09.11.2014
Околофасеточные кисты в поясничном отделе позвоночника
{Материал приведен в этом разделе, поскольку эти кисты часто вызывают радикулопатию и иногда могут быть ошибочно приняты за свободные фрагменты ГПД или за другие эпидуральные образования.}
Термин «околофасеточные кисты» (ОФК), предложенный Као с соавт., включает синовиальные кисты (имеющие синовиальную выстилающую мембрану) и ганглионарные кисты (не имеющие синовиальной выстилки), расположенные вблизи от межпозвонковых фасеточных суставов или происходящие из желтой связки. Различие между этими двумя вариантами может быть затруднительным и клинически не имеет существенного значения.
ОФК наблюдаются в основном в поясничном отделе позвоночника (хотя они описаны и в шейном, и в грудном отделах). Впервые их описал фон Грукер в 1880 г. по данным аутопсии, а клинически их удалось диагностировать только в 1968 г. Этиология неизвестна (возможно: выдавливание синовиальной жидкости через суставную капсулу, замедленный рост в результате особенностей развития организма, миксоидная дегенерация, кистообразование в коллагеновой соединительной ткани и т.д.). Во многих случаях может иметь значение повышенная подвижность. Также обсуждается значение в патогенезе фактора травмы, которая, однако, играет главную роль в небольшом числе случаев (≈14%).ОФК являются относительно редкими, в серии 1.500 КТ исследований позвоночника они были выявлены только в 3 случаях. Кол-во диагностированных случаев может вырасти за счет широкого распространения МРТ и повышения осведомленности об этой патологии.
Клинические проявления
В серии наблюдений средний возраст составил 63 г., а в обзоре литературы из 54 случаев он был 58 лет (пределы: 33-87 лет) с некоторым преобладанием & в обеих сериях. В большинстве случаев наблюдались на фоне тяжелого спондилеза и дегенеративных изменений фасеточных суставов, у 25% пациентов был дегенеративный спондилолистез. Наиболее часто встречались на уровне L4-5. Могут быть двусторонними. Наиболее частым симптомом является боль, которая обычно имеет радикулярный характер. Некоторые ОФК могут приводить к поясничному стенозу с симптомами нейрогенной перемежающейся хромоты, а иногда и СКХ. Симптомы могут быть более меняющимися, чем при сдавлении таким плотным образованием, как ГПД.Внезапное усиление боли возможно при кровоизлиянии в кисту. В некоторых случаях ОФК могут протекать асимптомно.
Дифференциальный диагноз
ДД от других объемных образований строится в основном на их внешнем виде и локализации.
Другие заболевания, с которыми следует дифференцировать ОФК:
1. нейрофиборома: вряд ли будет кальцификация
2. свободный фрагмент ГПД: не имеет кистозного вида
3. эпидуральный met или met нервный корешок: не имеют кистозного вида
4. расширение дуральной манжетки нервного корешка
5. арахноидальные кисты (в результате выпячивания арахноидальной оболочки через дефект ТМО): не связаны с фасеточными суставами, стенки тоньше, чем у ОФК
6. периневральные кисты (Тарлова): происходят из пространства между периневрием и эндоневрием, обычно на крестцовых корешках, иногда на миелограммах имеется их позднее заполнение
Гистологические изменения
Кисты состоят из фиброзной соединительной ткани разной толщины и клеточного плотности. Обычно нет признаков инфекции или воспаления. Может быть синовиальная выстилка (синовиальные кисты) или ее может не быть (ганглионарые кисты). Различие между этими двумя типами может быть затруднительнымм, в частности в связи с тем, что в ганглионарной кисте может образоваться выстилка из фибробластов, напоминающая синовиальную. В соединительной ткани наблюдается пролиферация мелких венул. Может быть прокрашивание гемосидерином и может быть, а может и отсутствовать указание на связь с травмой.
Диагностика
Д/о установление ОФК помогает хирургу, поскольку доступ к ним несколько отличается от стандартного, используемого при ГПД, что может привести к тому, что киста не будет обнаружена или вскрыта непредумышленно, а потом будет потеряно время на поиски объемного образования, вызвавшего сдавление. Кроме того, неопытный хирург может принять кисту за «трансдуральную ГПД» и без необходимости вскрыть ТМО. Дооперационный диагноз был неправильным у 30% пациентов, оперированных по поводу ОФК.
Миелография: задне-латеральный дефект наполнения (в то время, как большинство ГПД располагаются спереди, в некоторых случаях свободный фрагмент может мигрировать назад; в то же время ОФК всегда располагаются сзади), часто имеют вид округлого экстрадурального образования.
КТ: показывает эпидуральное кистозное образование пониженной плотности обычно задне-латеральной локализации вблизи фасеточного сустава. В некоторых случаях имеет место кальцифицированный ободок, а иногда внутри кисты можно обнаружить газ. Иногда может быть эрозия дужки позвонка.
МРТ: различные проявления (возможно в результате разного состава кистозной жидкости: серозной или богатой белком). Изменения сигнала в ОФК при отсутствии кровоизлияния и без КВ очень сходны с таковыми при ЦСЖ. ОФК с кровоизлиянием имеет повышенную плотность. Кисту можно не обнаружить на сагиттальном изображении без КУ. На аксиальных срезах кисты видны лучше. Применение гадалиниума для КУ увеличивает чувствительность исследования. Эрозию кости на МРТ обычно обнаружить не удается.
Лечение
Оптимальное лечение неизвестно. Имеется описание одного случая спонтанного исчезновения кисты. Если на фоне консервативного лечения жалобы сохраняются, может быть рекомендована операция.
Особенности хирургического лечения: киста может быть спаяна с ТМО. Киста может спасться во время доступа, и ее можно не обнаружить. ОФК может быть признаком возможной нестабильности позвоночника, поэтому требуется проверить есть ли она на самом деле. Некоторые автору рекомендуют осуществлять стабилизацию позвоночника, т.к. киста может возникнуть в результате нестабильности. Однако, результаты показывают, что для достижения хороших исходов во многих случаях стабилизация не требуется. Поэтому рекомендуется принимать решение о стабилизации при наличии объективных признаков нестабильности, а не только на основании наличия ОФК.
Иногда на другой стороне от операции по поводу ОФК может образовываться другая симптоматическая ОФК.
Гринберг. Нейрохирургия
Теги:
234567 Начало активности (дата): 09.11.2014 13:36:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: кисть
12354567899
