Поражения стоп при эндокринных расстройствах и нарушении обмена веществ

Подагра

Это заболевание возникает при нарушениях пуринового обмена и проявляется развитием острых подагрических артритов. Встречается редко, преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет. Наряду с наследственной передачей заболевания от родителей детям встречаются приобретенные нарушения пуринового обмена, связанные с некоторыми заболеваниями (нефропатии, опухоли, интоксикации). Отложение кристаллических уратов в хряще, синовиальных оболочках суставов, а также в параартикулярных тканях приводит к структурным изменениям указанных образований, что клинически проявляется развитием контрактуры, реже — анкилоза.

В начальных стадиях заболевания подагрический очаг возникает в параартикулярных тканях на местах локализации слизистых сумок (головка I плюсневой кости, основание V плюсневой кости, медиальная лодыжка, верхушка надколенника, локтевой отросток и др.). В последующем в процесс могут вовлекаться суставы, среди которых особое постоянство проявляют плюснефаланговые. Вокруг них нередко удается прощупать подагрические узелки (тофи), представляющие собой кристаллические конгломераты мочевой кислоты.

Боли у больных характеризуются периодичностью: обычно возникают к утру, постепенно усиливаются в течение дня.

Продолжительность болевого синдрома 5—7 дней. В течение этого периода сустав резко опухает, кожа становится цианотичной, напряженной. Прикосновение к суставу вызывает сильную боль. Температура остается нормальной или слегка повышается. Общее состояние удовлетворительное, анализы крови не выявляют патологических сдвигов. После окончания приступа больной совершенно выздоравливает, остается только незначительное ограничение движений в суставе. В дальнейшем такие приступы повторяются 2—3 раза в год, но с каждым разом становятся менее интенсивными.

Нередко у больных встречается хроническая форма заболевания, которой присуща стертая клиническая картина. Процесс развивается незаметно, постепенно, без большой припухлости в суставах и сильных болей. Сустав утолщается, деформируется, движения в суставе ограничены, вокруг суставов пальцев появляются подагрические узелки. Заболевание напоминает ревматический полиартрит. Критериями для дифференциальной диагностики в этих случаях могут быть характерные для подагры круглые дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой, а также разрушающие корковое вещество кости кистевидные дефекты, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и выраженное повышение содержания мочевой кислоты в крови [Олейник С.Ф., 1983].

Следует помнить о возможности ошибочного диагноза подагры у женщин: 1) при вальгусном искривлении большого пальца стопы; 2) при развитии в климактерическом возрасте так называемых геберденовских узелков. Следует учитывать возможность сочетания подагры, псориаза и саркоидоза (синдром Каплана — Кляцкина). У больных наблюдаются рецидивирующие подагрические артриты, чешуйчатый лишай, поражение внутренних органов саркоидозом.

При острых приступах для лечения применяют ацетилсалициловую кислоту, индометацин, фенилбутазол. В качестве патогенетического лечения назначают на длительный срок (до года) аллопуринол для уменьшения синтеза уратов либо антуран, необходимый для повышенного выделения мочевой кислоты. Рекомендуется пить щелочные минеральные воды, исключить алкоголь и продукты, богатые пуриновыми основаниями (печень, почки, мозги, бобы, шпинат, щавель), а также ограничить потребление мяса, рыбы, жидкости.

Поражения суставов стопы у женщин при климаксе. Заболевание довольно часто наблюдается в связи с климаксом или недостаточной функцией яичников, обусловленной другими причинами (например, после рентгенотерапии). В последнем случае заболевание правильней называть овариогенным поражением суставов стопы.

Характерным для данной патологии является множественное поражение межфаланговых суставов обеих стоп. Аналогичные изменения нередко наблюдаются в суставах кисти, реже — в коленных суставах. Больные жалуются на скованность в суставах, периодические боли, которые усиливаются после ходьбы, охлаждения, волнения. В клинической картине болезни можно выделить 3 стадии развития, которые сменяют одна другую, а иногда наслаиваются друг на друга в случае, если не проводится заместительная гормональная терапия.

Каждой стадии заболевания — начальной, экссудативной и пролиферативной — соответствует определенная клиническая картина. При рентгенологических исследованиях, которые малоинформативны в начале заболевания, по мере прогрессирования патологического процесса обнаруживают в запущенных случаях грубые дегенеративно-дистрофические изменения, характерные для обезображивающего артроза. В этот период, по данным С.Ф.Олейника (1983), у 35—39 % больных возникают шейные или поясничные артрозы, появляются на руках узелки Гебердена, которые при лечении эстрогенами регрессируют.

При лечении артропатий стопы при климаксе прежде всего предусматривается заместительная гормональная терапия, что способствует уменьшению или полному устранению суставных проявлений климакса.

Болезнь Реклингхаузена

В основе этого заболевания лежит системная фиброзная дистрофия костей с образованием кист. Развитие заболевания объясняется гиперфункцией паращитовидных желез и образованием аденомы, что приводит к выраженному остеопорозу, замещению костного мозга фиброзной тканью. Этот процесс сопровождается появлением кист, размягчением костей, которые под влиянием нагрузки часто деформируются. У многих больных наблюдаются патологические переломы, в том числе плюсневых костей, которые наряду с другими костями (таза, бедренной костью, реже костями голени, плечевой костью и некоторыми другими) поражаются при этом заболевании. Болеют в основном женщины в возрасте 20—40 лет. При рентгенологическом исследовании выявляется типичная для заболевания картина: истончение коркового вещества, остеопороз, кистозное поражение кости в виде округлых просветлений, частью сливающихся друг с другом, частью разделенных перегородками на отдельные ячейки. При подозрении на болезнь Реклингхаузена необходимо проводить рентгенологическое исследование всего скелета. Диагноз подтверждается обнаружением аденомы паращитовидных желез.

Прогноз при болезни Реклингхаузена неблагоприятен ввиду постоянного прогрессирования изменений в костях. Оперативное удаление опухоли паращитовидных желез позволяет приостановить фиброзное перерождение костей и улучшить состояние больных.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев