостенения апофизов. После появления ядер окостенения выраженность
волнистости контура постепенно уменьшается, а затем исчезает совсем. Ввиду нетипичности такого характера конту-ров костей у взрослых и кратковременности ее существования эта волнистость может явиться причиной ошибочного диагноза наличия деструктивного процесса. Наиболее отчетливо это своеобразие контуров проявляется на конце ак-ромиального отростка лопатки, нижнелатеральной поверхности подвздошного гребня, симфизеальной поверхности лобковой кости и на краниальной поверхности тел позвонков. Отличием этой возрастной особенности контуров от проявлений деструкции является следующее. В норме все «волны» имеют одинаковую высоту и длину оснований и плавно закругленные вершины. Также одинаковую ширину имеют и промежутки между ними. Для деструктивных процессов такая упорядоченность контуров костей не характерна, они «изъеденные», с выступами и углублениями неправильной формы и острыми вершинами.
Остальные особенности изображения костно-суставной системы имеют более частный характер, и дифферен-циальная диагностика их с симптомами заболеваний и повреждений приводилась в основных главах книги. искусственноеконтрастирование полости суставов, однако некоторые косвенные, а иногда и прямые признаки наличия патологиче-ского процесса могут быть получены и на основании анализа обычных рентгенограмм, тем более, что проведение ис-кусственного контрастирования у детей в возрасте до одного года связано с большими сложностями.
Постоянным компонентом рентгенологического симптомокомплекса острого и подострого остеомиелита яв-ляется, как известно, выраженный, визуально определяемый остеопороз. Различий же оптической плотности изобра-жения парных костей конечностей в норме не наблюдается. Далее, хотя воспалительный процесс и локализуется пре-имущественно в метаэпифизе, на рентгенограмме обычно выявляется линейный, бахромчатый или многослойный пе-риостит. Никаких нормальных возрастных особенностей контуров костей, хотя бы отдаленно напоминающих пери-остит, нет.
При гипоплазии, а тем более аплазии эпифиза последний имеет уменьшенные по сравнению с возрастной ин-дивидуальной нормой размеры, в том числе и вертикальный. Уменьшение этого последнего размера может быть вы-явлено при помощи сравнительной рентгенометрии величины расстояния между обращенными друг к другу поверх-ностями оссифицированной части костей, образующих правый и левый локтевой, тазобедренный, коленный и голено-стопный суставы. В норме это расстояние в парных суставах всегда имеет одинаковую величину (в связи с синхрон-ностью увеличения размеров их эпифизов). Исходя из этого уменьшение названного расстояния в одном из суставов может рассматриваться как признак задержки роста одного или обоих образующих его эпифизов или, другими слова-ми, как признак наличия гипоплазии или аплазии (в зависимости от степени уменьшения величины расстояния). Ко-нечно, этот диагноз может быть поставлен только в том случае, когда на рентгенограмме отсутствуют упомянутые выше признаки воспалительного процесса, нередко приводящего к большему или меньшему разрушению эпифизов и соответственно — к уменьшению их высоты. Следует также учитывать, что уменьшение расстояния между прокси-мальной поверхностью метафиза бедренной кости и костной частью крыши вертлужной впадины в одном из тазобед-ренных суставов является признаком не только гипоплазии или аплазии головки бедренной кости, но и врожденного вывиха бедра. Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается на наличии или отсутствии других постоянных признаков врожденного вывиха бедра, в частности — скошенности крыши вертлуж-ной впадины (если визуальная оценка положения крыши вызывает сомнение, то вопрос может быть решен на основа-нии измерения угла ее наклона по отношению к линии, соединяющей V-образные хрящи. В норме величина его не превышает 25—27°).
Возможна диагностика снижения высоты и головки плечевой кости, хотя в этом случае не может быть ис-пользован описанный выше прием. Признаком этого снижения служит смещение в краниальном направлении меди-ального угла метафиза плечевой кости от его нормального положения на уровне нижнего края суставной ямки лопат-ки. Необходимости в проведении дифференциальной диагностики с вывихом в этом суставе нет, так как из-за наличия костных и мягкотканых ограничителей (отростки лопатки, натянутая между ними связка и акромиальный конец клю-чицы) без их разрушения смещение головки плечевой кости кверху невозможно.
Таким образом, недоступным для диагностики остается только недоразвитие дистальных эпифизов костей предплечья и коротких трубчатых костей кисти и стопы.
Возрастные особенности формы эпифизов длинных трубчатых костей. Своеобразие формы видимой на рентгенограмме окостеневшей части различных эпифизов, характерное для разных стадий их формирования, подроб-но описывалось в основных разделах книги, поэтому мы лишь коротко напоминаем его суть. Общей закономерностью рентгеновского изображения эпифизов длинных трубчатых костей до завершения процесса их оссификации является несоответствие анатомическим не только их размеров, но и формы. Это связано с неодинаковыми темпами окостене-ния разных отделов одного и того же эпифиза и представляет собой нормальную особенность рентгеноанатомии костно-суставной системы детей в возрасте от 1 года до 8 лет, т. е. в период от начала до полного окостенения хряще-
вых моделей. Физиологическая обусловленность несовпадения рентгенологической формы с анатомической не ис-ключает и другого, патологического, его генеза. Другими словами, не исключает того, что оно может представлять собой проявление патологических состояний — врожденного или приобретенного, локального или системного нару-шения процессов оссификации, деформации или деструкции хрящевых моделей эпифизов. Данное обстоятельство может поставить врача перед необходимостью дифференциальной диагностики нормы и патологии. Решающая роль в решении этого вопроса также принадлежит искусственному контрастированию полости суставов, позволяющему до-стоверно оценить форму, размеры и контуры хрящевой модели эпифизов. Однако для применения этого метода рент-генологического исследования не всегда имеются достаточные клинические показания или необходимые условия, поэтому мы хотим обратить внимание на те опорные пункты рентгенодиагностики, которые могут быть получены при анализе обычных рентгенограмм.
Неоспоримую значимость для правильной дифференциальной диагностики хорошего знания нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы на различных этапах энхондрального костеобразования вряд ли надо доказывать. Тем не менее в связи с довольно значительной вариабельностью возрастных сроков нормальных измене-ний формы рентгеновского изображения эпифизов одного этого знания иногда оказывается недостаточно, и возникает необходимость привлечения дополнительных приемов дифференциальной диагностики нормы и патологии. Наиболее простым приемом является сравнение формы (и размеров) эпифизов, образующих парные суставы конечностей. В норме, за исключением очень редких случаев, она одинакова, поэтому выявление различий может служить достаточно достоверным указанием на наличие патологии (в суставе с меньшими размерами эпифизов или одного эпифиза и несоответствием их формы среднестатистической возрастной норме). Диагностическая значимость этого приема, в общем, ограниченная. Во-первых, он не применим для выявления системных нарушений остеогенеза ввиду отсут-ствия эталонов для сравнения, во-вторых, использование его позволяет только констатировать наличие отклонения от нормы без решения важного для клиники вопроса, чем именно это отклонение обусловлено — нарушением только процессов оссификации или истинной деформацией, т. е. деформацией всей хрящевой модели эпифиза. Значительно более информативной в этом плане, хотя и несколько более сложной, является сравнительная рентгенометрия межме-та-физарных расстояний в парных суставах, т. е. расстояний между обращенными друг к другу поверхностями мета-физов сочленяющихся костей (в тазобедренном суставе — между проксимальной метаэпифизарной ростковой зоной бедренной кости и крышей вертлужной впадины). Измерять их для выявления несимметричных деформаций жела-тельно в двух местах, а именно — у обоих краев метафизов. Такая же величина межметафизарного расстояния в су-ставе с измененной формой эпифиза, как и в парном ему здоровом, является достоверным признаком отсутствия ис-тинной деформации, другими словами, — нарушения только процессов оссификации. При деформации всей хрящевой модели измененная форма эпифиза обязательно сочетается с уменьшением этого расстояния (одного или обоих, в за-висимости от вида деформации).
Сравнительная рентгенометрия трех величин в коленном суставе — высоты костной части каждого из обра-зующих его эпифизов и межметафизарного расстояния — может помочь и в диагностике нерезко выраженных форм системных нарушений оссификации эпифизов, таких как псевдоахондроплазия, точечная дисплазия эпифизов и т. п. Правда, диагностика с помощью этого приема возможна только у детей в возрасте от 1 до 3 лет, но это как раз тот пе-риод, когда диагностика названных заболеваний наиболее сложна. Речь идет о нерезко выраженных формах по той причине, что диагностика тяжелых, проявляющихся такими рентгенологическими признаками, как отсутствие изоб-ражения эпифизов у детей 2—3 лет или наличием неравномерной «точечной» их оссификации, не требует привлече-ния каких-либо специальных приемов. Установлено, что в норме высота каждого из эпифизов коленного сустава у детей в возрасте до 3-х лет равняется 1/3 величины межметафизарного расстояния (см. гл. 3, рентгеноанатомия колен-ного сустава). Меньшая высота одного или обоих эпифизов служит указанием на задержку оссификации, т. е. на нарушение нормального протекания этого процесса. Выявление признаков такого нарушения в обоих коленных су-ставах, хотя бы и имеющего разную выраженность, является достаточно веским аргументом в пользу системного по-ражения, поскольку при местных нарушениях оссификации такой симметричности практически не наблюдается.
Особенности формы рентгеновских суставных щелей суставов конечностей. В применении к изображе-нию на рентгенограммах суставов детей в возрасте младше 8 лет, т. е. до возрастного срока завершения окостенения хрящевых моделей эпифизов, термин «рентгеновская суставная щель» является в значительной мере условным. Ана-томический субстрат ее в отличие от взрослых, кроме собственно суставной щели и покровных гиалиновых хрящей, составляют также неокостеневшие и потому невидимые на рентгенограмме части сочленяющихся эпифизов. В связи с упомянутой выше неодинаковой скоростью оссификации разных отделов одного и того же эпифиза рентгеновские суставные щели имеют не только большую высоту, чем на рентгенограммах взрослых, но и неправильную, чаще всего клиновидную, форму. Это обстоятельство существенно затрудняет решение вопроса о сохранности или нарушении нормальных анатомических соотношений в суставе, так как общеупотребительным признаком правильности соотно-шений является равномерная высота рентгеновской суставной щели, а появление клиновидности считается признаком подвывиха. Возрастные сроки полного окостенения хрящевых моделей эпифизов, после которых рентгеновские су-ставные щели приобретают свойственную им у взрослых форму, подвержены индивидуальным колебаниям, что не позволяет с абсолютной точностью назвать срок, когда названные выше критерии оценки анатомических соотноше-ний в суставах приобретают достоверность. В связи с этими обстоятельствами единственным надежным средством исключения диагностических ошибок является использование для оценки анатомических соотношений в суставах конечностей у детей младше 10 лет не общепринятых критериев, а разработанных применительно к особенностямрентгеновского изображения суставов конечностей в период незавершенного окостенения эпифизов трубчатых ко-стей. Описание специфических для разных суставов конечностей критериев нормы и патологии анатомических соот-ношений было приведено во 2-й и 3-й главах.
Возрастное своеобразие контуров костей. Одним из видов этого своеобразия, заслуживающим, с нашей точки зрения, наибольшего внимания, является относительно мелкая волнистость контуров отдельных участков ко-стей, выявляющаяся на рентгенограммах детей в возрасте 8—12 лет. Объясняется она увеличением бугристости по-верхностей ростковых зон перед началом окостенения апофизов. После появления ядер окостенения выраженность
волнистости контура постепенно уменьшается, а затем исчезает совсем. Ввиду нетипичности такого характера конту-ров костей у взрослых и кратковременности ее существования эта волнистость может явиться причиной ошибочного диагноза наличия деструктивного процесса. Наиболее отчетливо это своеобразие контуров проявляется на конце ак-ромиального отростка лопатки, нижнелатеральной поверхности подвздошного гребня, симфизеальной поверхности лобковой кости и на краниальной поверхности тел позвонков. Отличием этой возрастной особенности контуров от проявлений деструкции является следующее. В норме все «волны» имеют одинаковую высоту и длину оснований и плавно закругленные вершины. Также одинаковую ширину имеют и промежутки между ними. Для деструктивных процессов такая упорядоченность контуров костей не характерна, они «изъеденные», с выступами и углублениями неправильной формы и острыми вершинами.
Остальные особенности изображения костно-суставной системы имеют более частный характер, и дифферен-циальная диагностика их с симптомами заболеваний и повреждений приводилась в основных главах книги.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 06.11.2014 23:05:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
