АНАТОМИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ПОСТНАТАЛЬНОГО ЭНХОНДРАЛЬНОГО КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ
Сущность постнатального формирования костно-суставной системы общеизвестна и может быть описана в нескольких словах. Ребенок рождается с неполностью еще оссифицированным скелетом. Костной тканью образованы только диафизы и частично метафизы трубчатых костей, часть тел и дуг позвонков, лопатки, костей таза, а также та-ранной и пяточной костей стопы. Эпифизы и часть метафизов трубчатых костей, апофизы, кости запястья и переднего отдела предплюсны, краевые отделы тела лопатки, костей таза, тел позвонков имеют хрящевое строение. Исключение из этого перечня представляют только дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцо-вой. Наличие в них ядер окостенения, как известно, является признаком доношенности плода. Полное окостенение костей происходит уже после рождения — в постнатальном периоде — в результате последовательного появления центров оссификации, прогрессивно увеличивающихся в размерах и заполняющих наконец костной тканью хрящевые модели апофизов, эпифизов, тел позвонков, костей запястья и предплюсны. Параллельно с процессом оссификации хрящевых отделов костей происходит увеличение их размеров. Формирование костно-суставной системы по взросло-му типу заканчивается в основном к 16—17 годам, хотя процесс оссификации медиальных поверхностей лобковых костей и рост позвонков продолжаются до 20—22 лет. Показателями окончания энхондрального костеобразования является синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.
Столь же кратко могут быть охарактеризованы и особенности нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей. Из всех компонентов опорно-двигательного аппарата естественной рентгеновской кон-трастностью обладает только костная ткань. Хрящевая ткань «проницаема» для рентгеновских лучей. Вследствие это-го на рентгенограммах костей и суставов детей не получает отображения целый ряд анатомических образований. На первом году жизни это эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, в более старшем возрасте — апофи-зы и бугристости костей. Кости имеют не только меньшие размеры, но и отличающиеся от анатомических форму и контуры. Из-за наличия ростковых зон, имеющих хрящевое строение, эпифизы и метафизы трубчатых костей (после появления ядер окостенения эпифизов), кости таза, тела позвонков и их дуги и две половины одной дуги представля-ются разъединенными. Вряд ли стоит доказывать, что для обеспечения надежной дифференциальной диагностики возрастной рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений такой общей характеристики недостаточно
Рост костей, так же как оссификация их отделов, имеющих хрящевое строение, представляет собой непре-рывный процесс. Это означает, что по мере роста ребенка происходит непрерывное изменение размеров и формы ос-сифицированной части костей и соответственно этому — непрерывное изменение рентгеноанатомической картины. На первый взгляд такая изменчивость рентгеновского отображения костно-суставной системы делает невозможной разработку сколько-нибудь устойчивых критериев возрастной рентгеноанатомической нормы. Действительно, показа-тели нормы высоты тел позвонков или рентгеновской суставной щели какого-нибудь из суставов конечностей, опре-деленные для возраста, например, в 2 года, через 2—3 года окажутся уже недействительными, потому что и форма, и размеры оссифицированной части тел позвонков или эпифизов успеют за это время в большей или меньшей степени измениться. Изменчивостью рентгеновского изображения костей и суставов в период постнатального формирования в значительной мере объясняется то обстоятельство, что до настоящего времени не определены возрастные нормы ряда рентгеноанатомических параметров, а описание нормальной рентгеноанатомии детского скелета ограничивается в основном перечислением и указанием сроков появления центров оссификации эпифизов и апофизов костей.
Между тем перечисленные трудности разработки нормальной рентгеноанатомии детской костно-суставной системы не являются полностью непреодолимыми. При углубленном анализе в процессе постнатального формирова-ния костей могут быть выделены несколько основных этапов. Определяет их характер анатомических образований, подвергающихся оссификации в тот или иной возрастной период, и в несколько меньшей степени — стадия их осси-
фикации. Значение выделения этапов энхондрального костеобразования для более четкой характеристики нормальной рентгеноанатомии детской костно-суставной системы заключается в том, что каждому из них присущ свой достаточно четко определенный комплекс выявляющихся в рентгеновском изображении анатомических образований с общей за-кономерностью формы, контуров и структуры. А это значит, что для каждого этапа могут быть названы доступные для анализа показатели анатомического строения костей и суставов и определены
критерии их возрастной нормы, выделены те особенности структуры, контуров, анатомических соотношений в суста-вах, которые могут служить причиной диагностических ошибок и определены опорные пункты дифференциальной диагностики между возрастной нормой и рентгенологическими признаками патологических процессов и травматиче-ских повреждений. Рентгеновское отображение процесса постнатального формирования различных костей и суставов может иметь свои особенности, но общие закономерности рентгеноанатомической картины, характерной для того или иного этапа энхондрального костеобразования, применимы ко всем отделам костно-суставной системы.
Прежде чем перейти к анатомической и рентгеноанатомической характеристике этапов постнатального фор-мирования костно-суставной системы, мы хотели бы напомнить рентгенологические показатели, учитываемые при оценке анатомического строения костно-суставной системы после завершения ее формирования.
Форма кости или ее отделов. Показателем нормы является соответствие формы рентгеновского изображения анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).
Размеры костей и их отделов (на основании сравнения парных костей или смежных позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относятся гипотрофия, гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.
Контуры костей. Нормальное состояние контуров определяют три показателя: ровность, непрерывность и плавный дугообразный переход одной части кости в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений конту-ров костей являются нарушение непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие замыкающих пластинок, ограничива-ющих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, и т.п., а также различные виды периостита.
Состояние костной структуры. Показателями нормы костной структуры диафизов трубчатых ко-стей служат четкая дифференцировка на кортикальный слой и костномозговой канал; равномерная оптическая плотность корти-кального слоя; однородность структуры костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и предплюсны являются равномерный ячеистый характер и наличие характерных для каждого из них систем так называемых силовых линий (группы утолщенных, тесно расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости). К проявлениям патологического состояния костной структуры относятся остеопороз, остеосклероз, деструкция по типу остеолизиса или остеонекроза, переломы, отсутствие должных систем силовых линий (дедифференцировка костной структу-ры) или изменение должной их ориентации.
Анатомические соотношения в суставах. Основным показателем правильности анатоми-ческих соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме этого, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном уровне, в плоских суставах — расположение строго одни над другим краев сочленяющихся суставных поверхностей.
Пространственное положение позвоночника и его отделов и эпи-метафизов некоторых трубчатых костей. Нормальное положение характеризует определенное зна-чение ангулометрических показателей, как, например, величина шеечнодиафизарного угла (пространственное положение прокси-мального конца бедренной кости во фронтальной плоскости), величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д. Боль-шие или меньшие по сравнению с нормативными величины ангулометрических показателей свидетельствуют о нарушении про-странственных положений соответствующего отдела позвоночника или эпиметафиза трубчатой кости.
Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей основывается в принципе на оценке тех же показателей, с поправкой на доступность для анализа отдельных параметров в том или ином возрастном периоде. Кроме того, при анализе рентгенограмм детей учитываются еще два показателя — состояние метаэпифизар-ных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному возрасту ре-бенка.
Состояние метаэпифизарных ростковых зон подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что отклонения от нормы различных их компонентов представляют собой рентгенологические признаки целого ряда патологических состояний (рахита, метафизарной и метаэпифизарной дисплазии, остеоэпифезеолиза, гипофункции ростковых зон вследствие перенесенного воспалительного процесса или травматического повреждения). В рентгенов-ском изображении состояние ростковых зон костей характеризуют три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, а также ширина и однородность зон препаратного обызвествления. Высота ростковых зон — величина непостоянная, прогрессивно уменьшающаяся с возрастом. Возрастные нормативные показатели ее не установлены. Основным показателем нормы этого компонента ростковой зоны является равномерность высоты на всем протяже-нии. Клиновидная форма ростковой зоны является частью рентгенологических симптомокомплексов травматических повреждений, болезни Блаунта, деструктивных процессов. Контуры нормально функционирующей метаэпифизарной ростковой зоны в период интенсивного роста кости крупноволнистые, в остальное время — умеренно дугообразные. Прямолинейность контуров служит признаком гипофункции ростковой зоны, различные виды неровностей — при-знаками рахита, дистрофического процесса, метафизарной дисплазии, болезни Блаунта. Зоны препараторного обыз-вествления могут находиться как на эпифизах и метафизах, так и только на одном из них. Ширина их, так же как и ширина ростковых зон, — величина непостоянная, уменьшающаяся с возрастом. Можно лишь отметить, что в воз-расте до 8 лет, т. е. до возрастного срока полного окостенения эпифизов, зоны препараторного обызвествления долж-ны быть отчетливо выражены и иметь однородную оптическую плотность. Неравномерность ширины ростковых зон, резкое их сужение, а также неоднородность являются одним из признаков острого рахита, авитаминоза С, системного остеопороза и ряда других системных заболеваний.
Паспортный возраст ребенка, как известно, может не совпадать с биологическим возрастом (степенью зрело-сти) различных органов и систем организма. По отношению к костно-суставной системе различают степень зрелости системы в целом, обозначаемую как общий костный возраст, и степень зрелости различных ее отделов — локальный
костный возраст. Подобная дифференцировка вызвана тем, что в результате воздействия повреждающих факторов (заболевание, травма) может произойти замедление или ускорение темпов энхондрального формирования пораженно-го отдела костно-суставной системы по сравнению с темпами формирования остальных отделов. Показателями обще-го костного возраста считаются возрастные сроки появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предпле-чья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья. Показатели локального костного возраста различны для разных отделов костно-суставной системы.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 31.10.2014 14:33:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567
