Заболевания костно-суставного аппарата стопы

Ревматоидный артрит

Стопа входит в число частых локализаций патологического процесса при данном заболевании. Изменения в суставах стопы развиваются обычно на фоне развернутой клинической картины заболевания, когда к уже пораженным суставам добавляются новые суставы, как крупные, так и мелкие.

Характерным для заболевания является симметричный характер поражения суставов. Заболевание развивается постепенно, особенностью его является преимущественное поражение соединительной ткани суставной капсулы и мелких сосудов с преобладанием фиброзного некроза. В абсолютном большинстве случаев поражаются суставы кисти, затем идут голеностопные суставы, к которым позже присоединяются другие суставы, в том числе стопы. Болеют преимущественно женщины в возрасте от 17 до 50 лет, но обычно после 40 лет. Заболевание имеет длительное течение, сопровождается частыми рецидивами, дает преждевременную инвалидность.

Суставные изменения при ревматоидном полиартрите характеризуются определенной цикличностью. Различают экссудативный, пролиферативный и фиброзно-склеротический варианты. Развернутой клинической картине диффузного заболевания соединительной ткани суставной капсулы зачастую предшествуют стертые малопроявляющиеся формы, своевременная диагностика которых имеет большое практическое значение, так как в этот период профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны.

Ранним признаком ревматоидного полиартрита считается поражение суставов пальцев рук и голеностопного сустава с последующим развитием характерного симптомокомплекса (постоянные боли, припухлость, утренняя скованность, гипотония, пигментация кожи). Процесс локализуется преимущественно в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах пальцев и синовиальных влагалищах.

Существенное значение в диагностике ревматоидного полиартрита имеют характерные для заболевания отклонения от нормы ряда биохимических показателей (протеинемия с гипергаммаглобулинемией, увеличенная СОЭ, высокая дифениламиновая реакция, положительная проба Ваалера—Роуза). Развитие болезни и вовлечение в патологический процесс суставов стопы на фоне указанных изменений облегчают диагностику заболевания. Значительные затруднения встречаются в тех случаях, когда наиболее характерные проявления заболевания со стороны суставов кисти отсутствуют, а имеется только клиника изолированного поражения суставов стопы.

У больных с указанной формой в отличие от поражения других суставов отмечаются ускоренное развитие и более выраженная активность патологического процесса, что можно объяснить, по-видимому, наличием на стопе множества синовиальных сумок и влагалищ, находящихся в условиях повышенной механической нагрузки. Статические нагрузки и перегрузки стопы, по всей вероятности, играют роль разрешающего фактора, так же как охлаждение, неблагоприятные условия труда и быта, психоэмоциональное перенапряжение и др.

Процесс с самого начала локализуется в синовиальных сумках и влагалищах, где под влиянием воспалительных изменений происходит дезорганизация соединительнотканной структуры этих образований, развивается синовит пролиферативного типа. Постепенно при прогрессировании заболевания экссудативный компонент воспаления сменяется пролиферативнодеструктивным артритом, что рентгенологически проявляется выраженным остеопорозом, сужением суставной щели, поражением хряща, другими признаками обезображивающего остеоартроза. В этой стадии мягкие ткани пораженных суставов уплотнены, ригидны, болезненны, в процесс вовлекаются слизистые сумки, развиваются бурситы, тендовагиниты. Все суставы, особенно пальцев, делаются тугоподвижными, нередко они анкилозированы в порочном положении, приобретая вычурную форму.

Прогноз заболевания неблагоприятный, процесс и в наше время приводит к инвалидности. Однако в отличие от острого ревматического полиартрита при нем почти никогда не страдает сердце.

В настоящее время отсутствуют достаточно эффективные методы лечения, обеспечивающие выздоровление больных. Необходимость проведения операций на стопе возникает обычно в случае порочных деформаций пальцев, мешающих пользоваться обувью и вызывающих функциональные нарушения. В таких случаях прибегают к корригирующим операциям.

При ревматоидном полиартрите с хроническим рецидивирующим течением с наибольшим успехом применяют физиои бальнеотерапевтические процедуры, грязелечение, лечебную гимнастику, массаж, новокаиновые блокады с введением лекарственных веществ (лидаза, гепарин, трипсин, иногда кеналог) при одновременном проведении общего лечения (метиндол, делагил, бутадион и др.).

В последние годы появились сообщения о хороших перспективах использования криотерапии в лечении данного заболевания, однако этот метод пока в стадии разработки. Деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава. По частоте заболевание стоит на третьем месте после деформирующего артроза коленного и тазобедренного суставов и нередко сопутствует им.

Развитие деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава приводит к формированию болезненного ригидного пальца, следствием чего являются нарушения статико-динамической функции стопы из-за перераспределения нагрузки на ее наружные отделы. Боль резко усиливается во время ходьбы и быстро возвращается к прежнему уровню интенсивности по прекращении нагрузки. Вьщеляют три стадии заболевания, отражающие динамику развития патологического процесса.

I стадия — периодические боли в переднем отделе стопы при длительной ходьбе, быстрая утомляемость, рентгенологически — незначительное сужение суставной щели и некоторое уплотнение костной ткани суставных концов. II стадия — постоянные боли при длительной нагрузке, ограничение движений в суставе, главным образом в тыльную сторону, утолщение головки I плюсневой кости; рентгенологически — выраженное сужение суставной щели, склероз суставных концов с наличием небольших костных разрастаний, чаще с латеральной стороны. III стадия — появление болей в состоянии покоя, выраженная деформация сустава, ограничение пассивных движений в тыльную сторону и отсутствие их в подошвенную, перенос нагрузки при ходьбе на передненаружный отдел стопы, образование на подошвенной поверхности в области головок IV—V плюсневых костей болезненных омозолелостей. Рентгенологически — полное замыкание сустава, выраженная деформация и склероз суставных концов, обширные костно-краевые разрастания.

В начальных стадиях заболевания хорошие результаты лечения обеспечивают консервативные методы (лечебная гимнастика, массаж мышц стопы и голени, теплые ножные ванночки с содой или морской солью по 10—15 мин, ортопедическая обувь с поперечной и продольной выкладкой сводов). Физиотерапевтическое лечение назначают при сильных болях (парафино-озокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона). В ряде случаев прибегают к параартикулярному введению кеналога, гидрокортизона. При далеко зашедшем или прогрессирующем процессе и неэффективности консервативного лечения в течение 4—6 мес показано оперативное вмешательство. Без предварительного консервативного лечения операции выполняют больным с выраженными клиническими проявлениями (сильные боли, выраженная деформация, ригидность пальца). В случае двустороннего поражения суставов последовательно выполняют операции вначале на одной, а затем на другой стопе. Благодаря этому в послеоперационном периоде исключается излишняя статическая нагрузка на оперированную стопу, которая может привести к отеку и тугоподвижности оперированного сустава.

Классическая методика операции заключается в резекции проксимальной фаланги I пальца, капсулярной артропластике и последующем вытяжении за I палец. Некоторые хирурги [Баулина Е.Н., 1979; Аренберг А.А., 1987] выполняют операцию по упрощенной методике, отказавшись от артропластики и вытяжения за палец. По мнению авторов, данная методика операции типа Шеде — Брандеса при артрозе первого плюснефалангового сустава имеет определенные преимущества перед общепринятой (упрощение техники операции, возможность раннего начала движений в оперированном суставе, исключение осложнений, связанных с вытяжением за I палец). В пользу операции свидетельствуют отдаленные результаты.

Техника операции следующая

Операцию выполняют под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией. Полуовальным разрезом длиной 6—8 см, выпуклостью обращенным в подошвенную сторону, обнажают капсулу первого плюснефалангового сустава. После отсепаровывания кожи с подкожной жировой клетчаткой и продольного рассечения капсулы выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинного разгибателя большого пальца.

Следующий этап — раскрытие сустава и резекция на протяжении 8—10 мм суставного конца проксимальной фаланги. Для этого продольно — до кости —рассекают мягкие ткани, расположенные над внутреннебоковой поверхностью проксимальной фаланги I пальца, суставом и головкой I плюсневой кости, и с помощью распатора производят их поднадкостничную мобилизацию. Нормальные размеры и форму головки I плюсневой кости восстанавливают, удаляя костно-хрящевые разрастания. Если сесамовидная кость спаяна с головкой I плюсневой кости, ее не удаляют, а тупо отделяют от деформированного края головки. Диастаз в плюснефаланговом суставе создают за счет резекции основания проксимальной фаланги I пальца. Для этого суставной конец фаланги при согнутом положении I пальца выделяют из мягких тканей и вывихивают в тыльную сторону. В этом положении пилой Джильи производят резекцию суставного конца фаланги на протяжении 6—8 мм.

В общепринятом варианте операцию заканчивают выполнением капсулярной артропластики: головку I плюсневой кости окутывают лоскутом, выкроенным заранее из капсулы сустава. Если отказаться от выполнения указанного этапа операции, то отпадает необходимость в вытяжении пальца на шине Белера, которая для этих целей вгипсовывается в заднюю гипсовую лонгету. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны при правильном положении I пальца.

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют разработке движений в пальце. Движения начинают на 2-й день после операции, постепенно увеличивая их продолжительность до 5 мин. Занятия лечебной гимнастикой ежедневные, по 5—6 раз в день. Полную нагрузку на оперированную стопу разрешают через 3 нед.

После снятия швов (на 10—12-е сутки) больных выписывают на амбулаторное лечение, рекомендуют теплые ванны для стоп, массаж, лечебную физкультуру. До 1,5—2 лет после операции рекомендуют носить ортопедическую обувь с выкладкой продольного и поперечного сводов. Можно пользоваться индивидуальными стельками (лучше пробковыми) с мягкой прокладкой под головками плюсневых костей. Стельки вкладывают в свободную для больных обувь типа полуботинок.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев