Функциональное положение руки и ее иммобилизация

В первый раз описанное в 1948 г. С. Бюннелем как состояние покоя, функциональное положение руки в действительности сильно отличается от ее положения, наблюдаемого у спящего человека (рис. 292. Рука Адама, изображенная Микеланджело) и которое еще называют положением расслабления или покоя, являющимся также и болеутоляющим положением раненой руки: предплечье в пронации, запястье согнуто, большой палец в положении аддукции-ретропозиции, спайка сомкнута, пальцы относительно разогнуты, в частности, на уровне пястно-фаланговых суставов.

Функциональное положение (рис. 293 и 294) было подробно описано в 1951 г. У. Литтлером: предплечье в полупронации, запястье разогнуто на 30°, находится в положении аддукции и ставит большой палец, в частности первую пястную кость, на одну линию с лучевой костью, образуя со второй пястной костью угол примерно в 45°, запястно-фаланговый и межфаланговый суставы почти разогнуты, пальцы слегка согнуты, причем пястно-фаланговые суставы согнуты тем больше, чем более внутренним является палец. В целом функциональное положение является положением, из которого захват мог бы быть осуществлен при минимуме подвижности суставов, как если бы один или несколько суставов большого пальца или других пальцев оказались сращенными (анкилоз), или из которого было бы легко восстановить полезные движения, так как противопоставление уже почти достигнуто и остается только согнуть один из остальных суставов на несколько градусов, что будет достаточно для его дополнения.

Однако в 1973 г. Р. Тубьяна дал определение трех типов положения покоя:

1) Положение временной иммобилизации, называемое «защитным» (рис. 295), которое стремится сохранить подвижность руки в последующем:

• предплечье полусогнуто, пронация, локоть согнут под 100°;
• запястье разогнуто на 20° и находится в положении незначительного отведения;
• пальцы согнуты тем в большей степени, чем более внутренними они являются:
  • пястно-фаланговые суставы (М.Р.) согнуты на 50-80°, тем в большей степени, чем меньше будут согнуты проксимальные межфаланговые суставы (I.P.P.);
  • межфаланговые суставы (I.P.) весьма умеренно согнуты, тем меньше, чем больше желают ослабить напряжение и ишемию - недостаточное снабжение артериальной кровью - на их уровне;
  • проксимальные межфаланговые суставы (I.P.P.) согнуты под углом 10-40°, а дистальные (I.P.) - под углом в 10-20°;
  • большой палец готов к противопоставлению: первая пястная кость находится в положении небольшого приведения (аддукции), но также и в положении антепозиции, обеспечивающим открытие первой спайки, пястно-фаланговые суставы (М.Р.) и межфаланговые суставы (I.P.) чуть-чуть согнуты таким образом, что пульпа большого пальца направлена к пульпе указательного и среднего пальцев.

2) Окончательные функциональные положения иммобилизации, называемые «фиксирующими»:
Они зависят от конкретного случая:

• Что касается запястья:
  • если пальцы сохранили свои способности захвата, запястье должно быть зафиксированным
  • искусственно иммобилизованным (артродез)
  • в положении разгибания на 25°, чтобы можно было привести руку в положение захвата;
  • если пальцы потеряли свою хватательную функцию, блокировка запястья предпочтительнее в согнутом положении;
  • если оба запястья окончательно приведены в положение иммобилизации, необходимо заблокировать одно из них в согнутом положении в целях соблюдения промежностной гигиены; использование трости должно блокировать запястье в выпрямленном положении. Использование двух тростей должно приводить к артродезу (искусственной иммобилизации) в разогнутом на 10° положении доминирующей руки и в положении сгиба на 10° другой руки.
• Предплечье оказывается в неподвижности в более или менее полной пронации.
• Что касается запястно-фаланговых суставов, их угол сгибания составляет от 35° для указательного пальца и до 50° для мизинца.
• Для проксимальных межфаланговых суставов угол сгибания варьируется от 40 до 60°.
• Артродез запястно-пястного сустава происходит в определенном для каждого случая положении, но каждый раз, когда должен быть окончательно заблокирован один из элементов поллиси-дигитального зажима, необходимо учитывать возможности движения ветви, которая остается подвижной.

3) Нефункциональные положения «временной иммобилизации» - положения частичного расслабления.
Они оправдывают себя только в течение самого короткого, насколько возможно, времени, чтобы получить более высокую стабильность на уровне места перелома или расслабление на уровне сухожильного или нервного шва.
Риск наступления тугоподвижности в результате венозного и лимфатического застоя высок. Но он значительно ниже, если соседние с иммобилизованным суставы активно двигаются:

• после сшивания срединного, локтевого нерва или сгибающих мышц запястье может сгибаться до угла в 40° без серьезных последствий в течение трех недель, но самое важное, это иммобилизовать пястно-фаланговые суставы (М.Р.) в положении сгиба под углом около 80°; при этом межфаланговые суставы останутся в положении их естественного разгибания, так как после принудительного сгибания им уже трудно придать разогнутое положение;
• после восстановления дорсальных элементов суставы должны быть иммобилизованы в разогнутом положении, но в любом случае необходимо сохранять угол сгибания не менее 10° в пястно-фаланговых суставах (М.Р.) Что касается межфаланговых суставов, их угол сгибания может быть равен 20°, если разрез находится выше запястно-пястного сустава (М.Р.), но должен быть нулевым, если разрез находится на уровне первой фаланги;
• после лечения поражений, называемых «бутоньерками» (небольшие линейные надрезы), проксимальный межфаланговый сустав (I.P.P.) иммобилизуется в разогнутом положении, а дистальный межфаланговый сустав (I.P.D.) в согнутом, чтобы можно было дистально притянуть разгибающий аппарат;
• и наоборот, если поражение находится около сустава дистального межфалангового сустава (I.P.D.), последний иммобилизуется в разогнутом положении, а сустав (I.P.P.) в согнутом, чтобы можно было расслабить боковые ленты разгибающей мышцы.

В любом случае не следует забывать, что продолжительная иммобилизация всегда приводит к определенной потере функциональности. Поэтому она должна быть как можно более кратковременной.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи