НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Формирование плечевого пояса и сегментов верхней конечности происходит с той же последовательностью протекания процессов оссификации, которая была изложена в 1-й главе книги. Анатомическая и рентгеноанатомиче-ская характеристики этапов энхондрального костеобразования в принципе общие для всех сегментов верхней конеч-ности. Вместе с тем формирование отдельных костей и суставов имеет свои отличия, связанные как с различием ана-томических образований, окостеневающих в постнатальном периоде развития, так и с некоторым различием сроков начала оссификации апофизов и наступления синостоза их ростковых зон, поэтому нормальная рентгеноанатомия в возрастном аспекте излагается отдельно для плечевого пояса и плечевого сустава, для локтевого сустава и для луче-запястного сустава и кисти. Описание особенностей рентгеновского изображения названных отделов верхней конеч-ности разбито по возрастным срокам не только начала и конца отдельных этапов энхондрального костеобразования, но и по возрастным срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, наблюдающихся на протяжении каждого из этих этапов. Структура изложения материала та же, что и во 2-й главе. Помимо описания рентгеноанато-мической картины, отмечаются показатели анатомического строения сегментов верхней конечности, доступные для анализа в том или ином возрастном периоде; отмечаются детали нормальной возрастной рентгеноанатомии, которые могут симулировать проявления травматических повреждений и патологических процессов, и излагаются опорные пункты дифференциальной диагностики. Приводятся также показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка.
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
В состав плечевого пояса, как известно, входят ключица и лопатка. Анатомическое строение ключицы доста-точно простое — длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагиттальной плоскостях тело и два конца — акро-миальный и грудинный. Первым из них ключица сочленяется с акромиальным отростком лопатки, вторым — с клю-чичной вырезкой грудины. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть — тело — плоское, с уме-ренной выгнутостью в дорсальном направлении имеет форму треугольника с основанием, обращенным краниально. Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных его отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки имеются под- и надсуставной бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка. Акромиальный отросток длинный и относительно пря-мой, направлен латерально, кверху и несколько вентрально. На конце его имеется суставная поверхность для сочлене-ния с акромиальным концом ключицы. Второй отросток — клювовидный, отходящий от тела лопатки вертикально вверх, изогнут в средней своей части почти под. прямым углом так, что верхняя его часть расположена почти гори-зонтально в направлении несколько кзади и латерально. На задней поверхности тела лопатки имеется узкий гребень, переходящий в латеральном направлении в основание акромиального отростка.
Плечевой сустав образуют суставная ямка лопатки и головка плечевой кости. Последняя имеет два бугорка — большой и малый, являющихся внутрисуставными образованиями. Головка плечевой кости отделена от ее тела слабо-выраженной анатомической шейкой, несколько ниже которой находится хирургическая шейка. На латерально- задней поверхности проксимальной 1/3 плечевой кости имеется относительно плоская дельтовидная бугристость.
В силу различия пространственных положений и оптических плотностей перечисленных костей не удается получить удовлетворительное изображение всего плечевого пояса и плечевого сустава на одной рентгенограмме. Рентгенография их производится раздельно.
Плечевой сустав. Рентгенография производится в трех основных проекциях — двух задних, из которых одна выполняется при пронации предплечья, вторая — при его супинации, и в аксиальной проекции. На рентгенограммах, произведенных в этих проекциях, возможна оценка следующих показателей анатомического строения компонентов плечевого сустава после окончания их постнатального формирования: форма, размеры, контуры и структура головки и проксимальной трети тела плечевой кости, суставной ямки лопатки, акромиального отростка и латеральной трети ключицы; структура и контур верхней части латерального края тела лопатки, а также горизонтальной части и места изгиба клювовидного отростка этой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе. Критерием правильности соотношений лопатки и плечевой кости на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, является проециро-вание нижне-медиального квадранта головки плечевой кости, выше нижнего края суставной ямки лопатки [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, показателем пра-вильности анатомических соотношений служит расположение переднего края суставной ямки лопатки на уровне гра-ницы передней и средней трети суставной поверхности головки плечевой кости. Форма суставной щели акромиально-ключичного сустава непостоянна, поэтому для оценки анатомических соотношений в нем не может быть использован такой универсальный показатель, как равномерность высоты рентгеновской суставной щели. Критерием правильности соотношений в этом суставе служит расположение на одном уровне нижних краев суставных поверхностей акроми-ального отростка и акромиального конца ключицы.
Лопатка. Рентгенография производится в задней и боковой проекциях. На рентгенограммах, произведенных в названных проекциях, для анализа доступны следующие показатели анатомического строения полностью сформи-рованной лопатки. Прежде всего подлежат рентгеноанатомическому анализу особенности пространственного ее по-ложения на том основании, что различные виды отклонения лопатки от нормального положения входят в состав рент-генологических симптомокомплексов ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата (последствия полиомиелита, болезнь Шпрангеля, крыловидная лопатка и др.). Показателями нормы пространственного положения лопатки явля-ются: расположение нижнего угла на уровне заднего отдела VII ребра; расположение медиального угла на расстоянии примерно 4 см от соответствующих боковых поверхностей тел позвонков; величина угла, образующегося при пересе-чении линий, проведенных через гребень лопатки и касательно к боковым поверхностям тел позвонков, равная 80—85°. Кроме того, подлежат оценке форма, размеры, контуры и структура тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, а также контуры и структура горизонтальной части и колена клювовидного отростка. Одним из крите-риев оценки при этом является прямолинейность и непрерывность линий, образующих так называемую «фигуру пере-креста» [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. Образуют ее две склерозированные линии, одна из которых направлена сверху и медиально вниз и латерально, другая — в противоположном направлении под углом примерно 20—25° к первой. Анатомическим субстратом фигуры перекреста является отображение основания гребня лопатки. Диагностическая значимость состояния фигуры перекреста заключается в том, что нарушение непрерывности и сту-пенеобразная деформация одной или обеих образующих ее линий являются рентгенологическими признаками пере-лома тела лопатки и основания акромиального отростка.
Грудино-ключичное сочленение и медиальная часть ключицы. Рентгенография, как правило, произво-дится только в одной проекции — передней, при отклонении тела больного со стороны исследуемого сустава от по-верхности снимочного стола примерно на 10—15° (для исключения проекционного наложения позвоночного столба). Рентгенограмма в данной проекции обеспечивает оценку формы, размеров, контуров и структуры грудинного конца ключицы и анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении во фронтальной плоскости. Вертикальный размер грудинного конца ключицы значительно больше соответствующего размера ключичной вырезки грудины, причем разность этих размеров колеблется в достаточно больших пределах. В связи с этим показателем правильности анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении является в первую очередь прослеживаемость его рентгеновской суставной щели (на уровне нижней и медиальной поверхности конца ключицы), а также высота ее го-ризонтальной части не более 2 мм.
Описание нормальной рентгеноанатомии каждого из возрастных периодов приводится одновременно для плечевого пояса и плечевого сустава.
ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА
Ключица, лопатка и проксимальный конец плечевой кости со-храняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. К моменту рождения ребенка хрящевое строение имеют следующие части этих костей: оба конца ключицы, края тела лопатки и края ее суставной ямки; конец акромиального отростка лопатки и полностью горизонтальная часть клювовидного отростка; ростковая зона у основания клювовидного отростка лопатки; головка и медиальный отдел метафиза плечевой кости, дельтовидная бугристость. На протяжении первого года жизни происходит увеличение размеров ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости и незначи-тельное увеличение степени оссифицированности хрящевых их частей.
Рис. 20. Плечевой сустав в задней проекции. Возраст до 1 года.
Рентгеноанатомическая картина. Ключица короткая, грудинный ее конец располагается на уровне лате-рального края ключичной вырезки грудины, акромиальный — на уровне латерального края суставной ямки лопатки. Контуры тела лопатки ровные, подсуставной и надсуставной бугорки не выражены, углы тела лопатки, особенно нижний, закругленные. Суставная ямка лопатки плоская, очерчена только одним прямолинейным контуром (рис. 20). Фигура перекреста не выявляется. Акромиальный отросток лопатки короткий, конец его плавно закруглен, располага-ется на одном уровне с медиальным краем метафиза плечевой кости (у взрослых конец акромиального отростка до-стигает примерно середины головки плечевой кости). Конец акромиального отростка и акромиальный конец ключицы разделяет широкий промежуток, равный высоте акромиального отростка. Клювовидный отросток лопатки отобража-ется в виде костного образования округлой формы, окруженного тонкой замыкающей пластинкой, диаметром прибли-зительно 1 см. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки прослеживается узкая полоска просветле-ния. Плечевая кость представлена только проксимальным метадиафизом, головка ее не выявляется. Проксимальная часть метафиза плечевой кости имеет форму конуса с закругленной вершиной. У верхнего его контура видна относи-тельно широкая полоса склероза зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны. Прокси-мальный конец метафиза плечевой кости отделен от суставной впадины лопатки широким промежутком, оптическая плотность которого соответствует оптической плотности мягких тканей. Контуры проксимальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Структура выявляющихся на рентгенограмме оссифицирован-ных частей ключицы, лопатки и плечевой кости равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформ-ленности.
Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. Число таких показателей невелико. К ним относятся пространственное положение лопатки; форма, контуры и структура проксимального метадиафиза плечевой кости, тела ключицы, костной части тела лопат-ки, ее отростков и суставной ямки; состояние зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Диагностическая значимость последнего показателя обусловлена тем, что одним из рентгенологиче-ских признаков рахита является уменьшение ширины и неоднородность структуры зон препараторного обызвествле-ния. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров концов ключицы, тела, су-ставной ямки и отростков лопатки, головки плечевой кости, а также анатомических соотношений в акромиально-ключичном суставе. Промежуточное положение между двумя этими группами рентгенологических показателей зани-мают анатомические соотношения в плечевом суставе. Точные критерии их правильности в условиях отсутствия изображения головки плечевой кости не установлены, но может быть использован ориентировочный показатель. За-ключается он в том, что на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при правильной укладке (т. е. при по-ложении тела плечевой кости параллельно боковой поверхности грудной клетки), медиальный край верхней поверх-ности метафиза плечевой кости располагается в норме на уровне нижнего края суставной ямки лопатки. Мы хотим еще раз подчеркнуть, что этот показатель действителен только при условии правильной укладки во время рентгено-графии.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Рентгенологическая разъединенность тела лопатки и ее клювовидного отростка может навести на мысль о нали-чии перелома последнего (при соответствующем анамнезе). Опорным пунктом дифференциальной диагностики, по-мимо соответствия изображения отростка возрастной рентгеноанатомической норме, является сохранность замыкаю-щих пластинок верхнего края лопатки и самого отростка.
Расположение на значительном расстоянии друг от друга акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы и притом еще на разных горизонтальных уровнях может симулировать (также при наличии травмы в анамнезе) подвывих или полный вывих в акромиально-ключичном суставе. Критерии правильности анатомических соотношений в этом суставе для раннего возраста, как уже отмечалось, не разработаны. Однако решить вопрос о наличии или отсутствии подвывиха все же возможно, если учитывать, что в норме ширина промежутка между акро-миальным концом ключицы и акромиальным отростком (на рентгенограмме, произведенной в правильной задней проекции!) не превышает высоты последнего.
ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ
В течение второго этапа постнатального формирования костно-суставной системы основным проявлением энхондрального костеобразования является начало оссификации головки плечевой кости и грудинного конца ключи-цы. Окостенение головки плечевой кости начинается в возрасте 9—12 мес с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации, располагающихся в центральной части хрящевой модели головки, одно — ближе к переднемедиальной ее поверхности, другое — к заднелатеральной. В отдельных случаях окостенение головки плече-вой кости может происходить и из единственного центра оссификации. Вокруг этих центров оссификации создаются два самостоятельных участка костной ткани, в течение достаточно длительного времени не сливающихся между со-бой. Увеличение размеров ядер окостенения вначале происходит синхронно, затем постепенно начинает выявляться преобладание размеров переднемедиального ядра. Грудинный конец ключицы окостеневает из множественных цен-тров оссификации, появляющихся в возрасте примерно 4 лет, т. е. в самом конце данного возрастного периода. Одно-временно с началом окостенения названных анатомических образований нарастает степень оссифицированности тела лопатки, конца ее акромиального отростка и медиального отдела метафиза плечевой кости. Начинается формирование архитектоники костной структуры отдельных участков костей. Системы продольных (статических) силовых линий создаются в акромиальном отростке лопатки, в подсуставном отделе ее латерального края и в переднем отделе мета-физа плечевой кости. Хрящевое строение к 4-летнему возрасту сохраняют: оба конца ключицы; краевые отделы тела лопатки, больше половины горизонтальной части клювовидного отростка и конец акромиального; края суставной ям-ки лопатки; ростковая зона у основания клювовидного отростка; около 1/3 объема хрящевой модели головки плечевой кости и краевая часть медиальной поверхности метафиза этой кости.
Рентгеноанатомическая картина. Длина ключицы меньше анатомической. Акромиальный ее конец по-прежнему закруглен и располагается на уровне верхнего края суставной ямки лопатки (рис. 21, а, б). Грудинный конец ключицы проецируется на уровне латерального края горизонтальной части ключичной вырезки грудины. У медиаль-
ного его контура прослеживаются множественные точки окостенения, образующие в комплексе вытянутую по верти-кали фигуру неправильной формы (рис. 22, а, б). Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под- и надсустав-ной бугорки не выражены. Фигура перекреста отчетливо не дифференцируется. Длина акромиального отростка лопат-ки почти соответствует должной, конец его скошен со слабо выраженной выпуклостью в средней части.Рис. 21. Варианты рентгеновского изображения плечевого сустава в возрасте от 1 года до 4 лет (а, б, в); деформация
головки плечевой кости (г).
Нижний край конца акромиального отростка достигает середины оссифицированной части головки плечевой кости (см. рис. 21, а, б). Клювовидный отросток лопатки имеет форму овала, очерченного четко выраженной замыка-ющей пластинкой. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки видна узкая полоска просветления ростковой зоны. Суставная ямка лопатки отображается на рентгенограмме в задней проекции в виде овала, очерчен-ного замыкающими пластинками. Такое, считающееся нетипичным не только для детей, но и для взрослых молодого и зрелого возраста, отображение суставной ямки лопатки (выявление обоих ее краев считается признаком деформи-рующего артроза) представляет собой временное явление, связанное с активизацией ростковой зоны в период, пред-шествующий началу окостенения краев суставной ямки.
Форма оссифицированной части метафиза плечевой кости в общем соответствует анатомической. Верхняя его поверхность на обеих задних рентгенограммах имеет форму треугольника с большей длиной латеральной стороны и с более выраженным ее наклоном книзу. В сагиттальной плоскости (см. рис. 21, б) передняя треть верхней поверхности метафиза располагается почти горизонтально, задние две трети отклонены в дистальном направлении под углом около 45°. Над верхним контуром метафиза видны два ядра окостенения головки овальной формы, окруженные замыкаю-щими пластинками. На рентгенограммах, произведенных с супинацией предплечья, а также при отведении плеча, вы-водящем плечевую кость в боковую проекцию, ядра окостенения отображаются раздельно (см. рис. 21, б), на рентге-нограмме, произведенной при пронации предплечья, они частично наслаиваются друг на друга (см. рис. 21, а). В от-дельных случаях на рентгенограмме может выявляться только одно округлой формы ядро окостенения (см. рис. 21, в). Мы хотим обратить внимание на то, что оссифицированная часть головки плечевой кости, независимо от того, состо-ит ли она из двух частей или представлена одной, всегда имеет выпуклый верхний и латеральный контуры. Прямоли-нейность, а тем более вогнутость на каком-либо участке контуров названных отделов головки является признаком деструкции или деформации. Рис. 21, г иллюстрирует деформацию латерального отдела головки плечевой кости после перенесенного гематогенного остеомиелита.
Рис. 22. Начальная стадия оссификации стернального конца ключицы (а, б) и полное его окостенение (в, г).
Оссифицированная часть головки состоит из двух частей. Верхнемеди-альный контур медиальной части головки выпуклый, контур латеральной части — вогнутый. Наличие четко выраженной замыкающей пластинки позволяет исключить активный деструктивный процесс и установить наличие деформа-ции головки плечевой кости. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период имеет непра-вильную форму и неравномерную ширину. Медиальный и передний ее отделы отображаются в виде относительно широкой, почти равномерной полосы просветления с незначительным расширением у переднего и медиального краев. Латеральные и задние отделы ростковой зоны имеют отчетливо выраженную клиновидную форму с основанием кли-на, обращенным латерально (см. рис. 21, а) и дорсально (см. рис. 21, б). Непосредственно у основания оссифициро-ванной части головки плечевой кости может прослеживаться узкая полоска костной ткани, как бы отделенная и от головки, и от верхней поверхности метафиза. На рис. 21, а эта полоска выявляется у нижнего контура медиального ядра окостенения головки, на рис. 21, б — у нижнего контура заднего ядра окостенения, на рис. 21, в — в латеральной части основания костной части головки, формирующейся из единственного центра оссификации. В основе ее лежит тангенциальный эффект проекционного наложения нижних краев ядер окостенения головки, располагающихся на разных уровнях как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена.
Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура тела ключицы и метафиза плечевой кости, форма, контуры и структура оссифицированной части концов ключицы, тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, головки плечевой кости; контуры костной части клювовидного отростка лопатки; состояние ростковой зоны у основания клювовидного отростка и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Рентгенологическими показателями нормального состояния метаэпифизарных рост-ковых зон, как отмечалось в гл. 1, являются плавная волнистость и четкость контуров, равномерная высота полосы просветления и однородность структуры зон препараторного обызвествления. Проксимальная метаэпифизарная рост-ковая зона плечевой кости, как было упомянуто выше и в норме имеет неодинаковую высоту. По этой причине оценка ее состояния основывается только на характере контуров ростковой зоны и выраженности и однородности структуры зоны препараторного обызвествления.
Не могут быть определены у детей данного возрастного периода истинные форма, размеры и контуры концов ключицы, тела, отростков и суставной ямки лопатки и головки плечевой кости, а также анатомические соотношения в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.
Промежуточное положение между этими двумя группами показателей занимают анатомические соотношения в плечевом суставе, которые могут быть оценены лишь ориентировочно на основании показателя, который был опи-сан при изложении нормальной рентгеноанатомии детей в возрасте до 1 года.
Достоверное определение соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка возмож-но в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Рентгенологическим показателем такого соответствия у детей 1 года является наличие ядер (или одного ядра) окостенения головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Своеобразие формы проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и пространственного по-ложения ядер окостенения ее головки, а именно — клиновидность латеральных и задних отделов ростковой зоны в сочетании с выявляющимся у основания оссифицированной части головки как бы отдельным костным фрагментом соответствует общепринятому рентгенологическому симптомокомплексу остеоэпифизеолиза эпифизов трубчатых костей. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы и остеоэпифизеолиза головки плечевой кости осно-
вывается на следующих общих положениях и рентгенологических признаках. Первое из общих положений заключа-ется в том, что травматический остеоэпифизеолиз головки плечевой кости представляет собой редкое явление и воз-никает при особых механизмах травматического воздействия. Второе общее положение состоит в том, что переломы проксимального конца плечевой кости сопровождаются отчетливо выраженными клиническими проявлениями, и в том числе достаточно сильными болевыми ощущениями и ограничением подвижности в плечевом суставе, что в нор-ме, естественно, не имеет места. Рентгенологическими дифференциально-диагностическими показателями являются: типичность для разбираемого возрастного периода отмеченных особенностей отображения проксимальной метаэпи-физарной ростковой зоны плечевой кости, а также (что имеет особенно важное дифференциально-диагностическое значение) непрерывность замыкающих пластинок проксимальной поверхности метафиза и ядер окостенения головки плечевой кости на рентгенограммах, отображающих последнюю в задней и боковой проекциях. Мы хотим подчерк-нуть, что анализ состояния названных замыкающих пластинок должен обязательно производиться на рентгенограм-мах в двух проекциях для плечевой кости, так как из-за своеобразия формы ее метафиза замыкающие пластинки зад-него отдела последнего не выявляются на рентгенограммах в задней проекции, а замыкающие пластинки латерально-го отдела не выявляются на рентгенограммах с выведением плечевой кости в боковую проекцию.
ВОЗРАСТ 5—8 ЛЕТ
В течение этого возрастного периода происходит практически полное окостенение головки плечевой кости, грудинного конца ключицы, за исключением гиалинового хряща суставной поверхности, и краев суставной ямки ло-патки. Процесс выполнения костной тканью всего объема хрящевой головки плечевой кости начинается с более быст-рого увеличения размеров медиально-переднего ядра окостенения по сравнению с увеличением размеров латерально-заднего ядра как во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так и по вертикали. К тому времени, когда фронтальный и сагиттальный размеры медиально-переднего ядра окостенения головки достигают размеров соответствующей части метафиза плечевой кости, размеры задне-латерального ядра окостенения относятся к своей части метафиза всего лишь как 1: 2. На следующей стадии окостенения головки плечевой кости происходит прогрессивное увеличение размеров латерально-заднего ядра окостенения с одновременным формированием большого и маленького бугорков. К концу возрастного периода костная ткань выполняет всю головку при сохранении, однако, границы между двумя ее частями, окостеневающими из разных центров оссификации. Окостенение грудинного конца ключицы происходит путем экс-центрического увеличения размеров отдельных центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Окостенение краев суставной ямки лопатки начинается в возрасте 4 1/2 — 5 лет и также происходит из множественных центров оссификации, которые сливаются между собой примерно к 6—7 годам. Параллельно этим основным прояв-лениям энхондрального костеобразования почти закачивается окостенение акромиального конца ключицы, акроми-ального и клювовидного отростков лопатки, за исключением конца первого из них, несущего суставную поверхность, и апофиза второго отростка, расположенного на верхней поверхности его изгиба. Увеличивается степень оссифициро-ванности тела лопатки, кроме нижнего его угла. Хрящевое строение к концу разбираемого возрастного периода имеют следующие отделы костей плечевого пояса и проксимального отдела плечевой кости: небольшие краевые участки ак-ромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы; краевые отделы тела лопатки и нижней ее угол, ростковая зона у основания клювовидного отростка и проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой ко-сти; апофиз клювовидного отростка лопатки.
Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины мы приводим отдельно для периодов до и после завершения окостенения головки плечевой кости.
До завершения окостенения. На рентгенограмме грудино-ключичного сочленения (см. рис. 22, в, г) прослеживается ядро окостенения грудинного конца ключицы, имеющее форму вытянутого по вертикали прямоугольника с незначительно выпуклым медиальным контуром. Протяженность его основания соответствует или почти соответствует ширине грудинного конца ключицы и отделено от последнего узкой равномерной полоской про-светления ростковой зоны. Высота горизонтальной части рентгеновской суставной щели грудино-ключичного сочле-нения почти такая же, как у взрослых, а вертикальной части — значительно больше. Медиальный контур ядра окосте-нения грудинного конца ключицы располагается на уровне примерно середины горизонтальной части ключичной вы-резки грудины.
Контуры тела лопатки ровные, под- и надсуставной бугорки латерального края не выражены. Медиальный и латеральный углы тела лопатки слегка закругленные, нижний угол широкий и выпуклый. На фоне тела лопатки от-четливо прослеживается фигура перекреста. Форма и размеры акромиального отростка лопатки идентичны тем, кото-рые были описаны при изложении нормальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода. Клювовидный отросток лопатки отображается на стандартной задней рентгенограмме в виде описанного ранее овала, окруженного слегка склерозированной замыкающей пластинкой, у латеральной поверхности которого виден также четко очерчен-ный замыкающими пластинками узкий прямоугольник, представляющий собой изображение окостеневшей горизон-тальной части отростка. Полоска просветления ростковой зоны у основания клювовидного сростка на рентгенограм-мах в стандартных задних проекциях не выявляется. Наличие рентгенологической отъединенности от тела лопатки этого отростка обнаруживается только на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при максимальном или близком к нему отведении верхней конечности. Суставная ямка лопатки имеет форму более или менее широкого ова-ла (в зависимости от особенностей укладки во время рентгенографии). У детей 4 1/2 — 5 лет у латерального контура суставной ямки могут быть видны небольшие отдельные центры оссификации ее краев. На отпечатке с рентгенограм-мы плечевого сустава ребенка 4 1/2 лет (рис. 23, а) видны 4 центра оссификации, 3 — в области нижней тети латераль-ного контура суставной ямки и один — в верхней; го части. На скиаграмме с этой рентгенограммы (см. рис. 23, б) центры оссификации краев суставной ямки лопатки зачерчены и отмечены стрелками. На отпечатке и скиаграмме с рентгенограммы плечевого сустава практически здорового ребенка 7 лет (см. рис. 23, в, г) представлена более поздняя стадия окостенения краев: уставной ямки лопатки. Полностью окостеневший передний ее край отображается в виде широкой костной пластинки, очерченной: низу дугообразной, а с медиальной стороны — извилистой полосками про-светления с четкими контурами. Снизу к этой полоске просветления прилежит полоса склероза зоны препараторного обызвествления.
Головка плечевой кости представлена двумя (в редких случаях одним) неравномерными по величине ядрами окостенения, окруженными каждое четко выраженными замыкающими пластинками (см. рис. 23, в). Фронтальный и сагиттальный размеры передне-медиального ядра окостенения соответствуют размерам медиально-переднего «скло-на» верхней поверхности метафиза плечевой кости (или почти соответствуют), размеры латерально-заднего ядра око-стенения почти в два раза меньше. Большой и маленький бугорки головки плечевой кости не выражены. Форма верх-ней поверхности метафиза и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости такие же, как у детей предыдущей возрастной группы.
После завершения окостенения хрящевой модели головки пле-чевой кости. Рентгеновское изображение ключицы и лопатки не имеет существенных отличий, за исключе-нием того, что края суставной ямки лопатки составляют с ее дном единое целое. Размеры и форма отображающихся на рентгенограмме костных частей головки плечевой кости в сумме соответствуют размерам ее хрящевой модели (в сумме и в общем, а не во всех частностях по той причине, что головка разделена еще на две части, граница между ко-торыми обозначена, во-первых, сохраняющимися замыкающими пластинками каждой из них, а во-вторых, внедряю-щимся между их основаниями клиновидным выступом передней поверхности метафиза плечевой кости).
Рис. 23. Начальная (а, б) и конечная (в, г) стадии окостенения краев суставной ямки лопатки.
В структуре головки плечевой кости видны две системы веерообразных силовых ли-ний. Одна из них находится в области бугорков головки, основанием веера обращена вверх. Вторая система силовых линий расположена в среднем отделе медиальной части головки и основанием веера обращена вниз. Системы силовых линий как признак функциональной оформленности структуры выявляются также в области шейки лопатки и в медиальном отде-ле метафиза плечевой кости, где они имеют продольную ориентацию, а также в структуре акромиального отростка лопатки. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости на рентгенограммах с выведением последней в боковую проекцию прослеживается на всем ее протяжении. Вы-сота ее в общем равномерна, за исключением небольшого увеличения в заднем отделе. На рентгенограммах, произве-денных в задней проекции, получают четкое отображение только передние отделы ростковой зоны. Полоска просвет-ления этой части ростковой зоны изогнута под острым углом, вершиной обращенным вверх. Контуры ее извилистые, очерчены склерозированными замыкающими пластинками (рис. 25, а). Высота полоски просветления равномерна на всем протяжении. Задние отделы ростковой зоны отображаются на фоне метафиза плечевой кости в виде горизон-тальной полосы просветления, высота которой значительно больше высоты полосы просветления передних отделов ростковой зоны, оптическая же плотность немногим меньше оптической плотности костной ткани. Контуры прокси-мальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Характеристика контуров этого отдела плечевой кости подчеркивается нами при описании нормальной рентгеноанатомии плечевого сустава каждого из возрастных периодов по следующей причине. Заднелатеральная поверхность проксимальной части тела плечевой кости является одним из возможных мест возникновения костно-хрящевого экзостоза. В начальной стадии формиро-вания костно-хрящевой экзостоз этой локализации не резко выступает над поверхностью тела плечевой кости, имеет ограниченную протяженность, ограничен четкой замыкающей пластинкой, в силу этих особенностей его рентгенов-ское изображение имеет отдаленное сходство с изображением дельтовидной бугристости. Помимо нехарактерности наличия на рентгенограмме изображения этой бугристости у детей младше 10—11 лет, рентгенодиагностическим при-знаком костно-хрящевого экзостоза является неравномерность его структуры вследствие неполной оссифицированно-сти отдельных участков, а также изображение на фоне тела плечевой кости передней, задней, медиальной или лате-ральной (в зависимости от проекции рентгенографии и расположения экзостоза) замыкающих пластинок костно-хрящевого экзостоза (см. рис. 24, в).
Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. До наступления полного окостенения головки плечевой кости и грудинного конца ключицы комплекс показателей тот же, что и у детей предыдущего возрастного периода.
Рис. 24. Задняя рентгенограмма плечевого сустава. Возрастной период 5—8 лет (а); перелом метафиза плечевой кости (б); костно-хрящевой экзостоз плечевой кости (в).
У детей 7—8 лет возможна оценка следующих рентгенологических показателей: пространственное положе-ние лопатки; истинные форма, размеры, контуры и структура (включая ее архитектонику) головки и метафиза плече-вой кости, тела ключицы, а также оссифицированных частей тела и отростков лопатки, грудинного и акромиального концов ключицы; прямолинейность и непрерывность линий, образующих фигуру перекреста; состояние проксималь-ной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе, критерии оценки правильности которых такие же, как у взрослых, а именно — проецирование нижнемедиального квадранта головки плечевой кости выше нижнего края суставной ямки лопатки.
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров грудинного и акроми-ального концов ключицы, тела и акромиального отростка лопатки, анатомических соотношений в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4 лет является наличие центров окостенения краев суставной ямки лопатки, у детей 6—7 лет — оссифицированность большей части головки плечевой кости и грудинного конца ключицы, у детей 71/2 — 8 лет — полная оссификация хрящевой модели головки плечевой кости, включая оба ее бугорка (при сохранении описанной выше рентгенологической разъединен-ности медиальной и латеральной ее частей). Надежность двух первых показателей в значительной мере относительна, так как точки окостенения краев суставной ямки лопатки выявляются отчетливо только при условии выполнения рентгенограммы плечевого сустава в задней проекции в строго правильной укладке и при правильной направленности центрального пучка рентгеновских лучей. Выявление же ядра окостенения грудинного конца ключицы требует рент-генографии в специальной проекции.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Неравномерность высоты проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости (расширение ее зад-нелатерального отдела) может симулировать травматический остеоэпифизеолиз. Опорные пункты дифференциальной диагностики были изложены в предыдущем разделе.
Появление первых единичных центров оссификации краев суставной ямки лопатки может создать впечатле-ние либо неровности одного из контуров суставной ямки вследствие деструкции, либо наличия мелких отрывных пе-реломов (в зависимости от отображения точек окостенения вплотную к контуру суставной ямки или на некотором расстоянии от него). Рентгенологическое отличие начальной стадии окостенения краев суставной ямки лопатки
от названных патологических состояний заключается в том, что в норме при тщательном рентгеноанатомическом ана-лизе всегда удается проследить ровную и непрерывную замыкающую пластинку края суставной ямки, а также в том, что ядра окостенения, в отличие от отрывных фрагментов, имеют ровные, закругленные контуры. Отображение пол-ностью оссифицированного края суставной ямки лопатки при сохранении у его основания извилистой полоски про-светления ростковой зоны имеет значительное сходство с рентгенологической картиной перелома (см. рис. 23, в, г). Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются равномерная ширина полоски просветления ростко-вой зоны и наличие замыкающих пластинок по всем поверхностям окостеневшей части края суставной ямки. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину, смежные поверхности отломков замыкающих пластинок не имеют.
На рентгенограммах, произведенных в задней проекции, может симулировать перелом хирургической шейки плечевой кости отображение на фоне метафиза задних отделов проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны (в виде горизонтальной полосы просветления с не вполне четкими контурами). Дифференциальная диагностика не пред-ставляет больших сложностей и основывается на следующих рентгенологических различиях изображения задних от-делов ростковой зоны плечевой кости и перелома ее метафиза (см. рис. 24, а — рентгенограмма плечевого сустава
практически здорового ребенка и рис. 24, б — перелом метафиза плечевой кости). Полоса просветления ростковой зоны, хотя и несколько извилистая, имеет одинаковую высоту на всем ее протяжении, линия же перелома неравно-мерна по высоте. Края ростковой зоны плавно-волнистые, при тщательном рентгеноанатомическом анализе выявля-ются очерчивающие их замыкающие пластинки. Края линии перелома неровные, местами зубчатые, замыкающих пластинок не имеют. Медиальный и латеральный контуры метафиза плечевой кости в норме ровные и непрерывные. При переломах, как правило, выявляются нарушение целости и ступенеобразная деформация одного или обоих конту-ров метафиза. На рис. 24, б особенно отчетливо видны перерыв и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.
ВОЗРАСТ 9—14 ЛЕТ
Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования костно-суставной системы — период окостенения апофизов костей. Апофизы, окостеневающие из самостоятельных центров оссификации, имеются только у лопатки, причем участками их формирования являются верхняя поверхность изгиба клювовидного отростка, конец акромиального отростка и нижний угол тела лопатки. Центры оссификации названных анатомических образований появляются в период с 11 до 13 лет в следующей последовательности с интервалами в несколько месяцев: апофиз клювовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апо-физов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы, а также полностью оформляется архитектоника костной структуры ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Процесс окостенения апофизов лопатки, как было отмечено выше, начинается в среднем в 11 лет, однако некоторые изменения рентгенов-ского изображения лопатки по сравнению с тем, которое было характерно для предыдущего возрастного периода, по-являются в возрасте 9 — 9 1/2 лет, что и послужило причиной, что границы возрастного периода обозначены 9—14, а не 11 —14 лет. Хрящевое строение к 15-летнему возрасту сохраняют только ростковые зоны апофизов лопатки и у основания клювовидного отростка, а также проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости.
Рентгеноанатомическая картина. В период, предшествующий началу окостенения апофизов лопатки, рент-геновское отображение плечевого пояса и плечевого сустава практически идентично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Единственное отличие представляет появление волнистости контура конца акромиального от-ростка (рис. 25, а) и менее выраженной мелкой волнистости контура нижнего угла лопатки.
Мы считаем целесообразным отметить эти детали рентгеноанатомической картины, так как они могут пред-ставить повод для дифференцирования нормальной картины от симптомов патологических состояний.
Ко времени появления центров оссификации апофизов лопатки размеры и форма ядра окостенения грудинно-го конца ключицы на рентгенограммах полностью соответствуют размерам и форме его хрящевой модели. У основа-ния ядра окостенения по-прежнему видна полоска просветления ростковой зоны. Положение грудинного конца клю-чицы относительно ключичной вырезки грудины такое же, как у взрослых. Форма тела лопатки соответствует анато-мической. У нижнего угла лопатки может быть видно округлое ядро окостенения, диаметром около 1 см. К концу воз-растного периода (у детей 13—14 лет) нижний угол лопатки полностью выполнен костной тканью, прослеживается только узкая полоска просветления, отделяющая его от тела лопатки (см. рис. 25, б). При этом на рентгенограмме вы-являются все части клювовидного отростка — нижняя вертикальная часть, область изгиба, отображающаяся в виде овала с четкими замыкающими пластинками, и верхняя горизонтальная, проецирующаяся у латерального края овала (см. рис. 25, в).
У верхнего контура изгиба клювовидного отростка видна узкая серповидная полоска оссифицирующегося апофиза. При анализе рентгенограмм, произведенных в стандартных задних проекциях, создается впечатление о пол-ном слиянии клювовидного отростка с телом лопатки, однако при анализе рентгенограммы произведенной с макси-мальным отведением верхней конечности выявляется сохраняющаяся еще полоска просветления ростковой зоны (см. рис. 25, б). У волнистого латерального контура конца акромиального отростка лопатки прослеживается либо комплекс близко расположенных центров оссификации апофиза этого отростка, либо полностью оссифицированный апофиз, основание которого отделено от конца акромиального отростка лопатки полоской просветления с четкими волнооб-разными контурами. В структуре акромиального отростка хорошо выражена система продольных силовых линий. Су-ставная ямка лопатки может отображаться на задней рентгенограмме в виде овала, т. е. могут быть видны контуры не только заднего, но и переднего ее краев, что связано с общим для всех костей некоторым склерозированием области расположения ростковых зон после наступления синостозов (в данном случае — после синостозирования окостенев-ших краев суставной ямки). На латеральном контуре тела лопатки выявляются над- и подсуставной бугорки. Изобра-жение головки плечевой кости зависит от стадии слияния заднелатеральной и переднемедиальной ее частей. Процесс их слияния начинается от верхнего полюса головки и постепенно распространяется в направлении к проксимальной метаэпифизарной ростковой зоне плечевой кости. По мере того, как разделяющие две части головки замыкающие пластинки перестают прослеживаться на все большем протяжении, уменьшается высота центрального выступа перед-него отдела Рис 25 Рентгенограммы плечевого сустава и лопатки. Возрастной период 8—11 лет (а, б, в); рентгенологическая кар-тина остеоапофизеолиза апофиза акромиального отростка лопатки (г).
У детей 13—14 лет изображение головки плечевой кости по всем параметрам соответствует изображению ее у взрослых. В структуре головки отчетливо видны три системы слегка веерообразных силовых линий, две из которых располагаются в области большого и маленького бугорков, третья — в центральном отделе головки. Проксимальная метаэпифизарная зона плечевой кости имеет форму треугольника. Боковые его стороны являются отображением пе-реднего отдела ростковой зоны, равномерны по высоте и имеют четкие склерозированные контуры. Отображение зад-него отдела ростковой зоны, составляющее основание треугольника, прослеживается менее отчетливо. Оптическая плотность полосы просветления заднего отдела метаэпифизарной ростковой зоны почти не отличается от оптической плотности прилежащих отделов плечевой кости, ограничивающие ее замыкающие пластинки прослеживаются с тру-дом.
На латерально-задней поверхности проксимальной трети тела плечевой кости выявляется дельтовидная буг-ристость.
Рентгенологические показатели анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава, до-ступные для анализа. В период до появления центров оссификации апофизов лопатки и начала слияния медиальной и латеральной частей головки плечевой кости подлежат оценке следующие показатели: истинные форма, размеры, контуры и структура ключицы; пространственное положение лопатки; форма, контуры и структура оссифицирован-ной части тела лопатки, обоих ее отростков, шейки и суставной ямки; контуры и структура головки плечевой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе. После завершения окостенения апофизов лопатки структура рентге-ноанатомического анализа такая же, как у взрослых.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Отображение на фоне метафиза плечевой кости заднего отдела проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать перелом хирургической шейки. Опорные пункты дифференциальной диагностики аналогичны таковым у детей предыдущего возрастного периода.
Волнистость контура конца акромиального отростка в период, предшествующий появлению центров оссифи-кации его апофиза, может иметь отдаленное сходство (особенно при большом числе мелких волн) с неровностью кон-тура при деструктивном процессе. Возрастная норма контура конца акромиального отростка отличается от деструк-
тивных изменений наличием непрерывной, четко выраженной замыкающей пластинки (рис. 25, в). Ядра окостенения нижнего угла лопатки и конца акромиального отростка могут симулировать переломы соответствующей локализации. Опорные пункты дифференциальной диагностики ядер окостенения апофизов с краевыми переломами и апофизеоли-зами были изложены в гл. 1. В настоящем разделе мы иллюстрируем их на примере апофизеолиза апофиза акроми-ального отростка.
В норме (рис. 25, в) выявляется полностью оссифицированный апофиз акромиального отростка. Полоса про-светления у его основания имеет неравномерную ширину — в среднем отделе она шире, к верхнему и нижнему краям сужается, однако степень этих сужений одинакова. Контуры ростковой зоны у основания ядер окостенения апофиза плавно-волнистые и имеют четко выраженные замыкающие пластинки. Края основания апофиза находятся на одина-ковом расстоянии от краев латеральной поверхности акромиального отростка. На рентгенограмме ребенка 13 лет с травматическим апофизеолизом акромиального отростка лопатки (рис. 25, г) выявляется ядро окостенения апофиза акромиального отростка лопатки (меньших размеров). Промежуток между его основанием и концом акромиального отростка широкий и имеет отчетливую клиновидную форму. Непрерывность замыкающей пластинки конца акроми-ального отростка нарушена. Центры обращенных друг к друг поверхностей конца акромиального отростка и ядра око-стенения его апофиза не совпадают — последний смещен вниз.
Ростковая зона у основания клювовидного отростка, выявляющаяся на задней рентгенограмме лопатки (или плечевого сустава), выполненной при максимальном отведении верхней конечности, может послужить причиной ошибочного диагноза перелома.
Отличить полоску просветления ростковой зоны от линии перелома позволяют равномерность ее ширины и наличие очерчивающих ее замыкающих пластинок.
ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ
В течение возрастного периода заключительного этапа формирования данного отдела костно-суставной си-стемы происходит синостозирование ядра окостенения грудинного конца ключицы, апофизов лопатки и проксималь-ной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.
Рентгеновское изображение костей плечевого пояса и плечевого сустава отличается от изображения у взрослых только наличием в начале процесса синостозирования узких полосок просветления ростковых зон, а после наступления синостозов — наличием горизонтальных полосок склероза на месте бывшего их расположения.
Для рентгеноанатомической оценки доступны все описанные в начале раздела рентгенологические показате-ли анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава.
Локтевой сустав
Локтевой сустав по своему анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов конеч-ностей. Образуют его, как известно, дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих ко-стей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой ме-диальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и волярной поверхностей метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, об-разующей дно этих ямок. Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Медиальная его треть представ-лена круглой головкой мыщелка плечевой кости, латеральная имеет форму блока с более выраженным медиальным валом. Валы блока разделены относительно глубокой выемкой. Менее выраженная выемка разделяет латеральный вал блока и головку мыщелка плечевой кости. Входящая в состав локтевого сустава головка лучевой кости плоская, круг-лая, с выраженной суставной ямкой на проксимальной поверхности, сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости, а латеральной поверхностью — с лучевой вырезкой на лучевой поверхности проксимального конца локтевой кости. В дистальном направлении головка лучевой кости переходит в шейку, у дистального конца которой находится хорошо выраженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локтевой кости имеет блоко-видную вырезку, сочленяющуюся с блоком дистального эпифиза плечевой кости, и два отростка. Венечный отросток, имеющий небольшие размеры, расположен у волярной поверхности блоковидной вырезки, массивный локтевой отро-сток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой кости. Волярная поверхность локтевого от-ростка является частью блоковидной вырезки, а к дорсальной поверхности его, играющей роль апофиза, прикрепляет-ся сухожилие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, непосредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вырезка, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую сустав-ную сумку: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы.
Рентгенография локтевого сустава производится в двух стандартных проекциях — задней и боковой. Послед-няя выполняется обычно в положении предплечья под углом 90° к плечевой кости.
После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анато-мического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показателям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол равен либо 180°, либо открыт в лучевую сторону при значении его 175°. Кроме того, оцениваются также форма, размеры, контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Форма их была описана выше. Контуры этих отделов костей ровные, плавно-закругленные с большей или меньшей степенью выпуклости. Исключение пред-ставляет только небольшой участок дистального метафиза плечевой кости над медиальным надмыщелком, где отме-чается некоторая «шероховатость» контура. Структура дистального метафиза плечевой кости характеризуется нали-чием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенных вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки в виде дугообразной склерозированной полосы. Архитектоникуструктуры дистального эпифиза плечевой кости и проксимальных метафизов костей предплечья образуют системы вертикально ориентированных силовых линий. Проводится анализ формы и высоты рентгеновской суставной щели локтевого сустава и проксимального лучелоктевого; оцениваются анатомические соотношения в локтевом суставе.
Критерии правильности этих соотношений различны для плечелоктевого и плечелучевого сочленений. Для первого из них показателем нормы анатомических соотношений служит, во-первых, прослеживаемость рентгеновской суставной щели и, во-вторых, равномерность ее высоты. В плечелучевом сочленении из-за дугообразной формы сочленяющихся суставных поверхностей рентгеновская суставная щель может сохранять равномерную высоту и при наличии подвы-вихов, а тем более — децентраций. В связи с этим в качестве показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом сочленении используется линия, проведенная через середину шейки лучевой кости. В норме прокси-мальный конец этой линии пересекает головку мыщелка плечевой кости на уровне центра ее суставной поверхности (рис. 26, а).
Рис. 26. Схема правильности анатомических соотноше-ний в плечелучевом сочленении (а); схема определения пространственного положения дистального эпиметафи-за плечевой кости (б).
На рентгенограмме в боко-вой проекции пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости характеризу-ется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности головки мыщелка. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) — 35—45° (см. рис. 26, б). При анализе рентгенограммы в боковой проек-ции оцениваются также: форма, контуры, размеры и структура дистального метафиза плечевой кости и проксимальных концов костей предплечья; форма, глубина и контуры венечной ямки и ямки локтевого отростка, очерченных двумя широкими склерозированными дугообразными по-лосами, примыкающими вершинами друг к другу; контуры суставных поверхностей головки мыщелка плечевой ко-сти, валов блока и выемки между валами. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгено-грамме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует головке мыщелка плечевой кости. Самая маленькая и наиболее четко очерченная — выемке между валами блока. Остальные две, средние по величине, окружности соответствуют одна (проецирующаяся своим вентральным контуром между вентральными контурами головки мыщелка и выемкой между валами блока) — латеральному валу последнего, вторая (расположенная наиболее дорсально) — медиальному валу блока. Оценивают также анатомические соотношения в плечелучевом и плечелоктевом сочленениях, критерии правильности которых, так же как и на рентгенограмме в пе-реднезадней проекции, различны для каждого из этих сочленений. Для плечелоктевого сочленения показателем нор-мы анатомических соотношений является равномерность рентгеновской суставной щели, проецирующейся между контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соответствующей латерально-му валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нормы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадрантами головки мыщелка плечевой кости (считая от вентрального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положении предплечья под углом, близким к 90°, к плечевой кости.
Постнатальное формирование локтевого сустава имеет ряд отличий от общей схемы последовательности ос-сификации различных анатомических образований. В частности, не имеется сколько-нибудь четкой границы между возрастными сроками окостенения эпифизов и апофизов костей, образующих этот сустав. В связи с этим обстоятель-ством изложение нормальной рентгеноанатомии локтевого сустава разделено не по возрастным срокам основных эта-пов костеобразовательного процесса, а по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины.
ВОЗРАСТ ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА
В течение первых 9—12 мес после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, сохраняют, в общем, степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения разме-ров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лу-чевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмыщелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, голов-ка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локте-вого отростка локтевой кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в переднезадней проек-ции. Дистальный эпифиз плечевой кости и головка лучевой не выявляются. Дистальный метадиафиз плечевой ко-сти равномерно расширен в дистальном направлении, нижняя его поверхность выпуклая. На фоне нижней части ме-тафиза плечевой кости выделяется овальный участок пониженной оптической плотности, ограниченный сверху дуго-образной полоской склероза, — отображение проекционно наслаивающихся друг на друга венечной ямки и ямки лок-тевого отростка и верхнего края последней. В структуре метафиза видны зачатки продольных силовых линий. Шейка лучевой кости короткая, ниже ее основания, ближе к лучевой поверхности кости виден овальный участок разрежения костной структуры, на контуре кости в этом месте имеется небольшая выпуклость (отображение бугристости лучевой кости). Суставной конец локтевой кости имеет плавно-закругленный контур, локтевой отросток короткий. В структу-ре метафиза локтевой кости выявляются силовые линии.
Рентгенограмма в боковой проекции. Дистальный эпифиз плечевой кости, головка и часть шейки лучевой кости не выявляются. Контур нижней поверхности дистального метафиза плечевой кости слег-ка выпуклый, передние и задние ее углы закруглены. На фоне дистального метафиза плечевой кости прослеживаются контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка. Шейка лучевой кости короткая, передняя поверхность тела кости умеренно вогнутая, задняя поверхность имеет небольшую выпуклость на месте расположения бугристости. Локтевой отросток локтевой кости короткий, высота его примерно равна сагиттальному размеру горизонтальной ча-сти блоковидной вырезки. Венечный отросток локтевой кости не выражен. Передний и задний края блоковидной вы-резки закруглены.
Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Число их невелико. Следует подчеркнуть прежде всего, что соотношения пространственных положений плеча и пред-плечья во фронтальной плоскости характеризуются большей величиной вальгусного отклонения предплечья, чем у взрослых, нормативные значения угла между продольными осями плеча и предплечья в этом возрасте равняются 170—175°. Кроме того, подлежат оценке лишь форма, контуры и структура оссифицированных частей дистального метафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости.
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифизов костей, образую-щих локтевой сустав, высоты и формы рентгеновской суставной щели, состояния метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей, анатомических соотношений в обоих компонентах локтевого сустава и в проксимальном лучелоктевом, пространственного положения дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Физиологическое разрежение костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости может си-мулировать формирующуюся костную кисту или деструктивный процесс. Опорным пунктом дифференциальной диа-гностики является прежде всего закономерность данного разрежения структуры названной локализации. Кроме этого, следует учитывать, что воспалительные процессы сопровождаются остеопорозом или остеосклерозом окружающих участок деструкции отделов кости, что в норме не имеет места.
ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ
Основным проявлением энхондрального костеобразования в этот возрастной период является начало окосте-нения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой. В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки ос-сифицируются только головка мыщелка и латеральный вал блока. Существует мнение, что оба эти образования осси-фицируются из одного общего центра окостенения, появляющегося в возрасте около 1 года. Наши исследования пока-зали возможность наличия двух самостоятельных центров оссификации сливающихся впоследствии в одно общее ядро окостенения головки мыщелка и латерального вала блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе. Кроме этих, являющихся закономерными центров окостене-ния, как проявление отмечающейся в последние десятилетия акселерации, в возрасте 4 лет возможно начало оссифи-кации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние возрастные ее сроки 6—7 лет.
Хрящевое строение до 4-летнего возраста сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиаль-ный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около 1/2 объема хрящевых моделей латерального вала и голов-ки мыщелка; преобладающая часть головки и около 1/3 длины шейки лучевой кости; венечный отросток и верхнедор-сальная часть локтевого отростка локтевой кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в передне-задней проекции. Рентгеноанатомическая кар-тина в начале возрастного периода идентична той, которая была описана выше. Исключение представляют только выявляющиеся у нижней поверхности метафиза плечевой кости на уровне проксимального конца лучевой два центра оссификации головки мыщелка и латерального вала блока, имеющие овальную форму и окруженные топкой, но чет-кой замыкающей пластинкой (рис. 27, а). У детей 2—3 лет (см. рис. 27,6) дистальный метадиафиз плечевой кости умеренно расширяется в дистальном направлении. Латеральная его поверхность ровная, умеренно вогнутая. У ди-стального края также вогнутой медиальной поверхности метафиза имеется небольшая дугообразная выемка. Дно вы-емки очерчено слегка склерозированной замыкающей пластинкой, анатомическим субстратом которой является мета-физарная часть ростковой зоны медиального надмыщелка. В отдельных случаях у детей 4 лет в области этой выемки может быть видна небольшая круглая точка окостенения медиального надмыщелка (см. рис. 27, г). Дистальная по-верхность метафиза плечевой кости выпуклая или имеет две равные по высоте и протяженности выпуклости с не-большим углублением между ними. Выявляющаяся на рентгенограмме оссифицированная часть дистального эпифиза плечевой кости имеет форму либо вытянутого по горизонтали овала, либо (чаще) двух неравных по величине полу-сфер, из которых большая (латеральная) соответствует головке мыщелка, меньшая (медиальная) — латеральному валу блока. Форма проксимального конца локтевой кости такая же, как у детей предыдущего возрастного периода.
Длина шейки лучевой кости немногим меньше возрастной анатомической нормы, замыкающая пластинка проксимальной поверхности шейки умеренно склерозирована (изображение зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны). Над центральной частью шейки лучевой кости у детей 3—4 лет прослеживается палочковидное ядро окостенения головки.
Рис. 27. Рентгенограмма локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях. Возрастной период от 1 года до 4 лет (объяснение в тексте).
Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 27, в). Дорсальная поверхность ме-тадиафиза плечевой кости прямая, передняя имеет незначительную вогнутость в нижней части. Дистальная поверх-ность метафиза в начальной стадии окостенения эпифиза плечевой кости выпуклая, в дальнейшем может иметь два контура. Один из них — дистальный, дугообразный — соответствует нижней поверхности метафиза. Второй контур углообразный, с более толстыми замыкающими пластинками. Вентральная его часть является отображением лате-ральных отделов нижней поверхности метафиза, задняя часть — отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмыщелка плечевой кости. Оссифицированная латеральная часть дистального эпифиза плечевой кости имеет форму полукруга с равномерной мелкоячеистой структурой. Проксимальная поверхность шейки лучевой кости выпуклая, контуры шейки и тела ровные. В области расположения бугристости лучевой кости выявляется уча-сток разрежения костной структуры. Форма, структура и контуры проксимального конца локтевой кости такие же, как у детей предыдущего возрастного периода, за исключением проявления отчетливой волнистости контура проксималь-ной поверхности локтевого отростка.
Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Переднезадняя рентгенограмма. Нормативные значения соотношений пространственных по-ложений плеча и предплечья такие же, как у детей предыдущей возрастной группы. При анализе подлежат оценке также следующие показатели: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей метадиафиза плечевой кости, проксимального «конца локтевой, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока; состояние латеральных и средних отделов дистальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.
Рис. 28. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях. Перелом головки мыщелка плечевой кости (объяснение в тексте).
Анализ состояния этой зоны, помимо выявления признаков острого рахита, имеет значение и для диагностики травматических повреждений локтевого сустава, а именно — травматического эпифизеолиза головки мыщелка плече-вой кости. Рентгенологическим признаком этого перелома в тех случаях, когда он не сопровождается значительным смещением, является только изменение формы и ширины названной части дистальной метаэпифизарной ростковой зоны. На рис. 27, б и в представлены отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава практически здорового ребенка 2 1/2 лет, на рис. 28, а и б — отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава ребенка того же возраста с травматическим эпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости. В первом наблюдении полоска просветления между дистальной поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра окостенения эпифиза имеет равномерную ширину на всем протяжении как на рентгенограмме в переднезадней проекции, так и на боковой рентгенограмме. На переднезадней рентгенограмме второго ребенка промежуток между поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра око-стенения головки мыщелка имеет клиновидную форму (ширина его у латерального края значительно больше, чем у центрального края). На боковой рентгенограмме нарушение пространственного положения ядра окостенения головки мыщелка проявляется еще более отчетливо. Если на задней рентгенограмме ширина латерального отдела метаэпифи-зарного промежутка относилась к ширине центрального отдела как 2:1, то на боковой рентгенограмме ширина заднего отдела этого промежутка относится к ширине переднего отдела уже как 6:1. Дополнительным рентгенологическим признаком нарушения пространственного положения головки мыщелка плечевой кости является то, что на уровне центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости располагается середина первого квадрата головки мыщелка (а не граница между первым и вторым квадрантами, как это характерно для нормы). Подобная ситуация служит при-знаком смещения головки мыщелка в дорсальном направлении.
Боковая рентгенограмма. Практическое значение имеют следующие показатели: форма, контуры и структура дистального метадиафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и прокси-мального конца локтевой кости; контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости; анатомиче-ские соотношения в лучеплечевом сочленении. Критерием правильности этих соотношений является расположение центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости (или ядра окостенения ее головки) на уровне границы пер-вого и второго квадрантов ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости. Специально оценивается также про-странственное положение метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки и бугристости лучевой кости; анатомических соотношений в плече-локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах, а также в плечелучевом во фронтальной плоскости; состояния ме-диальных отделов метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и состояния проксимальной ростковой зоны лу-чевой кости. Мы хотим предостеречь от применения у детей в возрасте до 7 лет описанного в начале раздела рентге-нологического показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом суставе во фронтальной плос-кости (на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции). Оссификация головки мыщелка плечевой кости протекает неравномерно, причем медиальные ее отделы окостеневают быстрее, чем латеральные. В связи с этим об-стоятельством центр дистальной поверхности ядра окостенения располагается медиальнее, чем центр полностью ос-сифицированной головки. А это значит, что линия, проведенная через середину шейки лучевой кости и при нормаль-ных анатомических соотношениях в плечелучевом сочленении, может не совпадать (и в большинстве случаев не сов-падает) с центром ядра окостенения головки мыщелка. Применение названного показателя без учета особенностей возрастной рентгеноанатомии может привести к ошибочному диагнозу латерального подвывиха лучевой кости.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лучевой кости.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Повод для ее проведения может представить только одна деталь рентгеноанатомической картины, а именно уча-сток разрежения костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости. Рентгенологические разли-чия его с участком деструкции или формирующейся костной кистой были представлены выше
ВОЗРАСТ 7—11 ЛЕТ
В этом периоде наиболее эффективны процессы оссификации метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Возраст 6 лет является закономерным сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости. В 7-летнем возрасте появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза пле-чевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных 2/3 его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они слива-
ются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (формирующее дорсальную часть апофиза). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока, кроме крае-вых его отделов (медиального, вентрального и дорсального), и начинается окостенение верхней части локтевого от-ростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого воз-растного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень ос-сифицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав. Хрящевое строение к 11 —12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; краевые отделы медиаль-ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой участок дистального эпифиза плечевой кости между оссифицированными частями латерального и медиального валов блока; около 1/3 объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка; метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны.
Рентгеноанатомическая картина. При наличии ряда общих закономерностей рентгеновского изображения метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, и общности рентгенологических показателей его анатомического строения, доступных для анализа, рентгеноанатомическая картина имеет ряд особенностей, связанных с появлением очередных центров оссификации эпифизов и апофизов. В связи с этим описание нормальной рентгеноанатомии дан-ного возрастного периода разделено на три части, применительно к трем условным фазам окостенения хрящевых от-делов плечевой, лучевой и локтевой костей.
Период до начала окостенения медиального вала блока ди-стального эпифиза плечевой кости. На рентгенограмме в переднезадней проекции (рис. 29, а) латеральная поверхность дистального метафиза плечевой кости представляется слегка, выпуклой, нижний край ее закруглен. Медиальная поверхность метафиза в нижней части напоминает по форме треугольник — нижний угол ее как бы срезан. У контура этого среза располагается ядро окостенения медиального надмыщелка, отделенное от конту-ра метафиза узкой равномерной полоской просветления (отображение ростковой зоны). Дистальная поверхность ме-тафиза плечевой кости в медиальной ее части выпуклая со слегка волнистым контуром. Латеральная часть дистальной поверхности метафиза также выпуклая, но может иметь два контура, один из которых соответствует заднему краю поверхности метафиза, второй — переднему ее краю. Оссифицированная часть головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока имеет описанную ранее форму двух неравных по величине полусфер. Дистальная метаэпифи-зарная ростковая зона плечевой кости может иметь двоякое изображение — одной узкой равномерной полоски про-светления между обращенными друг к другу поверхностями метафиза и оссифицированной частью эпифиза либо двух таких полосок, проецирующихся одна между метафизом и эпифизом, вторая — несколько выше, на фоне метафиза, и соединяющихся у обоих своих концов. В структуре метафиза прослеживаются четко выраженные аркады, в структуре оссифицированной части эпифиза — вертикально ориентированные силовые линии. Ядро окостенения головки луче-вой кости имеет слегка клиновидную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону.
Рентгеновская суставная щель локтевого сустава неправильной формы и неравномерна по высоте. Изображе-ние локтевого сустава на рентгенограмме в боковой проекции практически полностью идентично изображению его у детей предыдущего возрастного периода.
Рис. 29 Рентгенограммы локтевого сустава в стандартных проекциях. Возрастной период 7 – 11 лет (объяснение в тексте).
Начальная стадия оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости. На рентгено-грамме в боковой проекции (см. рис. 29, б) выявляется характерный изгиб ди-стальной части метафиза плечевой кости под углом, открытым вентрально, Зад-няя поверхность метафиза имеет два контура. Расположенный более дорсально выпуклый контур соответствует одноименной поверхности метафиза, второй, вогнутый, контур является отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмыщелка. На фоне нижнедорсального отдела метафиза плечевой кости и частично на фоне мягких тканей прослеживается ядро окосте-нения медиального надмыщелка. Размеры головки мыщелка почти полностью
соответствуют размерам хрящевой модели. На изображение головки проецируются частично слившиеся, частично изолированные центры оссификации медиального вала блока. На рис. 29, б выявляются одно относительно крупное ядро окостенения неправильной формы и несколько мелких центров оссификации, проецирующихся на фоне мягких тканей. Форма и размеры головки и шейки лучевой кости полностью соответствуют возрастной анатомической норме. В области расположения бугристости лучевой кости сохраняется участок разрежения костной структуры (см. рис. 29, г). У дорсальной поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется овальное с четкими контурами ядро око-стенения его апофиза.
На рентгенограмме в переднезадней проекции (см. рис. 29, в) форма и структура дистального метафиза плечевой кости такие же, как до появления центров оссификации медиального вала блока. Размеры и форма головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока почти полностью соответствуют размерам и форме хрящевых моделей. У медиальной части дистальной поверхности метафиза плечевой кости видны частично слившиеся, частично изолированные центры окостенения медиального вала блока. На рис. 29, в видно одно большое ядро окостенения медиального вала блока овальной формы с дугообразной нижней поверхностью, а у меди-ального его края — несколько мелких центров оссификации. Оссифицированные части медиального и латерального валов блока разделены узкой вертикальной полоской просветления, ограниченной четко выраженными замыкающими пластинками обращенных друг к другу поверхностей валов блока. Головка лучевой кости оссифицирована полностью, бугристость ее имеет должные размеры и форму. Локтевой отросток локтевой кости относительно короткий, у верх-ней его поверхности на фоне метафиза плечевой кости прослеживается овальное с ровными четкими контурами ядро окостенения дорсальной части апофиза локтевого отростка локтевой кости. Дистальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости и проксимальная ростковая зона лучевой прослеживаются на всем их протяжении.
Вторая стадия окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и апофиза локте-вого отростка локтевой кости. Рентгенограмма в боковой проекции. Рентгеноанатомиче-ская картина имеет следующие два отличия от описанной выше. Первое из них заключается в том, что кроме окруж-ности, соответствующей головке мыщелка плечевой кости, появляется изображение еще одной окружности, соответ-ствующей латеральному валу блока (рис. 30, а, б, позиция I на скиаграмме).
Рис. 30. Рентгеновское отображение вариан-тов оссификации локтевого отростка локте-вой кости (объяснение в тексте).
Медиальный вал блока представлен либо, как и ранее сочетанием крупного ядра окостенения с несколькими отдельными цен-трами оссификации, либо одним крупным ядром неправильной формы с волнообраз-ным контуром (см. рис. 30, б позиция 2). Второе отличие заключается в наличии двух, а иногда и трех (см. рис. 30, в) ядер окосте-нения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Одно из них (или два при наличии трех ядер окостенения) располагается у дор-сальной поверхности локтевого отростка, второе — у его верхушки. Размеры ядер око-стенения неодинаковы. Наибольшую величину имеет ядро окостенения, распо-ложенное у дорсальной поверхности отростка, наименьшую — добавочный центр оссификации дорсальной поверхности (при наличии трех ядер окостене-ния).
На рентгенограмме в переднезадней про-екции наибольшего внимания заслуживает сложный комплекс проекцион-ных наслоений в области медиального метаэпифиза плечевой кости. На рис. 31, а, б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгенограммы локтевого сустава ребенка 10 лет. При обзорном анализе создается впечатление наличия в области медиального отдела метадиафиза плечевой кости шести самостоятельных кост-ных фрагментов. Углубленный анализ позволяет уточнить их анатомический субстрат. Два верхних фрагмента (позиции 1 и 2) являются изображением двух, прослеживающихся на рис. 30, а, б ядер окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Проекционное наслоение верхнего контура основной части локтевого отростка на медиальное ядро окостенения его апофиза создает проекционный эффект наличие еще одного — третьего — фрагмента (на скиаграмме этот фрагмент отмечен вертикальной штриховкой). Дистальнее кон-тура верхней поверхности локтевого отростка (контур верхней поверхности на скиаграмме — позиция 3) видны две горизонтальные полоски просветления, из которых верхняя, менее отчетливая, соответствует переднему отделу ме-таэпифизарной ростковой зоны, нижняя, с четкими контурами, — среднему и заднему отделам ростковой зоны. Соче-тание изображения верхнего края локтевого отростка и двух отделов ростковой зоны создает проекционный эффект наличия еще двух отдельных фрагментов — овального медиального и прямоугольного латерального (позиция 4). За-вершает этот сложный проекционный комплекс ядро окостенения медиального вала блока дистального эпифиза пле-чевой кости.
Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. В
период до начала оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости для анализа доступны все те показатели, которые были перечислены в предыдущем разделе, и в добавление к ним — анатомические соот-ношения в плечелучевом сочленении во фронтальной плоскости (на рентгенограммах в переднезадней проекции). В процессе окостенения медиального вала блока и апофиза локтевого отростка локтевой кости (т. е. у детей 8—10 лет) возможна оценка следующих показателей: истинных форм, размеров, контуров и структуры головки мыщелка и лате-рального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; контуров и структуры оссифицированной части метафиза плечевой кости, медиального вала блока и проксимального конца локтевой кости. При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175° ± 2,5°. Кроме того, оце-ниваются: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и состояние контуров ямок плечевой кости; состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон (кроме рост-ковой зоны латерального надмыщелка); анатомические соотношения в плечелучевом сочленении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в проксимальном лучелоктевом суставе.
Рис. 31. Рентгенограмма (а) и скиаграммы (б) локтевого сустава в задней проекции. Комплекс проекционных наслоений в области метафиза плечевой кости. Отрыв надмыщелка (в, г).
Критерием правильности соотношений в последнем из названных суставов являются: расположение на одном горизонтальном уровне смежных краев суставной ямки головки лучевой кости и контура передней поверхности блоковидной вырезки локтевой кости (на рентгенограмме, произведенной в передне-задней проекции), а также равномерная ширина рентгеновской суставной щели. Невозможной является оценка истинных размеров, формы и контуров метафиза плечевой кости и медиально-го отдела ее эпифиза, проксимального отдела локтевой кости, высоты и формы рент-геновской суставной щели локтевого сустава, анатомических соотношений в плече-локтевом сочленении.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ре-бенка у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока ди-стального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; у детей 8—9 лет — полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости; у детей 9 — 10 лет—двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. В первую очередь мы хотим еще раз упомянуть участок разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости, которое у детей разбираемого возрастного периода может иметь значительную выраженность (см. рис. 29, г). Сходство его с участком деструкции усугубляется, как видно на рисунке, некоторой неровностью границ. Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются в основном клинические данные и закономерность наличия упомянутого разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости.
Раздельное изображение на фоне метафиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции пе-реднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать рентгенологические признаки остеоэпифизеолиза головки мыщелка плечевой кости. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоски просветления ростковой зоны имеют равномерную высоту, контуры их ров-ные, с замыкающими пластинками. Контур латеральной поверхности метафиза плечевой кости при этом ровный и непрерывный. Линия перелома, как правило, неравномерна по ширине, с неровными контурами, наблюдается нару-шение непрерывности и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.
Нужно учитывать также особенности отображения ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости и медиального надмыщелка плечевой. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является не столько возможность ложно-положительного диагноза отрывного перелома, сколько решение вопроса (при анам-нестических указаниях на травму) о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза. Различие рентгенологи-
ческой картины нормально формирующихся апофизов и травматических апофизеолизов были изложены в 1-й главе. В настоящем разделе мы иллюстрируем эти различия на конкретном примере.
На рис. 29, б и в были представлены отпечатки с рентгенограмм нормально формирующегося локтевого су-става ребенка 8 лет. Для сравнения на рис. 32 представлены отпечатки и скиаграмма с рентгенограмм локтевого су-става ребенка того же возраста с травматическим апофизеолизом локтевого отростка локтевой кости. У обоих детей на переднезадней рентгенограмме над контуром верхней поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется приблизительно одинаковой формы и размеров ядро окостенения этого отростка. Однако если на рентгенограмме первого (здорового) ребенка промежуток между контуром локтевого отростка и ядром окостенения имеет одинаковую ширину на всем протяжении, то на рентгенограмме второго ребенка этот промежуток отчетливо клиновидный (ядро окостенения апофиза локтевого отростка на рис. 32, б отмечено вертикальной штриховкой). На боковой рентгено-грамме нормально формирующегося локтевого сустава ширина промежутка между дорсальной поверхностью локте-вого отростка локтевой кости и ядром окостенения его апофиза у верхнего и нижнего краев одинаковая и не превыша-ет 2 — 2,5 мм. На рис. 32, в и г упомянутый промежуток имеет выраженную клиновидную форму (с основанием кли-на, обращенным проксимально), и к тому же он очень велик — около 1 см (вертикальной штриховкой на рис. 32, г отмечена оссифицированная часть медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости). На рис. 31, в и г представлена рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза медиального надмыщелка плечевой кости в сравнении с рентгеноанатомической картиной нормально формирующегося локтевого сустава ребенка того же возраста (см. рис. 31, а, б). Ростковая зона медиального надмыщелка плечевой кости на рис. 31, а узкая, равномерная по ширине, конту-ры ее ровные. Верхний и нижний края ядра окостенения медиального надмыщелка находятся на одном уровне с одно-именными краями метафизарной поверхности ростковой зоны. На рис. 31, в, помимо резко выраженной клиновидно-сти и расширения ростковой зоны медиального надмыщелка, выявляются также признаки смещения последнего в ди-стальном направлении и неровность его контуров.
Рис. 32. Рентгенограммы (а, в) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Остеоапофи-зеолиз апофиза локтевого отростка локтевой кости.
Неслившиеся центры оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, особенно если они сочетаются с уже сформировавшимся крупным ядром окостенения, могут вызывать подозрение на наличие мелкоосколь-чатого перелома метафиза плечевой кости или дистрофических изменений структу-ры эпифиза. Различия между возрастной рентгеноанатомической нормой и назван-ными патологическими состояниями заключаются в том, что центры оссификации имеют округлую форму и окружены хотя и тонкими, но четко выраженными замы-кающими пластинками. Мелкие отломки при переломе метафиза чаще палочковидной формы, замыкающих пласти-нок не имеют, и, кроме того, на рентгенограмме в этом случае выявляется нарушение непрерывности или неровность контура дистальной поверхности метафиза.
Определенные затруднения могут возникать также из-за комплекса проекционных наслоений в медиальном отделе метаэпифиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции (см. рис. 31, а). Создаваемое этими наслоениями впечатление наличия ряда отдельных костных фрагментов может послужить причиной ошибочного диа-гноза травматического повреждения метафиза плечевой кости или локтевого отростка локтевой кости. Показателем рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок у создающих этот проекционный комплекс анатомических образований (у обоих ядер окостенения апофиза локтевого отростка, у верхней поверхности основной его части и у контуров переднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны).
Наличие трех ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости ввиду относительной редкости такого варианта окостенения локтевого отростка может навести на мысль о наличии его перелома. Показателем возрастной рентгено-анатомической нормы служат наличие ненарушенных замыкающих пластинок у всех трех ядер окостенения и равно-мерность ширины апофизарной ростковой зоны.
Полоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани между валами блока дистального эпифиза пле-чевой кости может быть ошибочно принята за линию вертикального перелома эпифиза. Опорными пунктами диффе-ренциальной диагностики служат возрастная закономерность рентгенологической разъединенности валов блока, а также непрерывность замыкающих пластинок оссифицированных их частей.
ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ
В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающиеся с основной частью вала к 14, реже 15 годам. Дорсальное и прокси-мальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой: первого из них — из отдельного центра оссификации, второго — в результате распространения на него процесса окостенения прокси-мального метафиза локтевой кости. Мы хотим подчеркнуть, что отдельного центра оссификации венечный отросток локтевой кости не имеет, поэтому наличие в этой области костного фрагмента всегда является признаком перелома.
К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиаль-ным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицирован-ными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны. Мы хотим отметить, что нами приведен наиболее типичный для данного возрастного периода комплекс костеобразо-вательных процессов, не исключающий существования некоторых отклонений в возрастных сроках начала окостене-ния и степени оссифицированности отдельных анатомических образований. Так, например, возможно появление цен-тра оссификации латерального надмыщелка плечевой кости до появления второго ядра окостенения локтевого отрост-ка локтевой кости. Дополнительные центры оссификации краевых отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут сохранять самостоятельность почти до 14 лет и т. п.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в переднезадней проек-ции. Медиальный надмыщелок плечевой кости оссифицирован полностью (рис. 33, а). Изображение его прослежи-вается частично у медиального контура метафиза плечевой кости, частично на фоне последнего. В зависимости от точности соблюдения правильности укладки при рентгенографии на рентгенограмме отображается либо только один — передний — отдел ростковой зоны медиального надмыщелка, либо оба, т. е. и передний, и задний отделы. У лате-рального контура метафиза плечевой кости прослеживается ядро окостенения латерального надмыщелка, имеющего вначале палочковидную форму, а на более поздних стадиях окостенения — форму овала (см. рис. 33, а и б). Поверх-ность метафиза в этом месте как бы срезана и имеет прямолинейный контур. Размеры и форма головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости соответствует анатомическим. Рентгеновское изобра-жение медиального вала блока может иметь несколько вариантов в зависимости от состояния процесса оссификации его краевых отделов. Латеральная и средняя часть медиального вала во всех случаях представляет собой единое кост-ное образование больших или меньших размеров. У медиального контура основной части медиального вала выявля-ются либо несколько отдельных мелких центров оссификации (см. рис. 33, а), либо одна достаточно крупная точка окостенения (см. рис. 33, б). Может также наблюдаться медиальный вал блока, приближающийся по форме и разме-рам к возрастной анатомической норме, но с выраженной неоднородностью костной структуры, обусловленной про-екционным наслоением частично слившихся, частично изолированных центров оссификации задней его поверхности. На рис. 33, в и г представлен сложный комплекс проекционных наслоений в области медиального отдела метаэпифиза плечевой кости, встречающийся в период окостенения краевых отделов медиального вала блока.
Рис. 33. Варианты рентгеновского изображения локтевого сустава в возраст-ной период 12—14 лет на рентгенограммах в переднезадней проекции.
В образовании этого комплекса участвуют: ядро окостенения апофиза лок-тевого отростка локтевой кости (позиция 1 на скиаграмме), крупное ядро окостене-ния медиального отдела медиального вала блока (позиция 2), изображение метаэпи-физарной ростковой зоны (позиция 3) и оссифицированная часть медиального вала блока с отображением на его фоне ядер окостенения его задних краевых отделов (позиция 4). Между медиальным и латеральным валами блока выявляется узкая по-лоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Изображение прокси-мальных отделов костей предплечья такое же, как и у взрослых, за исключением наличия полоски просветления метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости.
Рентгеновская суставная щель локтевого сустава на уровне плечелучевого сочленения и латеральной половины пле-челоктевого дугообразной формы с равномерной высотой. На уровне медиальной половины последнего сочленения рентгеновская суставная щель значительно более высокая и имеет клиновидную форму с основанием клина, обращен-ным в медиальную сторону.
Рентгенограмма в боковой проекции. Дистальный эпифиз плечевой кости отобра-жается в виде трех концентрических окружностей (рис. 34, а и б), из которых самая большая соответствует головке мыщелка, средняя — латеральному валу блока и самая маленькая, центральная, — выемке между валами блока. На фоне верхней части окружностей проецируется вытянутая в сагиттальном направлении окостеневшая часть медиаль-ного вала блока с мелковолнистыми контурами (на скиаграмме она выделена штриховкой). У дорсального ее контура могут выявляться частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения задних краевых от-делов медиального вала блока. На структурных рентгенограммах на фоне метафиза плечевой кости может быть видно изображение ядра окостенения латерального надмыщелка в виде косо расположенной полоски склероза (см. рис. 34, в и г). У переднего контура латерального надмыщелка прослеживается такая же узкая полоска пониженной оптической плотности, являющаяся отображением его ростковой зоны (на скиаграмме точка окостенения латерального надмы-щелка обозначена стрелкой). Проксимальный конец локтевого отростка локтевой кости треугольной формы с прямо-линейными контурами. Суммарная величина и форма ядер окостенения его апофиза соответствуют размерам и форме хрящевой модели. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения разделены узкой полоской просветления. Изобра-жение локтевого отростка локтевой кости на рис. 34, в и г иллюстрирует упомянутый выше вариант возрастной нормы формирования локтевого сустава, когда ядро окостенения латерального надмыщелка плечевой кости появляется ранее второго ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгеновская суставная щель локтевого су-става прослеживается на всем ее протяжении.
Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в переднезадней проекции. При оценке соотношений пространствен-ных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых. Кроме того, возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры контуры и структура дистального метафиза, го-ловки мыщелка и латерального вала блока эпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; высота и форма рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и проксимального лучелоктевого сустава; анатомические соотношения в названных суставах (критерии их правильно-сти были приведены выше); состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров медиального вала блока эпифиза плечевой кости, состояния рентгеновской суставной щели локтевого сустава и анатомических соотношений в плечелоктевом сочленении.
Рис. 34. Рентгенограммы (а, в, д) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Возрастной период 12—14 лет.
Рентгенограмма в боковой проекции. Возможна оценка следующих показателей: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка; истинные размеры, форма, контуры и структура головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости; форма и высота рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и анатомические соотношения в нем; состояние метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей. Невоз-можна оценка в этот возрастной период тех же показателей, что и на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Прежде всего заслуживают внимания уже разобранные в предыдущем разделе ядра окостенения надмыщелков плечевой кости, апофиза локтевого отростка локтевой кости, изображение на фоне метафиза плечевой кости передне-го отдела метаэпифизарной ростковой зоны, вертикальная полоска просветления между оссифицированными частями валов блока дистального эпифиза плечевой кости. Опорные пункты дифференциальной диагностики этих деталей воз-растной рентгеноанатомической картины и травматических повреждений были приведены выше.
Нужно также учитывать, что множественные мелкие или одна крупная точки окостенения медиального края медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут симулировать травматическое повреждение. Дифференциаль-ная диагностика основывается на неоднократно упоминавшемся наличии у центров оссификации (в отличие от отлом-ков) ровных замыкающих пластинок и на непрерывности контуров дистальной поверхности метафиза плечевой кости и окостеневшей части медиального вала блока.
Наконец, следует иметь в виду проекционное наслоение на изображение окостеневшей части медиального ва-ла блока эпифиза плечевой кости изображения дополнительных точек окостенения его задней поверхности (на рент-генограмме в переднезадней проекции). Неоднородность структуры медиального вала блока, обусловленная этими наслоениями, может симулировать дистрофический процесс эпифиза плечевой кости. Разграничение возрастной нор-мы структуры медиального вала и дистрофических ее изменений основывается, помимо учета возможности такой картины у детей 12—14 лет, на анализе рентгенограмм, произведенных в боковой проекции, позволяющем выявить упомянутые дополнительные центры оссификации дорсальной поверхности медиального вала.
ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ
Рассматриваемый период соответствует возрастным срокам последнего этапа постнатального формирования метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. В течение этого возрастного периода начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Началу этого процесса предше-ствует слияние медиального и латерального валов блока дистального эпифиза плечевой кости и оссифицированных дорсальной и проксимальной частей апофиза локтевого отростка локтевой кости.
Рентгеноанатомическая картина. В обеих стандартных проекциях она не отличается от рентгеноанатомиче-ской картины локтевого сустава у взрослых, за исключением наличия вначале частично сохраняющихся полосок про-светления метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон, а затем — наличия узких полосок склероза на месте быв-шего расположения ростковых зон.
Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава.
Поводом к проведению дифференциальной диагностики, в основном с травматическим апофизеолизом или краевым переломом, может явиться неполный синостоз ростковых зон надмыщелков плечевой кости и двух частей апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгенологическим показателем возрастной рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок, очерчивающих полоски просветления сохранившейся части ростко-вых зон. На рис. 34, д (отпечаток с боковой рентгенограммы локтевого сустава здорового ребенка 15 лет) представле-на рентгеновская картина неполного слияния частей апофиза локтевого отростка локтевой кости. Отчетливо просле-живаются ограничивающие полоску просветления замыкающие пластинки.
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫИ СУСТАВ И КИСТЬ
Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом, прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава образована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плос-кий, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагит-тального. На локтевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для сочленения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого сустава). Го-ловка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится шиловидный отросток. В проксималь-ном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав головки лучезапястного сустава входят ладьевид-ная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхности всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух — вогнутые. Продольная ось ладьевидной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхно-сти ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дистальные поверхности костей прок-симального ряда запястья в совокупности образуют суставную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпуклых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной, трапециевидной ко-стей запястья и кости трапеции. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные по-верхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые, головки их — круглой формы. Запястно-пяст-ные суставы плоские с незначительным объемом движений, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей подвижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).
Рентгенография лучезапястного сустава и кисти производится в большинстве случаев в двух стандартных проекциях — ладонной и боковой, которые при необходимости раздельного отображения (без проекционных наслое-ний) комплекса ладьевидной кости, кости трапеции, трапециевидной или комплекса трехгранной, гороховидной и крючковидной костей дополняются рентгенографией в ладонной или тыльной косых проекциях и в ладонной проек-ции с локтевым отклонением кисти.
На рентгенограммах в стандартных проекциях лучезапястного сустава и кисти взрослых возможна оценка следующих показателей анатомического строения этого отдела костно-суставной системы. На рентгено-грамме в ладонной проекции к таким показателям относятся форма, размеры, контуры и струк-тура дистальных метаэпифизов костей предплечья, центральной кости, крючковидной и кости трапеции, а также пястных костей и фаланг пальцев; контуры и структура полулунной, трапециевидной и ладьевидной костей запястья; анатомические соотношения в дистальном лучелоктевом суставе, лучезапястном, межзапястном, пястно-запястных и
межфаланговых суставах (кроме пястно-фалангового сустава I пальца, анализ соотношений в котором производится на рентгенограмме, выполненной в специальной проекции). Критерии правильности анатомических соотношений следующие. В лучезапястном суставе — равномерная высота рентгеновской суставной щели между суставными по-верхностями эпифиза лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья — с другой, а так-же расположение центра суставной поверхности последней кости на уровне дистального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе— расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и равномерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе — равно-мерная высота рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности центральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах — также равномерная высота рентгеновской суставной щели и, кроме этого (при условии правильной уклад-ки при рентгенографии), расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.
Рентгенограмма в боковой проекции. В связи со сложностью пространственных положений костей запястья и проекционными наслоениями для анализа доступно небольшое число показателей. К ним относятся форма, размеры, контуры и структура дистальных метаэпифизов костей предплечья; форма, контуры и структура центральной и полулунной костей; контуры и форма остальных костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев; анатомические соотношения в лучезапястном суставе и суставе между центральной и полулунной костями запястья. Критерием правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе служит равномерность вы-соты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхно-стей эпифиза лучевой кости и полулунной кости запястья (при условии выполнения рентгенограммы при правильной укладке, т. е. при среднем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность высоты рентгеновской суставной щели и совпаде-ние центров суставных поверхностей сочленяющихся костей (данный сустав отражает состояние всего межзапястного сустава).
Постнатальное формирование костных компонентов лучезапястного сустава и кисти имеет ряд особенностей по сравнению с формированием других сегментов конечностей. В связи с отсутствием у дистальных отделов костей предплечья и костей кисти апофизов, а также существенным различием возрастных сроков начала оссификации эпи-физов трубчатых костей и костей запястья, в процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены только три в достаточной мере определенных периода: первый, очень крат-ковременный, — до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рож-дения хрящевое строение; второй период, продолжительностью в 12 лет, — период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья; третий — завершающий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон. Описание нормальной рентгено-анатомии лучезапястного сустава и кисти разделено на значительно большее число возрастных периодов, что вызвано следующими двумя обстоятельствами: во-первых, сроки начала оссификации каждой из костей запястья и эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти принимаются за показатель не только общего костного возраста, но в определенной мере и биологического возраста ребенка, и потому мы счита-ем целесообразным заострить на них внимание; во-вторых, появление ядер окостенения ряда костей вносит опреде-ленные изменения в рентгеноанатомическую картину лучезапястного сустава и кисти и в комплекс показателей их анатомического строения, доступных для анализа.
ВОЗРАСТ ДО 4 МЕС
Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достиг-нутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых ко-стей кисти и костей предплечья и все кости запястья.
На рентгенограммах в стандартных проекциях видны только диафизы и частично метафизы трубчатых костей предплечья и кисти. Для анализа доступны только форма, контуры и структура диафизов коротких трубчатых костей и оссифицированной части их метафизов.
ВОЗРАСТ ОТ 4 МЕС ДО 2 ЛЕТ
В течение этого возрастного периода появляются центры оссификации двух костей запястья — центральной и крючковидной — и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости.
Возрастной срок начала окостенения костей запястья — 4 мес, эпифиза лучевой кости — 9 — 12 мес. В этот же период оссифицируются метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.
Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограммах, кроме метадиафизов пястных костей, фаланг паль-цев и дистальных метадиафизов костей предплечья, выявляются два овальных, относительно небольших ядра окосте-нения центральной и крючковидной костей и ядро окостенения эпифиза лучевой кости. Последнее имеет клиновид-ную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону (рис. 35, а). Структура названных ядер окостенения, а также метафизов трубчатых костей равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий.
Рентгенологические показатели анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих показателей: истинные размеры, форма, конту-ры и структура метадиафизов коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья; анатомические соотношения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев — расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза ди-стальной каждой из двух сочленяющихся костей на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев — совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении — совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении — локтевых краев). Невозможна оценка в этот возрастной период состояния эпифизов трубча-тых костей и костей запястья, анатомических соотношений в лучезапястном, межзапястном и пястно-запястном суста-вах.
Рис. 35. Рентгенограммы кисти детей 2 1/2 лет (а), 3 (б), 4 (в) и 6 лет (г).
ВОЗРАСТ 2 ГОДА
Возрастной срок начала оссификации эпифизов пястных костей и фа-ланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных ко-стей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей — ди-стального, у фаланг пальцев — проксимального. Исключение представляет только I пястная кость, у которой самостоятельный центр оссификации имеет проксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения прокси-мальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдо-эпифизы», рассматриваются как признак отклонения от нормального формиро-вания.
Рентгеноанатомическая картина. Отличия ее от описанной выше за-ключаются только в наличии округлых ядер окостенения головок пястных ко-стей и палочковидных — эпифизов фаланг пальцев (см. рис. 35, а). На этом ри-сунке, представляющем собой отпечаток с рентгенограммы кисти в ладонной проекции здорового ребенка 2 лет 3 мес, кроме ядер окостенения эпифизов пе-речисленных трубчатых костей, выявляется псевдоэпифиз II пястной кости. Видны также ядра окостенения централь-ной и крючковидной костей запястья. Рентгенограмма иллюстрирует и критерии правильности анатомических соот-ношений в пястно-фаланговых суставах при различных функциональных положениях пальцев. В пястно-фаланговом суставе II пальца, находящегося в положении лучевого отклонения, совпадают лучевые края метафизов сочленяю-щихся костей. В суставе V пальца, находящегося в положении локтевого отклонения, совпадают локтевые края мета-физов пястной кости и проксимальной фаланги. В пястно-фаланговых суставах, находящихся в среднем положении, III и IV пальцев совпадает положение обоих — локтевого и лучевого — краев метафизов сочленяющихся костей.
Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступ-ный для анализа, тот же, что и у детей предыдущего возраста.
ВОЗРАСТ З ГОДА
В этом возрасте появляется центр оссификации III кости запястья— трехгранной (рис. 35, б).
Изменение рентгеноанатомической картины по сравнению с описанной выше, кроме отображения круглого маленького ядра оссификации трехгранной кости запястья, заключается также и в том, что костные части центральной и крючковидной костей по форме приобретают сходство с их хрящевыми моделями. Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения кисти и лучезапястного суставов, доступных для анализа, прежний.
ВОЗРАСТ 4 ГОДА
В этом возрасте начинает окостеневать полулунная кость запястья.
Рентгеноанатомическая картина не претерпевает существенных изменений. Вместе с тем появляется воз-можность оценки анатомических соотношений в лучезапястном суставе в обеих — фронтальной и сагиттальной — плоскостях. Расположение центра оссификации полулунной кости совпадает с центром ее хрящевой модели и, следо-вательно, обозначает и расположение центра ее проксимальной и дистальной суставных поверхностей. Это позволяет применить описанные во вводной части критерии правильности анатомических соотношений в лучезапястном суста-ве, заключающиеся в том, что в норме центр проксимальной суставной поверхности полулунной кости (для данного возраста — точка ее окостенения) на рентгенограмме в ладонной проекции располагается на уровне рентгеновской суставной щели дистального лучелоктевого сустава (см. рис. 35, в), на рентгенограмме в боковой проекции — на уровне центра оссифицированной части дистального эпифиза лучевой кости.
ВОЗРАСТ ОТ 4 1/2 ДО 7 ЛЕТ
Основным проявлением энхондрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья — ладьевидной, трапециевидной и кости трапеции. Начало их окостенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в боль-шинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления их центров оссификации: сначала центр ос-сификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь — трапециевидной. Параллельно с этим к концу возрастного периода заканчивается окостенение хрящевых моделей эпифизов пястных костей и фаланг паль-цев, оссифицируется около половины объема шиловидного отростка лучевой кости, происходит оформление архитек-тоники костной структуры эпиметафизов коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.
Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в ладонной проекции (см. рис. 35, г). Оссифицированная часть дистального эпифиза лучевой кости отличается от анатомической его формы и размеров только слабой выраженностью шиловидного отростка. В структуре эпифиза отчетливо прослеживаются продольные силовые линии. Головка локтевой кости на рентгенограмме по-прежнему не выявляется. Размеры осси-фицированных частей центральной, крючковидной и трехгранной костей запястья приближаются к размерам хряще-вых моделей, однако анатомическая их форма только намечена. В структуре этих костей прослеживаются зачатки ха-рактерных для них систем силовых линий — продольных в структуре центральной и крючковидной костей и радиаль-ных — в структуре трехгранной кости. Размеры ядер окостенения полулунной, ладьевидной, трапециевидной костей и кости трапеции находятся в соответствии с началом процесса окостенения этих костей. На рис. 35, в самые большие размеры имеет окостеневшая часть кости трапеции, а самые маленькие — трапециевидной кости. Размеры эпифизов пястных костей и фаланг пальцев близки к возрастной анатомической норме, в структуре их отчетливо прослежива-ются продольноориентированные силовые линии.
Рентгенограмма в боковой проекции. Идентифицируются три, достигшие значи-тельных размеров кости запястья (центральная, крючковидная и трехгранная) и точка окостенения полулунной кости, имеющая хотя и небольшие размеры, но располагающаяся вне проекции каких-либо других костей. Точки окостене-ния остальных костей запястья на боковой рентгенограмме отчетливо не выявляются.
Рентгенологические показатели анатомического строения кисти и лучезапястного сустава, доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены: истинные формы, размеры, контуры и структура мета-физов лучевой и локтевой костей, а также полностью всех коротких трубчатых костей кисти; контуры и структура оссифицированной части дистального эпифиза лучевой кости, центральной, крючковидной, трехгранной, и полулун-ной костей запястья; состояние метаэпифизарных ростковых зон трубчатых костей, кроме локтевой; анатомические соотношения в лучезапястном и межфаланговых и пястно-фаланговых суставах во фронтальной и сагиттальной плос-костях.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Редкий вариант окостенения полулунной кости из двух отдельных центров окостенения (см. рис. 35, г) может симулировать (при соответствующем анамнезе) перелом этой кости. Отличительным рентгенологическим показате-лем возрастной нормы формирования названной кости является наличие замыкающих пластинок по всей окружности каждой из двух точек окостенения.
ВОЗРАСТ ОТ 8—9 лет
Основным проявлением энхондрального костеобразования в течение рассматриваемого периода является око-стенение головки локтевой кости. Первой стадией этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки. Спустя несколько месяцев появляется ядро окостенения шиловидного отростка. Окосте-нение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шиловидного отростка происходит в среднем в 9-летнем возрасте. Параллельно с окостенением головки локтевой кости нарастает степень оссифицированности костей запя-стья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 годам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого воз-растного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, сесамовидная кость I пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в ладонной проекции. Разме-ры и форма дистального эпифиза лучевой кости соответствуют возрастной рентгеноанатомической норме, архитекто-ника его костной структуры полностью оформлена. Головка локтевой кости в начальной стадии ее окостенения имеет форму сильно вытянутого по горизонтали узкого овала, в структуре которого уже прослеживаются вертикально ори-ентированные силовые линии (рис. 36, а). У детей в возрасте, близком к 9-летнему, размеры и форма головки локтевой кости почти соответствуют анатомическим. У локтевого ее края может выявляться окруженный со всех сторон замы-кающими пластинками (т. е. не слившийся еще с головкой) частично или полностью оссифицированный шиловидный отросток (см. рис. 36, б). Вместе с тем в большинстве случаев головка и шиловидный отросток в данном возрасте уже представляют собой единое образование. Размеры и форма костей запястья обычно соответствуют анатомическим, прослеживается изображение крючка крючковидной кости в виде треугольника с четкими слегка склерозированными
контурами, бугристость ладьевидной кости запястья не выражена (см. рис. 36, б).
Рентгенологические показатели анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступные для анализа. Возможен анализ большинства из перечисленных во вводной части показателей. Исключение представ-ляют форма, размеры, контуры и структура гороховидной кости запястья. Особого внимания заслуживает анализ со-стояния дистальной метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости. Вызвано это тем, что одним из частых видов повреждения костно-суставной системы у детей является остеоэпифизеолиз дистального эпифиза названной кости. В значительном проценте случаев остеоэпифизеолиз не сопровождается заметным смещением эпифиза, и основным его рентгенологическим признаком являются патологические изменения метаэпифизарной ростковой зоны. Показателем нормального состояния метаэпифизарных ростковых зон, как уже отмечалось, являются равномерность высоты и не-значительная волнистость или дугообразность контуров, ограниченных четкими замыкающими пластинками. Для примера на рис. 36, в и г представлены отпечатки с рентгенограмм лучезапястного сустава ребенка 11 лет с травмати-ческим эпифизеолизом дистального эпифиза лучевой кости. В обеих стандартных проекциях выявляется неравномер-ность ширины метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости. На рентгенограмме в ладонной проекции резко рас-ширен и имеет клиновидную форму латеральный отдел ростковой зоны, на боковой рентгенограмме — передний ее отдел. Контуры дистальной поверхности метафиза лучевой кости в этих отделах неровные, непрерывность замыкаю-щих пластинок местами нарушена, видны мелкие костные отломки. Смещения эпифиза по ширине не отмечается.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Ядро окостенения шиловидного отростка локтевой кости в период до слияния его с головкой этой кости может симулировать перелом шиловидного отростка.
Рис. 36. Рентгенограммы кисти и лучезапястного сустава детей в воз-расте 9— 10 лет (а, б); рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дисталь-ного эпифиза лучевой кости (в, г).
Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы является наличие непрерывных замыкающих пла-стинок по всему периметру как головки локтевой кости, так и ядра окостенения шиловидного отростка. В добавление к этому полоска просветления между этими костными образованиями (в случае выявления ее на рентгенограмме) все-гда имеет вертикальное направление, в отличие от линии перелома, имеющей косое или горизонтальное направление. Контуры линии перелома неровные, замыкающих пластинок не имеют.
ВОЗРАСТ 10 ЛЕТ
Возрастной срок появления центра оссификации гороховидной кости запястья.
Рентгеноанатомическая картина отличается от описанной выше только наличием вначале точки, а затем ядра окостенения гороховидной кости (рис. 37, а).
Возможен анализ всех рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и
кисти.
ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ
Этот период соответствует завершающей стадии постнатального формирования лучезапястного сустава и скелета кисти. Показателем наступления этой стадии служат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (сред-нестатистический возрастной срок — 14 лет). Мы хотим напомнить, что синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синостоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.
Рентгеноанатомическая картина. В целом рентгенологическая картина идентична той, которая была описа-на выше (при описании нормальной рентгеноанатомии детей 9—10 лет), за исключением трех деталей: во-первых, это — наличие изображения сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (см. рис. 37, б); во-вторых, наличие горизонтальной полоски склероза на месте бывшего расположения проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (см. рис. 37, в); в-третьих, появление изображения бугристости ладьевидной кости запястья в виде от-носительно широкой поперечной полоски склероза с нечеткими краями (см. рис. 36, в).
Рентгеноанатомическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показатели анатомиче-ского строения данного отдела костно-суставной системы.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Специального внимания заслуживает изображение бугристости ладьевидной кости на рентгенограмме в ладон-ной проекции. Помимо отмеченной выше нечетко очерченной полоски склероза на месте расположения бугристости ладьевидной кости, дистальнее ее может прослеживаться некоторое разрежение костной структуры, а также неболь-шая уступообразная деформация контуров проксимальной и дистальной поверхностей кости.
Рис. 37. Рентгенограммы кисти детей в возрасте II (а), 12 (б) и 14 (в) лет; рентгенологическая картина перело-ма ладьевидной кости (г, д).
Совокупность этих особенностей рентгеновского изображения бугристости ладьевидной кости может, как по-казывает наш опыт консультативной работы, вызвать подозрение на наличие перелома данной кости. Опорные пунк-ты дифференциальной диагностики следующие. В норме полоска бугристости ладьевидной кости прямолинейная, оптическая плотность прилежащего к ней участка разрежения костной структуры незначительно отличается от опти-ческой плотности остальных отделов ладьевидной кости и отчетливых границ не имеет, контуры дистальной и прок-симальной поверхностей кости непрерывные. В отличие от этого линия перелома (см. рис. 37, г, д) четко очерчена, оптическая ее плотность существенно меньше оптической плотности самой кости, выявляется нарушение непрерыв-ности контуров проксимальной и дистальной поверхностей ладьевидной кости (или одного из них). В тех случаях, когда плоскость перелома имеет косое направление, не совпадающее с ходом центрального пучка рентгеновских лу-чей, и в силу этих причин на рентгенограмме не выявляется, основным признаком перелома ладьевидной кости может быть только обусловленная проекционным наложением концов отломков полоса склероза. От рентгеновского изобра-жения бугристости ладьевидной кости эту полосу склероза отличают значительно большая ширина и неправильность формы.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 01.11.2014 15:07:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
