Поражения стопы при туберкулезе

Различают туберкулезное поражение сухожильных влагалищ, синовиальных сумок, костей и суставов стопы.

Туберкулез сухожильных влагалищ и синовиальных сумок стопы характеризуется фунгозно-казеозным поражением тканей, обусловленным пролиферативным процессом в синовиальной оболочке и связочном аппарате сгибателей, реже разгибателей, и частыми рецидивами, изредка — вторичными изменениями костей. Заболевание продолжается в течение многих месяцев и даже лет.

Среди больных туберкулезным синовитом большинство составляют лица, работа которых связана с длительными статическими и динамическими нагрузками на стопу. Вначале процесс носит пролиферативный характер, с развитием множества грануляций, содержащих туберкулезные бугорки. Когда грануляции распадаются, в очаге скапливаются в большом количестве творожистые некротические массы, имеющие тестоватую консистенцию и способные при надавливании места поражения перемещаться в разных направлениях.

Иногда ощущаются хруст и проскальзывание под пальцами уплотненных тел. Фунгозно-казеозный процесс обычно ведет к гнойному расплавлению тканей, образованию свищей с незначительной воспалительной реакцией в окружности и скудным серозным отделяемым. Движения пальцев ограничены и болезненны, отмечается нарушение функции стопы.

Диагноз поражения долго остается неясным, таких больных лечат по поводу «тендовагинита», «ганглия», «артрита». Проводимое лечение дает временный эффект, а частые обострения свидетельствуют о том, что процесс продолжает прогрессировать. Успех лечения достигается путем иссечения пораженных туберкулезом сухожильных влагалищ и удаления фунгозных масс в сочетании с длительной специфической терапией.

Туберкулез костей и суставов стопы встречается преимущественно в детском возрасте, его частота составляет от 2 до 3 % всех локализаций костно-суставного туберкулеза.

Считается, что туберкулез склонен поражать кости, богатые губчатым веществом, с обильным кровоснабжением. Поражение сопровождается резким остеопорозом, в дальнейшем среди общего остеопороза на рентгенограммах обнаруживается округлой формы просветление соответственно месту распада костной ткани. В центре бесструктурного очага часто видны характерные для туберкулеза секвестры с изъеденными краями. Истончение коркового вещества и прорыв очага из кости в полость сустава проявляются воспалением синовиальной мембраны с разрастанием на ее поверхности грануляций и заполнением ими полости сустава.

В дальнейшем грануляции подвергаются казеозному некротическому распаду, при этом происходит разрушение эпифизарного хряща и костной ткани, что рентгенологически проявляется изъеденными узурами контуров эпифиза и деструктивными изменениями в суставных концах костей. Отсутствие зоны склероза вокруг очага и периостальной реакции является характерной особенностью туберкулезного остита. В далеко зашедших случаях возникают натечные абсцессы, свищи с выделением жидкого гноя, хлопьев фибрина, «рисовых тел», иногда частиц тканей.

Клиника туберкулеза костей и суставов стопы складывается из симптомов нейрофизического и воспалительного характера на фоне функциональных нарушений этого органа. Клинические различия заболевания связаны с локализацией туберкулезного очага поражения.

В возрасте до 5 лет, согласно данным литературы, поражается преимущественно голеностопный сустав, а между 9— 16 годами — таранно-пяточный. Одновременно оба сустава бывают поражены у детей преимущественно в возрасте старше 10 лет или в более раннем возрасте в тех случаях, когда процесс из-за несвоевременного распознавания запущен. Поражение голеностопного сустава происходит при локализации туберкулезного очага в таранной кости. Таранно-пяточный сустав может быть вовлечен в процесс в случае поражения как таранной, так и пяточной костей.

Установление диагноза часто вызывает затруднения. Больные жалуются на боли в стопе после нагрузки, хромоту, у детей при раннем туберкулезном поражении наблюдается недоразвитие стопы, отставание ее роста. Для раннего распознавания поражения тараннопяточного сустава рекомендуется учитывать субъективные ощущения пациентов при ходьбе по неровной местности босыми ногами. Появление боли свидетельствует о начале процесса в суставе. Этот признак может быть выявлен тогда, когда еще никаких клинических симптомов не бывает, если больной пользуется обычной обувью. В последующем больные стараются ходить не нагружая пятку, опираясь на передний отдел или наружный край стопы.

Заболевание отличается упорством и длительностью течения. В области пяточного сухожилия и лодыжек появляется припухлость, заметным становится утолщение пяточного сухожилия, вызванное развитием перифокального реактивного воспаления, понижается тонус, а затем резко атрофируются икроножные мышцы, одновременно кожа и подкожная жировая клетчатка на стороне поражения утолщаются (симптом Александрова). В дальнейшем развивается и прогрессирует ограничение движений в голеностопном суставе с исходом в развитие конской стопы. Для дифференциальной диагностики туберкулеза костей и суставов стопы большое значение имеют рентгенологические исследования, специфические пробы, которые необходимо производить в динамике.

Как особый вид туберкулезного поражения некоторые авторы рассматривают изменения фаланг пальцев ног (spina ventosa). Изменения претерпевают одновременно несколько фаланг, относящихся к разным пальцам, соседние суставы обычно не страдают. Заболевание характеризуется безболезненным утолщением кости, которая постепенно принимает характерную веретенообразную форму. Может быть два исхода заболевания: 1) процесс постепенно подвергается обратному развитию, не оставляя после себя видимых изменений; 2) процесс продолжает прогрессировать и ведет к разрушению кости, ее укорочению, что, однако, существенно на функции пальцев не отражается.

На рентгенограмме определяются деструктивные изменения кости: в ранних стадиях заболевания они ограничиваются губчатым веществом диафиза фаланг, позже одновременно с разрушением губчатого и коркового вещества идет надкостничный костеобразовательный процесс, в результате чего вокруг пораженной кости образуется веретенообразный футляр со стенками разной толщины. Контуры этого футляра отчетливо видны на рентгенограмме.

Лечение проводят в условиях специализированного диспансера или стационара. Основным методом лечения детей является консервативный. Операция показана только при особо неблагоприятном течении заболевания (присоединение вторичной инфекции, быстрое прогрессирование процесса с гнойным расплавлением тканей, резкое ухудшение общего состояния) и состоит обычно в удалении очага поражения, в редких случаях — в резекции пораженного участка кости. Операции у детей должны носить сохранный характер, быть максимально экономными и щадящими. У взрослых при одиночной форме поражения хирургическая тактика более радикальная, вплоть до удаления целиком всей кости. Туберкулезное заболевание является одним из немногих, когда уместна даже астрагалэктомия. Учитывая, что при радикальных хирургических вмешательствах устраняется туберкулезный процесс, но остаются анатомо-функциональные последствия, в настоящее время подобные операции дополняют оперативными вмешательствами восстановительного характера.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев