Курс медицинской рентгенологии. Рентгенотерапия.Часть 3. Глава 14.3
Общая ранняя реакция представляет собой довольно тяжелое н нежелательное осложнение, подрывающее состояние больных
Освещение к о ж и лучистой энергией вызывает в клетках ее изменения, характер и течение которых тесно связаны с количеством, интенсивностью и проникающей способностью рентгеновых лучей. Легкие степени реакции кожи на освещение выражаются в изменении ее окраски — эритеме, выпадении волос и последующей пигментации. Дозой, вызывающей эритему для сильно проникающего излучения (IIWS Си : 0,65—1,7), является 800 г, однократно примененных, при минутной их интенсивности на поверхности в 20—50 г. Для более мягких излучений, применяемых в поверхностной терапии (HWS Си : 0,05—0,3), дозой, вызывающей эритему, являются 550 г. Эти дозы, вызывающие эритему, как уже указано выше, одновременно являются толерантными дозами, указывающими предел выносливости кожи к рентгеновым лучам. Однако с уменьшением интенсивности и дроблением дозы па отдельные фракции доза, вызывающая эритему, резко возрастает. Одновременно раздвигается также граница между эритемой и толерантностью кожи (рис. 480).По современным представлениям, в основе эритемы лежит сосудистая реакция, возникновение которой связано с воздействием на капиляры кожи веществ, образующихся при освещении в клетках эпидермиса. Эта сосудистая реакция характеризуется ритмическим течением и протекает в виде трех следующих друг за другом волн покраснения кожи (рис. 484). Первая волна эритемы, так называемая ранняя реакция, возникает в первые часы после освещения и исчезает в течение недели. Менее закономерна вторая волна. Она возникает между 8-м и 22-м днем п угасает к концу 3-й недели. Главную реакцию представляет собой 3-я волна эритемы, которая возникает между -35-м п 55-м днем и исчезает на 6—9-й неделе. Каждой волне соответствует резкое повышение чувствительности кожи. Увеличение дозы укорачивает течение эритемы. Отдельные волны ее сливаются, резко выступает главная волна. С угасанием ее выраженные степени эритемы заканчиваются слущиванпем эпителия (epidermatitis sicca). При еще более резких степенях эритемы на высоте 3-й волны слу-щпвание эпителия может сопровождаться эксудатнвнымп явлениями (epidermatitis exsudativa). Эрптемная реакция кожи сопровождается стойкой пигментацией, начало образования которой устанавливается в конце 3-й недели после освещения (рис. 485).
рис 484
Течение эритемы и пигментации тесно связано с конституциональными, индивидуальными и возрастными особенностями.
Эритема сопровождается регрессивными изменениями воспалительного характера со стороны зародышевых слоев эпидермиса, эндотелия капиляров, эпителия волосяных фоликулов, потовых и сальных желез, а также клеток соединительнотканного остова кожи. В зависимости от дозы, интенсивности и длительности воздействия клеточные изменения кожи могут подвергнуться обратному развитию или же прогрессировать. Регенеративная способность различных клеток кожи неодинакова. В то время как клетки эпидермиса быстро восстанавливаются после освещения, регенерация поврежденных соединительнотканных клеток кожи и эндотелия сосудов происходит значительно медленнее и менее совершенно. Прогрессирование процесса выражается в развитии гиперкератоза, атрофии кожи, хронических отеков, облитерации капиляров и развитии телеангиэктазий. На почве этих изменений возникают так называемые поздние повреждения кожи (стр. 710).
рис 485
Придатки кожи — волосяные фоликулы, ногти, потовые и сальные железы — также претерпевают выраженные изменения под влиянием рентгеновых лучей. Особенно высокой рентгеночувствн-тельностыо обладают волосяные фоликулы. При применении терапевтических доз (очаговая доза 350 г) клетки их претерпевают дегенеративные изменения. Благодаря этому через 2—21/2 недели после освещения волосы выпадают, наступает рентгеновская эпиляция. Спустя 6—8 недель клетки фоликулов регенерируются, и вновь начинается рост волос.
Слизистые оболочки еще более чувствительны к рентгеновым лучам, нежели кожа. Изменения, возникающие со стороны освещенных слизистых оболочек, в основном аналогичны кожным. Однако они наступают значительно раньше кожных реакций и протекают более бурно.
Особенно чувствительна слизистая конъюнктивы, реагирующая на применение малых доз воспалительными изменениями. Слизистая оболочка рта после освещения отечна и болезненна. Нередко отмечается сухость во рту, связанная с прекращением функций слюнных желез. При освещеннп гортани и глотки изменения со стороны слизистой клинически выражаются в скоропроходящих явлениях охриплости п затруднении глотания.
Аналогичные изменения отмечаются со стороны слизистой желудочно-кишечного тракта. Особенно чувствительна к рентгеновым лучам слизистая тонких кншек (рис. 486). При интенсивном освещении эпителии слизистой оболочки слущивается. В клетках желез устанавливается картина ядериого распада. При массивном воздействии обнаруживается общий некроз слизистой оболочки кишек. Среди разрушенных клеток местами остаются островки устойчивого неповрежденного эпителия, за счет которого в последующем происходит регенерация. На местах пейеровых бляшек могут образовываться глубокие кровоточащие язвы.
рис 486
Значительно меньшей рентгеночувствптельностыо обладает слизистая мочевого пузыря. Соответственно этому регенеративная способность ее также невелика.
Серозные оболочки также чувствительны к рентгеновым лучам. Плевра и перикард реагируют на массивное освещение соединительнотканными утолщениями. Реакция брюшины иыра-жается в десквамации эндотелия с последующим образованием сращении. Оболочки мозга также утолщаются и срастаются между собой.
Кроветворные органы особенно чувствительны к рентгеновым лучам. Классические исследования Г о и пеке установили, что применение небольших доз рентгеновых лучен вызывает глубокие дегенеративные изменения в селезенке, костном мозгу и лимфатических узлах. Такие же изменения устанавливаются и в миндалинах и в пейеровых бляшках.
Селезенка чрезвычайно быстро реагирует на освещение. Через 3—4 часа после действия рентгеновых лучей в фоликулах и пульпе ее устанавливаются распад и исчезновение лимфоцитарных элементов. Резко уменьшается количество мальпигиевых телец.
рис 487
Через 24—36 часов после освещения селезенка уменьшается в размерах и представляет картину значительной атрофии (рис. 487). Регенерация начинается в первые недели после освещения. Полное восстановление наблюдается на 4—6-й неделе.
Лимфатические узлы обнаруживают аналогичные изменения. Способность их к регенерации также велика.
В костном мозгу спустя 8—12 часов после освещения обнаруживаются выраженные изменения со стороны клеток белой и красной крови (рис. 488). Здесь в первую очередь также разрушаются лимфоциты и весьма чувствительные к рентгеновым лучам мало днференцированные формы лейкоцитов — миелобласты и миелоциты. Менее чувствительны зрелые лейкоциты. Эрнтробласты также дегенерируют под действием рентгеновых лучей. Они менее устойчивы, нежели зрелые элементы красной крови — нормоциты (эритроциты). Степень разрушения клеток белой и красной крови зависит от величины примененной дозы. Регенерация наступает через 3—4 недели после освещения. Повторные интенсивные освещения костного мозга вызывают уничтожение кроветворных клеток, которые замещаются фиброзной тканью.
Циркулирующая кровь обнаруживает значительные изменения при освещении кроветворных органов. Клетки белой и красной крови, освещенные in vitro или в токе крови, обнаруживают значительно меньшую чувствительность, чем при освещении их на местах их образования.
В первые часы после освещения кровообразующих органов в циркулирующей крови устанавливается начальный скоропроходящий лейкоцитоз. Количество лейкоцитов с нормальных цифр повышается до 20—25 тысяч и более. Спустя 12—24 часа устанавливается снижение числа лейкоцитов. Эти начальные колебания в числе лейкоцитов являются следствием перераспределения крови, наподобие имеющего место при пищеварении. Лишь в последующем наступающая длительная фаза понижения числа лейкоцитов рассматривается как следствие лучевого повреждения кроветворных органов. Лейко-пения выражена тем резче, чем больше величина примененной дозы рентгеновых лучей.
Качественный состав лейкоцитов также значительно изменяется. При начальном лейкоцитозе число нейтрофилов резко возрастает. Эозинофилы и лимфоциты уменьшаются, моноциты остаются без изменения. В стадии лейкопении все клеточные элементы белой крови уменьшены в числе. Особенно резко выражено уменьшение лимфоцитов. Сдвиг нейтрофильной картины крови влево, а также появление эозинофнлов указывают на начало регенерации и являются благоприятными прогностическими признаками. При длительных повторных освещениях картина белой крови обнаруживает типичные изменения, которые выражаются в лейкопении и относительном лим-фоцитозе. Изменения со стороны белой крови, возникающие при освещении, весьма изменчивы и разнообразны и зависят от исходной картины крови, реактивной способности организма и метода освещения.
рис 488
Эритроциты обнаруживают такие же многофазные колебания в реакции на освещение, как и лейкоциты. После освещения наблюдается скоропреходящее увеличение числа эритроцитов, которое объясняется наступающим из-за потери поды сгущением крови.
При применении больших доз иногда отмечается значительное уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина. Обычное местное освещение терапевтическими дозами рентгеновых лучей редко сопровождается сколько-нибудь выраженными изменениями со стороны красной крови.
Кровяные пластинки обнаруживают, по существующим данным, высокую устойчивость к рентгеновым лучам. При терапевтических освещениях число кровяных пластинок сколько-нибудь существенно не изменяется.
При применении рентгеновых лучей с лечебной целью повторные исследования красной и белой крови являются обязательными. Этот контроль служит индикатором общего состояния больного и играет важную роль в ведении больного и предсказании исхода лечения.
рис 489
Непосредственное действие рентгеновых лучей на различные железы внутренней и внешней секреции сравнительно мало изучено. Известно, что рентгеночувствительность различных желез колеблется в весьма значительных пределах. Различные клеточные элементы, составляющие железу, например клеткп паренхимы и стромы ее, в свою очередь обладают различной рентгеночув-ствительностью. Известны также значительные индивидуальные различия в реакции клеток паренхимы на освещение.
Половые железы обнаруживают чрезвычайно высокую чувствительность к рентгеновым лучам.
Установлено, что при действии рентгеновых лучей на я и ч к и семеродный эпителий и интерстициальная ткань различно реагируют на освещение. Высокочувствительный к рентгеновым лучам семеродный аппарат яичка под влиянием освещения разрушается (рис. 489). В первую очередь гибнут особенно чувствительные незрелые половые клетки — сперматобласты и сперматогонии. Более диференцирован-ные сперматозоиды устойчивее к рентгеновым лучам. Интерстициальпая ткань яичка, обладающая внутрисекреторной функцией, значительно менее чувствительна к рентгеновым лучам. Разрушение е& достигается лишь на высоте функции, притом лишь при применении массивных доз. Благодаря этим различиям в чувствительности клеток половых желез освещенные животные и люди, теряя способность к оплодотворению, сохраняют половой инстинкт и способность к совокуплению.
Я и ч н и к и еще более чувствительны к рентгеновым лучам, нежели яички. При применении малых доз рентгеновых лучей уже вскоре после освещения устанавливается значительное уменьшение числа созревающих и зрелых фолпкулов. Значительно более устойчивы к рентгеновым лучам примордиальные фолнкулы. В освещенном яичнике устанавливаются дегенеративные изменения в эпителиальных и яйцевых клетках фолпкулов (рис. 490). Интерстициальная ткань, яичников значительно меньше страдает при освещении. Разрушение фоликулярного аппарата яичников сопровождается потерей производительной способности женщины, связанной с угасанием овуля-ционной и менструальной функции половых желез. В зависимости от величины примененной дозы аменорея может носить временный или длительный характер. При легких степенях повреждения яичников регенерация происходит за счет более устойчивых к рентгеновым лучам примордиальных фоликулов. Однако развивающиеся в них яйцевые клетки в процессе созревания, оплодотворения или развития эмбриона могут обнаруживать скрытые в них повреждения.
рис 490
Другие железы внутренней секреции также обладают выраженной рентгеночувствительностью. Это дает возможность широко применять рентгеновы лучи для лечения внутрисекреторных заболеваний. Терапевтические дозы рентгеновых лучей вызывают изменение функции инкреторных желез без того, чтобы обнаруживались сколько-нибудь значительные морфологические изменения в их клетках. Устанавливаемое в некоторых случаях непосредственно после освещения, например щитовидной железы, усиление секреции объясняется повышением проницаемости клеточных мембран, благодаря чему создаются условия, облегчающие переход клеточного секрета в ток крови. Выраженные морфологические изменения в железах устанавливаются лишь при применении массивных доз лучистой энергии.
При длительном и интенсивном воздействии в щитовидной железе устанавливается уменьшение числа сецерннрующих клеток, а также усиленное развитие соединительной ткани. В зобной желез е, чрезвычайно чувствительной к рентгеновым лучам, отмечается быстрый распад лимфоидных клеток последующей атрофией. •Глубокие дегенеративные изменения обнаруживаются также в клетках коркового вещества надпочечника. Мозговое вещество его заметно не изменяется. В придатке мозга после интенсивного освещения находят уменьшение передней его доли, исчезновение коллоида в средней доле и отсутствие видимых изменений со стороны клеток задней доли.
Печень, несмотря на свои многообразные функции, мало чувствительна к рентгеновым лучам по сравнению с другими железами. При освещении ее большими дозами рентгеновых лучей обнаружи-ваются изменения в структуре митохондриев, а также уменьшение отложения гликогена в печеночных клетках. Еще большие дозы рентгеновых лучей вызывают прогрессирующие атрофические изменения со стороны печеночных клеток и разращение глиссоновой капсулы.
Поджелудочная железа при массивном освещении обнаруживает дегенеративные изменения со стороны островков Лан-герганса с последующим образованием рубцов. После освещения значительно уменьшается секреция и изменяется содержание ферментов.
П о ч к п реагируют на освещение терапевтическими дозами рентгеновых лучей дегенеративными изменениями со стороны эпителия мочевых канальцев. После освещения в просвете их обнаруживаются гиалиновые цилиндры. В интерстициальной ткани устанавливается воспалительная инфильтрация с последующим образованием •соединительной ткани и сморщиванием почки. Изменения со стороны клубочков выражены незначительно. Благодаря этому после освещения функциональные отправления почки сколько-нибудь значительно не нарушаются.
Слюнные железы обнаруживают высокую чувствительность к рентгеновым лучам. Терапевтические дозы вызывают регрессивные изменения в клетках сецерннрующего эпителия с резким понижением их функций. Повторное освещение вызывают гибель эпителиальных клеток и замещение их соединительной тканыо.
Сальные и потовые железы кожи дегеперируют при применении доз, повреждающих кожу.
Молочная железа реагирует на освещение различно в зависимости от функционального ее состояния. Наибольшую чувствительность обнаруживает железистый эпителий в периоде развития этой грудной железы в первой половине беременности, а также во время секреторной деятельности. Под влиянием освещения молочная железа подвергается обратному развитию.
Легкие обычно считаются сравнительно мало чувствительными к рентгеновым лучам. Терапевтические дозы не вызывают сколько-нибудь существенных морфологических изменений. При массивных освещениях в легочной ткани устанавливается гиперемия,отечность, серозная эксудацпя и десквамация альвеолярного эпителия. В зависимости от величины дозы и частоты освещения пневмонические инфильтраты, возникающие после применения рентгеновых лучей, разрешаются или же ведут к фиброзному сморщиванию легких.
мато-энцефалпческого барьера, регулирующего прохождение из крова в спинномозговую жидкость различных веществ, необходимых для питания и нормальной жизнедеятельности нервных центров.
Концевые нервные окончания и нервные волокна мало чувствительны к рентгеновым лучам. Морфологические изменения в них обычно не Соответственно этому изменяются физико-химические свойства крови: вязкость, свертываемость, поверхностное натяжение и оседание крови. В значительной мере изменяются также биологические свойства крови. В ней появляются фармакологически активные вещества, которые обладают сосудосуживающим и сосудорасширяющим действием.
Не менее значительны изменения со стороны морфологического состава крови. Непосредственно после освещения обнаруживается скоро проходящее увеличение числа лейкоцитов, которое в последующем сменяется стойкой лейкопенией. Наряду с этим появляются значительные изменения в качественном составе белой крови. После освещения резко уменьшается число эозино-фплов, нейтрофилов и особенно высокочувствительных к рентгеновым лучам лимфоцитов. Количество эритроцитов вначале также несколько увеличивается, а затем, особенно при освещении малого таза, довольно резко уменьшается. Снижается также содержание гемоглобина. Кровяные бляшки не обнару/кивают существенных отклонений от нормы.
В о з н и кновение общей ранней р е а к ц и и, по современным представлениям, является следствием комбинированного влияния ряда факторов. Из них наиболее важное значение имеет непосредственное действие рентгеновых лучей на циркулирующую кровь, кроветворные органы и вегетативную нервную систему. Существенную роль в механизме возникновения общей реакции играют также поступающие в кровяной ток продукты клеточного распада, образующиеся па месте освещения.
Общая ранняя реакция представляет собой довольно тяжелое н нежелательное осложнение, подрывающее состояние больных. В выраженных случаях наличие ее вызывает необходимость прекращения лечения. Специфических средств для предотвращения и лечения общей ранней реакции не существует. Известную роль в облегчении отдельных признаков ее играет симптоматическое лечение. В некоторых случаях хорошие результаты наблюдаются при внутривенном введении гипертонических растворов поваренной соли или глюкозы. Долговременное освещение дробными дозами рентгеновых лучей, вызывающее такой же лечебный эффект, как однократное массивное освещение, в значительной мере ослабляет интенсивность общей ранней реакции.
устанавливаются даже после весьма интенсивных воздействий. Наряду с этим хорошо известно резко выраженное болеутоляющее, анальгетическое действие рентгеновых лучей, причины которого пока неясны.
Общее действие рентгеновых а умей на весь орга н нзм
Помимо местных явлений после применения массивных доз рентгеновых лучей нередко возникают изменения во всем организме, носящие немецкое название Rontgenkater или о б щ е и ранне и реакции.
Эта реакция наступает чаще всего при освещении значительных участков тела, особенно брюшной полости. Интенсивность ее возрастает с величиной примененной дозы. Наступление и характер реакции в значительной мере зависят от индивидуальной реактивной способности организма.
Спмптомокомплекс общей ранней реакции слагается из субъективных жалоб и объективных явлений.
Субъективные жалобы возникают обычно через несколько часов после освещения. В легко протекающих случаях они сводятся к потере аппетита и незначительной тошноте. При выраженной реакции больные находятся в состоянии крайней подавленности, разбитости и жалуются на головную боль, головокружения, одышку, сердцебиение. Нередко наблюдаются мучительные рвоты, иногда сопровождающиеся поносами и тенезмамп. Часто отмечается повышение температуры. В зависимости от величины примененной дозы, области освещения и индивидуальной чувствительности больных эти явления могут продолжаться от нескольких часов до 10— 14 дней.
Объективные изменения при общей ранней реакции определяются главным образом со стороны физико-химического и морфологического состава крови. Эти изменения, как и субъективные жалобы больных, весьма разнообразны и зависят от величины дозы, области освещения и индивидуальной реактивной способности больных.
Качественные и количественные изменения со стороны ф и з и-ко-химического состава крови чрезвычайно многообразны и весьма неустойчивы. Как правило, после освещения устанавливается разжижение крови за счет притока воды из тканей, которое в последующем быстро сменяется ее сгущением. Содержание в крови различных фракций белка, углеводов, жиров и липоидов колеблется в значительных пределах. Ионное равновесие крови нарушается из-за изменения соотношений в содержании калия, кальция, натрия, хлора и других жизненно важных ионов. Реакция крови после освещения отклоняется от нормальных цифр (рН = 7,34—7,36) в кислую сторону (рН = 7,2), а затем вновь ощелачивается (pH = 7,5).
Соответственно этому изменяются физико-химические свойства крови: вязкость, свертываемость, поверхностное натяжение и оседание крови. В значительной мере изменяются также биологические свойства крови. В ней появляются фармакологически активные вещества, которые обладают сосудосуживающим и сосудорасширяющим действием.
Не менее значительны изменения со стороны морфологического состава крови. Непосредственно после освещения обнаруживается скоро проходящее увеличение числа лейкоцитов, которое в последующем сменяется стойкой лейкопенией. Наряду с этим появляются значительные изменения в качественном составе белой крови. После освещения резко уменьшается число эозино-фплов, нейтрофилов и особенно высокочувствительных к рентгеновым лучам лимфоцитов. Количество эритроцитов вначале также несколько увеличивается, а затем, особенно при освещении малого таза, довольно резко уменьшается. Снижается также содержание гемоглобина. Кровяные бляшки не обнару/кивают существенных отклонений от нормы.
В о з н и кновение общей ранней р е а к ц и и, по современным представлениям, является следствием комбинированного влияния ряда факторов. Из них наиболее важное значение имеет непосредственное действие рентгеновых лучей на циркулирующую кровь, кроветворные органы и вегетативную нервную систему. Существенную роль в механизме возникновения общей реакции играют также поступающие в кровяной ток продукты клеточного распада, образующиеся па месте освещения.
Общая ранняя реакция представляет собой довольно тяжелое н нежелательное осложнение, подрывающее состояние больных. В выраженных случаях наличие ее вызывает необходимость прекращения лечения. Специфических средств для предотвращения и лечения общей ранней реакции не существует. Известную роль в облегчении отдельных признаков ее играет симптоматическое лечение. В некоторых случаях хорошие результаты наблюдаются при внутривенном введении гипертонических растворов поваренной соли или глюкозы. Долговременное освещение дробными дозами рентгеновых лучей, вызывающее такой же лечебный эффект, как однократное массивное освещение, в значительной мере ослабляет интенсивность общей ранней реакции.
Теги: кожа
234567 Начало активности (дата):
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: кожа, яичники, рентгеаппарат
12354567899
