Диагностика болезни Бехтерева. Критерии диагностики

28.10.2014

Диагностика болезни Бехтерева. Критерии диагностики

Для диагностики болезни Бехтерева применяют различные методы.

Для диагностики болезни Бехтерева применяют различные методы.

1. Клинические функциональные пробы.

Симптомы для выявления сакроилеита:

1. симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в коленно-подвздошных суставах возникает боль в области крестца;
2. симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца;
3. симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Пациент при этом ощущает боль в области коленно-подвздошного сустава. Затем проверяется наличие болезненности в области другого коленно-подвздошного сустава;
4. симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области коленно-подвздошных суставов;
5. симптом Макарова (II): пациент лежит на спине, врач захватывает правой кистью левую нижнюю конечность, а левой - правую нижнюю конечность обследуемого выше голеностопного сустава, просит больного расслабить мышцы ног, а затем быстро раздвигает и сближает его нижние конечности, что сопровождается болями в крестцово-подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и огранигения подвижности позвоночника:

1. определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника, а также в паравертебральных точках;
2. симптом Зацепина - болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XI-XII ребер, связанная с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях;
3. проба Верещаковского: больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии у пациента воспалительного процесса в мышцах живота и спины кисти врача наталкиваются на резкое сопротивление этих мышц;
4. симптом Форестье: больной стоит спиной к стене, пытаясь прикоснуться к ней пятками, туловищем и головой, что в норме делается свободно. При болезни Бехтерева вследствие наличия кифоза одна их этих частей тела больного не соприкасается со стеной;
5. определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или не изменяется. У обследуемых с короткой шеей данная проба считается неинформативной;
6. проба подбородок-грудина: при поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед;
7. проба Отта - для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных болезнью Бехтерева практически не изменяется;
8. для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах проводится определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна;
9. проба Шобера (выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника). От V поясничного позвонка отмеряется вверх 10 см, и в данной точке делается отметка. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных болезнью Бехтерева оно практически не изменяется;
10. проба Томайера (оценка общей подвижности позвоночника). Проводится путем измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «О» , а при ограничении сгибания позвоночника оно значительно увеличивается;
11. позвоночный индекс (ПИ) определяется (в см) путем складывания показателей: расстояния подбородок - яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, пробы Отта, пробы Шобера и дыхательной экскурсии грудной клетки, а затем вычитания из полученной суммы показателя пробы Томайера. Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см и оценивается в динамике. Снижение ПИ в динамике свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

2. Лучевая диагностика. Важная роль в диагностике болезни Бехтерева отводится рентгенологическому исследованию. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Для болезни Бехтерева характерен двусторонний сакроилеит.

Двухсторонний сакроилеит при болезни Бехтерева

Выделяют следующие стадии сакроилеита:

• 1-я стадия - нечеткость контуров костных сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;
• 2-я стадия - сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;
• 3-я стадия - частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
• 4-я стадия - полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков - симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков, формируются синдесмофиты, которые представляют собой костные мостики, соединяющие края выше- и нижележащих тел позвонков. Позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку.

Рентгенограмма позвоночника при болезни Бехтерева в двух проекциях: а - сбоку; б - сзади

В поздних стадиях заболевания развивается диффузный остеопороз тел позвонков.

При наличии энтезопатий могут определяться очаги деструкции костной ткани в местах прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия. Периостит и участки остеосклероза могут наблюдаться в области крыльев подвздошных костей, седалищных бугров и большого вертела.

При рентгенологическом исследовании периферических суставов выявляется два типа изменений:

1. оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз суставов (чаще тазобедренных);
2. эрозивный артрит с преимущественной локализацией в плюснефаланговых и межфаланговых суставах стоп.

На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения в позвоночнике могут отсутствовать, в этом случае целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника. Проведение магнитно-резонансной томографии ( МРТ) показано с целью выявления ранних изменений в тазобедренных суставах и илеосакральных сочленениях. МРТ позволяет выявить синовит, капсулит, деструкции головки бедра, эрозии, склеротические изменения, анкилоз.

Кроме того, МРТ дает возможность уточнить изменения в позвоночнике по типу переднего и заднего спондилита, вовлечение реберно-позвоночных суставов, асимметричный синовит крупных суставов, тарзит, пери- и синхондроз лонного симфиза и грудины.

При наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных КТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тc⁹⁹m-пирофосфатом.

3. Данные лабораторных исследований. Из лабораторных данных наиболее информативными являются: наличие HLA-B27, повышение СОЭ до 30-60 мм/ч и гипохромная анемия. Из биохимических показателей отмечается повышение СРВ, сиаловых кислот, фибриногена, α-1, α-2 и γ-глобулинов (в активной фазе заболевания). Изменения иммунологического статуса у больных болезнью Бехтерева отражают степень иммуновоспалительной фазы заболевания. При высокой степени активности отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.


Критерии диагноза болезни Бехтерева.

Нью-Йоркские критерии:

1. сакроилеит 3-4-й стадии и один клинический критерий;
2. двусторонний сакроилеит 2-й стадии или односторонний сакроилеит 3-4-й стадии с одним клиническим критерием или одновременно с двумя достоверными критериями (вторым и третьим).

Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Май W. [et al.], 1996):

1) генетический: наличие HLA-B27 - 1,5 балла;

2) клинические:

• боль в позвоночнике воспалительного типа (должны присутствовать 4 из 5 признаков: начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; длительность более 3 мес.; связь с утренней скованностью; улучшение состояния после физических упражнений) - 1 балл;
• боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения - 1 балл;
• боль в грудной клетке - спонтанная или при сдавлении, или ее ограниченная экскурсия (менее 2, 5 см) - 1 балл;
• периферический артрит или боль в пятках - 1 балл;
• передний увеит - 1 балл;
• снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях - 1 балл;

3) лабораторные: повышение СОЭ (в возрасте моложе 50 лет: у мужчин - более 15 мм/ч, у женщин - более 25 мм/ч; в возрасте старше 50 лет: у мужчин - более 20 мм/ч, у женщин - более 30 мм/ч) - 1 балл;

4) рентгенологические: позвоночные симптомы (синдесмофиты, квадратные позвонки, поражение апофизеальных или костовертебральных суставов) - 1 балл.

Сумма баллов больше 3,5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.

Примеры клинических диагнозов.

1. Болезнь Бехтерева, медленно прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 3-я стадия, ФНС III степени.
2. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, активность 3-й степени, 2-я стадия, ФНС II степени.
3. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, с висцеральными проявлениями (ирит, аортит), активность 3-й степени, 2-я стадия, ФНС II степени.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Рентген на дому от компании МосРентген Центр тел. +7 (495)22-555-6-8

Теги: 
234567 Начало активности (дата): 28.10.2014 21:19:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова:  болезнь
12354567899